3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / FKh_Abdominalnaya_khirurgia

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Правильное решение задач хирургического лечения заболеваний желчевыводящих путей возможно при условии знания анатомии гепатобилиарной зоны (рис. 117).

Рис. 117. Анатомия желчных протоков 1 – печень; 2 – желчный пузырь;

3 – двенадцатиперстная кишка;

4 – большой дуоденальный сосок;

5 – вирсунгов проток;

6– общий желчный проток (холедох);

7– общий печеночный проток (гепатикус);

8– левый печеночный проток;

9– правый печеночный проток

Желчные пути можно разделить на внутрипеченочные, внепеченочные протоки и желчный пузырь. Внутрипеченочные протоки соединяются в правый и левый печеночные протоки, которые отводят желчь от одноименных долей. Чаще всего печеночные протоки соединяются вне печени на 1-1,5 см ниже ее поверхности и образуют общий печеночный проток. Длина его около 3-7 см, диаметр 3-4 мм. После впадения протока желчного пузыря образуется общий желчный проток (холедох). Длина его

140

5-8 см, диаметр 5 мм. В патологических условиях холедох способен расширяться до 2-3 см и более. Холедох делится на 4 части (рис. 118):

1.Супрадуоденальная часть – от места впадения пузырного протока до верхнего края двенадцатиперстной кишки (длина от

0,3 до 3 см).

2.Ретродуоденальная часть – находится позади верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки до вступления протока в поджелудочную железу (длина около 2 см).

3.Панкреатическая часть – расположена между головкой поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки (длина около 3 см).

4.Интрамуральная часть – находится в стенке двенадцатиперстной кишки, прободает ее (длина 10-15 мм), образуя со стороны слизистой БДС (фатеров сосок, папилла).

Рис. 118. Анатомическое расположение холедоха

Желчный пузырь расположен в продольной борозде нижней поверхности правой доли печени и является резервуаром желчи. Желчный пузырь на 2/3 покрыт брюшиной. В нем различают 3

141

отдела: дно, тело и шейку. В месте перехода тела в шейку за счет перегиба образуется карман, в котором часто располагаются желчные камни. У 2-13% больных отмечается внутрипеченочное расположение желчного пузыря и у 0,02% его удвоение. Желчный пузырь переходит в пузырный проток длиной 3-10 мм, который впадает в общий желчный проток (рис. 119).

Рис. 119. Анатомия желчного пузыря 1 – дно; 2 – тело; 3 – шейка (карман Гартмана)

Кровоснабжение печени и желчных протоков осуществляет общая печеночная артерия, которая отходит от чревного ствола. Общая печеночная артерия на уровне верхней части пилорического отдела желудка делится на 3 ветви: собственную печеночную, правую желудочную и желудочнодвенадцатиперстную. Собственная печеночная артерия в воротах печени делится на правую и левую печеночные артерии. От правой печеночной артерии в 64-91% наблюдений отходит пузырная артерия, которая идет от шейки ко дну.

В остальных случаях пузырная артерия может отходить от верхней брыжеечной, собственной печеночной, левой и общей печеночной, желудочно-дуоденальной, желудочно-сальниковой.

142

В хирургии желчных путей важное значение имеет печеночно-двенадцатиперстная связка, которая слева продолжается в печеночно-желудочную (составную часть малого сальника). Кзади от нее располагается сальниковая сумка. В толще печеночно-двенадцатиперстной связки справа расположен холедох, слева от него находится печеночная артерия, между ними и кзади воротная вена (рис. 120). Связка отграничивает вход в сальниковую сумку (винслово отверстие), задней стенкой которого является нижняя полая вена.

Рис. 120. Анатомия печеночно-двенадцатиперстной связки 1 – желчный пузырь 2 – пузырный проток 3 – холедох

4 – общий печеночный проток

5 – пузырная артерия

6 – общая печеночная артерия

7 – воротная вена

8 – желудок

9 – двенадцатиперстная кишка

Заболевания желчных путей в последнее время имеют тенденцию к росту. Это обусловлено изменением образа жизни, характером питания подавляющего большинства жителей нашей

143

планеты. Пациенты с острым холециститом составляют 10-14% от всех больных хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и занимают по частоте второе место после аппендицита.

Основной причиной развития заболеваний желчных путей является образование камней в желчном пузыре и протоках. Если в начале нашего столетия на вскрытии желчные камни обнаруживали у 4-6% умерших, то сейчас эта цифра увеличилась до 14-16%.

Наиболее подвержены этому заболеванию жители Европы, Северной и Южной Америки, реже Азии и Центральной Африки.

Этиология и патогенез

До настоящего времени окончательно не выяснены причины образования камней. Составные части желчных камней – холестерин и билирубин в желчи находятся я в коллоидном состоянии. При нарушении химизма желчи происходит образование осадка, желчь становится более концентрированной.

В настоящее время общепризнанными являются факторы, способствующие камнеобразованию:

1)употребление жирной и мясной пищи;

2)ожирение;

3)малоподвижный образ жизни;

4)воспаление в желчных путях и пузыре;

5)пожилой возраст;

6)беременность;

7)заболевания ЖКТ (язвенная болезнь, дуоденит, гепатит, колит, панкреатит и др.).

Эти факторы ведут к нарушению моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря и протоков, застою желчи, снижению коллоидной устойчивости желчи, воспалению и в итоге к образованию камней.

Образование камней происходит в основном в желчном пузыре. Химический состав желчных камней – холестерин, желчные пигменты и известь. Чаще всего камни смешанные, но по преобладанию определенных ингредиентов их разделяют на холестериновые (отмечаются в 64 – 98% случаев) и пигментные

(10 – 15%).

144

Большое значение в образовании камней придается соотношению холатов и холестерина (холатохолестериновый), холатов и лецитина (холатолецитиновый коэффициент) в желчи. В норме он составляет 13:20. При нарушении этого соотношения происходит выпадение холестерина, что является начальным звеном в образовании камней.

Рис. 121. Камни желчного пузыря

Одним из важных моментов в развитии патологии желчных путей является присоединение инфекции, которая может проникать в желчный пузырь следующими путями:

1)гематогенным – чаще из кишечника по системе воротной вены;

2)лимфогенным – из окружающих органов;

3)восходящим – из ЖКТ через БДС.

При воспалении из желчи могут высеваться различные микробы: кишечная палочка – до 50%, стафилококк –15 – 30% и др.

Провоцировать развитие воспаления в желчных путях могут аллергические факторы, поражение сосудов (атеросклероз) и воздействие ферментов панкреатического сока.

При присоединении инфекции развивается воспаление желчного пузыря – холецистит. Подавляющее большинство холециститов развивается на фоне камней желчного пузыря (80 – 85%) и лишь 15 – 20% - бескаменные.

145

Классификация

I. Холелитиаз, не осложненный инфекцией:

1)печеночная колика;

2)вентильный камень холедоха;

3)вклиненный камень холедоха.

II. Холелитиаз, осложненный инфекцией (острый калькулезный холецистит);

1)катаральный;

2)флегмонозный;

3)гангренозный;

4)перфоративный.

III. Бескаменный острый холецистит;

1)катаральный;

2)флегмонозный;

3)гангренозный;

4)перфоративный;

5)ферментативный.

IV. Осложнения холецистита;

1)холангит;

2)сепсис;

3)перитонит;

4)панкреатит;

5)гепатит.

V.Дискинезия желчных путей.

Клиническая картина

Основными клиническими проявлениями заболеваний желчных путей являются болевой синдром и желтуха.

Желчно-каменная болезнь

Печеночная колика проявляется приступом сильных колющих болей в правом подреберье или эпигастрии, возникающих, как правило, после погрешности в диете (прием жирной, жареной пищи). Боли иррадиируют в лопатку и правую половину грудной клетки. Иногда на высоте болевого приступа

146

может возникать однократная рефлекторная рвота. Боли связаны с перемещением камней в желчном пузыре вследствие его сокращения после приема пищи. Болевой синдром купируется самостоятельно или после приема спазмолитиков и наложения теплой грелки на брюшную стенку. Больные самостоятельно проводят эти мероприятия.

Наличии камней в общем желчном протоке может приводить к временной или постоянной его закупорке, что приводит к развитию клинических проявлений вентильного или вклиненного камня протока. Камни в общий желчный проток проникают, как правило, из желчного пузыря, но могут и образоваться в протоке. При продвижении камня он обтурирует его в терминальном (суженом) отделе, чаще в области папиллы. Это приводит к развитию болевого синдрома и механической желтухи.

При вклиненном камне на фоне болевого синдрома появляется механическая желтуха, которая характеризуется желтушным окрашиванием склер и кожных покровов, обесцвечиванием кала. Вентильный камень проявляется интемитирующим характером болевого синдрома и желтухи. Для вклиненного камня характерно увеличение размеров желчного пузыря, за счет перерастяжения его желчью.

При дифдиагностике механической желтухи опухолевого генеза (обтурирующая опухоль головки поджелудочной железы или фатерова соска) необходимо помнить, что в этом случае отсутствует болевой синдром, т.к. опухоль обтурирует просвет протока медленно. Желтуха развивается на фоне полного здоровья и длительное время больные не отмечают других жалоб. У больных развивается синдром Курвуазье – механическая желтуха, увеличенный безболезненный желчный пузырь и обесцвеченный кал.

Острый холецистит

Заболевание развивается внезапно, как правило, после погрешности в диете. Появляются постоянные ноющие боли в правом подреберье, тошнота, многократная рвота, не приносящая облегчения. Больные отмечают повышение температуры до 39 – 40о, озноб, сухость во рту.

147

При осмотре возможно выявить желтушность кожи и склер. Определяется тахикардия.

Язык суховат, обложен желтым налетом. При пальпации живота, как правило, отмечается его напряжение и болезненность в правом подреберье, которые зависят от формы воспаления (катаральный, флегмонозный и гангренозный холецистит). Довольно часто определяется увеличенный, напряженный, болезненный желчный пузырь. Положительны симптомы ОртнераГрекова (болезненность при поколачивании по правой реберной дуге), Кера (резкая болезненность при введении руки в правое подреберье при вдохе), Мюсси (болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы).

При развитии перитонита начинают определятся симптомы раздражения брюшины.

На УЗИ определяются признаки воспаления: увеличение желчного пузыря, утолщение его стенки, снижение эхогенности и «двойной контур» стенки, наличие жидкости по периферии (рис.

122).

а б Рис. 122. УЗИ-картина острого холецистита

а – утолщение стенки, «двойной контур», б – утолщение стенки, скопление жидкости (указано стрелками)

При лабораторном исследовании крови определяется высокий лейкоцитоз до 15 – 30.109/л со сдвигом формулы влево, лимфоцитоз, ускорение СОЭ. Необходимо провести исследование биохимических показателей крови – билирубина, амилазы (сопутствующий панкреатит), азотистые шлаки.

148

Необходимо помнить, что при деструкции желчного пузыря у больных с гангренозным холециститом и пожилых, местные проявления воспаления могут быть сглаженными и на первый план выходят симптомы интоксикации и перитонита.

Методы диагностики заболеваний желчных путей

Исследование желчных путей возможно проводить до операции, во время ее проведения и в послеоперационном периоде.

Ультразвуковое исследование – является наиболее информативным неинвазивным методом исследования заболеваний печени и внепеченочных желчных протоков. Позволяет определить размеры, толщину стенки и характер содержимого желчного пузыря (рис. 123). При наличии камней его диагностическая ценность составляет 98-100%, для камней желчных протоков она несколько ниже.

УЗИ печени и внепеченочных желчных протоков возможно проводить и во время операции специальным датчиком. Это исследование позволяет определить мелкие камни в протоках и состояние терминального отдела холедоха (опухоль).

В послеоперационном периоде исследование незаменимо у больных с так называемым постхолецистоэктомическим синдромом, т.к. рентгеноконтрастные методы не всегда информативны.

а б Рис. 123. УЗИ-картина конкрементов желчного пузыря, дающих

характерную эхо-тень а – единичный камень ближе к шейке;

б – множественные мелкие камни

149