3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / FKh_Abdominalnaya_khirurgia

Ситуационная задача № 19

Больная 56 лет поступила в стационар с картиной обострения хронического холецистита на вторые сутки от начала приступа. Общее состояние больной было удовлетворительным. Температура 38,1°С. Пульс 92 в минуту. Живот болезнен только в правом подреберье, где определялось умеренно выраженное защитное мышечное напряжение и положительный симптом ЩеткинаБлюмберга. Остальные отделы живота оставались спокойными. Больная получала консервативное лечение.

Внезапно состояние больной резко ухудшилось, появились сильные боли в животе, чувство страха, больная побледнела, появились одышка и рвота, темпера тура повысилась до 40°С. Пульс стал 120 в минуту. Лейкоцитоз увеличился с 9,0-103 до 25,0-103 в 1 мкл. Живот вздут, определяется разлитая болезненность и положительный симптом Щеткина-Блюмберга во всей правой половине живота.

Что произошло с больной?

Какова должна быть тактика хирурга?

Ситуационная задача № 20

Вас вызвали в инфекционное отделение к больной брюшным тифом, у которой на 14 и день заболевания внезапно возникли боли

вживоте. Вы видите больную через 1,5 ч от момента возникновения болевого приступа. Больная в сознании, говорит, что боли были острые, но быстро стихли и живот болит не больше, чем обычно. При осмотре живот участвует в акте дыхания, не вздут, при пальпации умеренно болезненный, больше в правой подвздошной области, имеется слабо выраженная защита в нижней половине живота. Печеночная тупость сохранена, перистальтика слабо выслушивается. Симптом Щеткина-Блюмберга четко не выражен. В брюшной полости определяется свободная жидкость. Температура 38,9°С. Пульс 104 в минуту. Накануне пульс был 96

вминуту. Температура 39,2°С Лейкоцитов в крови 2,8-103 в 1 мкл; за 2 дня перед этим было 4, 2-103 в 1 мкл.

Перед вами задача - установить, произошло ли прободение брюшнотифозной язвы и следует ли больную оперировать?

200

Тест-задания

19.При гнойном перитоните расстройства гемодинамики обусловлены:

1.снижением объема циркулирующей крови;

2.снижением тонуса сосудистой стенки;

3.изменением реологических свойств крови;

4.нарушением сердечно-сосудистой деятельности;

5.нарушением органного кровотока а) 1,2,3 б) 1,3,4,5 в) 1,2,5 г) 2,3,4

д) 1,2,3,4,5

20.В классическом течении перитонита выделяют стадии:

1. раннюю;

2.позднюю;

3.реактивную;

4.токсическую;

5.терминальную а) 1,2,3,4,5 б) 1,3,4,5 в) 3,4,5 г) 2,3,4 д) 2,3,4,5

201

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Щитовидная железа (glandula thyreoidea) является одним из наиболее важнейших органов внутренней секреции. Она расположена на передней поверхности шеи ниже перстневидного хряща и является самым большим эндокринным органом взрослого человека.

Щитовидная железа состоит из 3 основных частей - двух боковых долей и соединяющего их перешейка (рис. 151). Эти части железы более постоянны, хотя изредка отсутствует перешеек или боковая доля. Менее постоянна четвертая часть железы - пирамидальная доля, представляющая остаток каудальной части щитоязычного тяжа и встречается у 41% больных. У здоровых людей и больных диффузным токсическим зобом в 80% правая доля больше левой.

Рис. 151. Анатомия щитовидной железы (вид спереди) 1 – правая доля; 2 – левая доля; 3 – перешеек;

4 – пирамидная доля;

5– верхние щитовидные артерии;

6– нижние щитовидные артерии

Обычно щитовидная железа эластичной консистенции, ее поверхность может быть гладкой или дольчатой, особенно по пе- редне-боковому и нижнему краю.

202

Ни один орган человека не получает такого количества крови как щитовидная железа. Подсчитано, что на 10 г ткани железы в 1 мин приходится 56 мл крови, а на такое же количество почечной ткани – 15 мл, мышцы в покое – 1,2 мл.

Щитовидную железу снабжают кровью 4 основные артерии: две верхние и две нижние щитовидные артерии. Иногда в кровоснабжении принимает участие непарная артерия (обнаруживается по нижнему краю перешейка). Верхние щитовидные артерии отходит обычно от наружной сонной артерии. Нижние - от щитошейного ствола.

Характерной особенностью кровоснабжения щитовидной железы является отсутствие единого магистрального сосудистого пучка. Питающие железу сосуды (4 - 5) образуют богатую сеть анастомозов между собой и сосудами окружающих органов и тканей, это делает невозможным обескровливание органа даже после перевязки основных магистралей.

Большое практическое значение в хирургии щитовидной железы имеет анатомия околощитовидных желез (glandula parathyreoideae), или эпителиальных телец. Околощитовидные железы (их обычно 4) являются эндокринным органом, регулирующим обмен фосфора и кальция. Различают верхние и нижние околощитовидные железы. Эти железы относится к самым маленьким эндокринным органам. Размеры железы варьируют в следующих пределах: длина - 3-7 мм, ширина - 1,5-2 мм и толщина 1-5 мм. Их общая масса составляет 130-250 мг.

Околощитовидные железы имеют обычно овальную, дисковидную или почкообразную форму. Поверхность гладкая, блестящая. Цвет колеблется от желтовато-розоватых до коричнева- то-сероватых тонов.

Важное значение для хирурга имеет топография возвратных гортанных нервов (nn. laryngei recurrentes), которые отходят от блуждающих нервов и, обогнув дугу аорты слева и подключичную артерию справа, идут вверх в бороздке между пищеводом и трахеей.

Правый нерв идет чаще более поверхностно. Оба нерва у нижних рогов щитовидного хряща входят в гортань, иннервируя голосовые связки (рис. 152).

203

Рис. 152. Анатомия щитовидной железы (вид с боку) 1 – щитовидная железа

2– верхняя щитовидная артерия;

3– нижняя щитовидная артерия;

4– общая сонная артерия;

5– трахея;

7– пищевод;

8– возвратный нерв;

9,10 – паращитовидные железы

Щитовидная железа является единственным органом, синтезирущим йодсодержащие гормоны - тироксин (тетрайодтиронинТ4) и трийодтиронин -Т3. Последний обладает большей активностью. Гормоны щитовидной железы усиливают все виды обмена и оказывают большое влияние на основной обмен. Регуляция функции щитовидной железы осуществляется в тесной связи с нервной системой, другими железами внутренней секреции и особенно гипофизом, с которым она взаимодействует по принципу "обратной связи".

204

Классификация заболеваний щитовидной железы

I. Врожденны аномалии развития:

1)аплазия и гипоплазия,

2)эктопия ткани железы.

II. Эндемический зоб - увеличение щитовидной железы, развивающееся в неблагоприятной по экологическим факторам местности. В развитии эндемии первоочередное значение имеет недостаток йода. Эндемичной считается местность, в которой распространенность увеличения щитовидной железы даже 1 степени достигает у детей и подростков 5 % и более, или у взрослого населения ≥30%. Суточная потребность в йоде составляет 180280 мкг и при поступлении его менее 100 мкг развивается компенсаторное увеличение щитовидной железы.

Его различают по:

1)степени увеличения,

2)форме (диффузный, узловой, смешанный),

3)функции (эутиреоидный, гипер- и гипотиреоидный).

4)токсическая аденома.

III. Спорадический зоб – увеличение щитовидной железы в неэндемичных районах. Этиопатогенез окончательно не выяснен. Имеет аналогичное деление.

IV. Диффузный токсический зоб:

1)по степени увеличения железы,

2)по степени тяжести тиреотоксикоза: а) легкой, б) средней, в) тяжелой.

V.Воспалительные заболевания:

1)острый тиреоидит,

2)подострый (де Кервена),

3)хронический: аутоиммунный (Хашимото), фиброзный

(Риделя).

VI. Опухоли щитовидной железы:

1)злокачественные,

2)доброкачественные.

VII. Повреждения щитовидной железы.

По степени увеличения щитовидной железы у нас в стране

205

принята классификация О.В.Николаева (1966):

I - щитовидная железа визуально не видна, но при пальпации определяется перешеек или одна из долей;

II - железа не видна, пальпаторно определяются обе доли; III - деформация шеи (толстая шея), увеличение щитовидной

железы подтверждается пальпаторно;

IVдеформация шеи за счет увеличенной щитовидной желез (возможно сдавление трахеи и пищевода);

V - зоб огромных размеров (гигантский), сдавливающий трахею и пищевод (рис. 153).

Рис. 153. V степень увеличения щитовидной железы

Методы обследования больных с заболеваниями щитовидной железы

При обследовании больных с заболеваниями щитовидной железы особенно тщательно собрать анамнез заболевания и жизни, обращая внимание на место жительства больного и наличие зоба у ближайших родственников.

Внешний вид больного, выражение лица и особенно глаз, тремор пальцев рук позволяет иногда диагностировать заболевание щитовидной железы без видимых глазом изменений конфи-

206

гурации передней поверхности шеи. Вместе с этим определяется состояние кожи (ее окраска, влажность), отечность подкожной клетчатки, упитанность или заметное истощение больного.

Особое значение имеет осмотр шеи, при котором можно обнаружить ее деформацию за счет зоба. Следует обратить внимание на усиление рисунка вен на шее и верхней части груди, видимую пульсацию и другие признаки.

Ведущее место в обследовании занимает пальпация щитовидной железы, которая дает представление о ее величине, консистенции, форме увлечения (диффузная, узловая или смешанная), болезненности, подвижности и спаянности с окружающими тканями.

При аускультации могут определятся сосудистые шумы над железой. Они особенно характерны при диффузном токсическом зобе.

Ультразвуковое сканирование (УЗИ) щитовидной железы является одним из основных и обязательных неинвазивных методов исследования. Оно позволяет определить размеры, характер увеличения и структуру ткани.

Рентгенологическое исследование является незаменимым диагностическим методом при частично загрудинном и внутригрудном зобе. Рентгенография, а когда это необходимо и томография, позволяют определить размер и местоположение загрудинного зоба, что имеет существенное значение для диагностики и выбора операционного доступа. При шейном расположении зоба рентгеновское исследование применяется для определения смещения и сужения трахеи и пищевода.

Для уточнения морфологических изменений в щитовидной железе применяется пункционная биопсия. Этот метод позволяет выбрать правильную тактику у больных с диффузным поражением железы. У больных с узловыми формами увеличения применение пункционной биопсии менее оправдан.

Особое место в диагностике патологии щитовидной железы принадлежит исследованию ее функции с помощью радиоактивного йода (J-131). При этом исследуется кривая поглощения J- 131. Радиоактивный йод и технеций (Тс) применяются также для проведения сканирования щитовидной железы (сцинтиграфия). Этот метод позволяет определить размеры, форму железы и оча-

207

ги неравномерного распределения изотопа в ткани («холодные» и «горячие» узлы), наличие эктопированных участков, а также метастазов рака.

Показания к оперативному лечению заболеваний щитовидной железы

Показания к оперативному лечению могут быть общими и специфическими для различных нозологических форм.

К общим относятся следующие:

1). Узловые и многоузловые формы зоба; 2). Подозрение на малигнизацию (появление узлов, из-

менение консистенции, ограничение подвижности, появление региональных лимфоузлов).

3). Увеличение железы III и более степени; Предоперационная подготовка состоит из коррекции нару-

шений функции щитовидной железы и сопутствующих заболеваний.

Объем оперативного вмешательства зависит от формы увеличения и функции щитовидной железы. При диффузном ее увеличении проводят субтотальную резекцию железы. У больных с узловыми формами выполняют гемиструмэктомию (лобэктомию) либо экономную резекцию доли с узлом (при абсолютной уверенности в доброкачественности процесса). Всем больным независимо от формы увеличения во время операции проводится гистологического исследование удаленного препарата щитовидной железы.

Диффузный токсический зоб (Базедова болезнь)

В настоящее время установлена аутоиммунная этиология ДТЗ. Изучение антигенов гистосовместимости (HLA - антигенов) показало, что ДТЗ сочетается с носительством HLA-B8, и встречается в 2,5 раза чаще чем у здоровых лиц. Изменения в иммунной системе приводит к образованию тиреоидстимулирующих антител, которые вызывают гиперплазию щитовидной железы и гиперпродукцию тиреоидных гормонов.

208

Клиника

Клинические проявления ДТЗ связаны с выраженностью увеличения щитовидной железы и степенью тяжести тиреотоксикоза.

Развитие клинических признаков ДТЗ связано с избыточной секрецией тиреоидных гормонов и их влиянием на различные органы и ткани. Большинство эффектов избытка тиреоидных гормонов опосредуется через симпатическую систему: тахикардия, тремор пальцев рук, раздражительность, чувство беспокойства, страха.

Нарушение со стороны сердечно-сосудистой системы проявляются в виде тахикардии, приступов аритмии, повышения систолического и снижение диастолического артериального давления.

Больные отмечают повышение температуры тела, потливость, чувство жара, похудание. Эти проявления вызваны повышением основного обмена. Характерно развитие глазных симптомов (рис. 154).

Рис. 154. Лицо больного диффузным токсическим зобом

209