3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / FKh_Abdominalnaya_khirurgia

ОТВЕТЫ И КОММЕНТАРИИ К СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ

1

У больной острый аппендицит Показана срочная аппендэктомия в любые сроки беременности. Причем в первой половине беременности можно оперировать из обычного разреза по Волковича Дьяконову (Мак Бурнея). Если же у больной вторая половина беременности, лучше использовать полупоперечный разрез, производимый по кожной складке выше передне-верхней подвздошной ости на 3-4 см. На 38 – 40 и неделе делают поперечный разрез на 4-5 см ниже правого подреберья, идущий медиально несколько вверх. Положение больной на операционном столе предпочтительно с небольшим поворотом на левый бок. В послеоперационном периоде лечение проводится совместно с акушеромгинекологом.

2.

У больного можно заподозрить острый аппендицит при ретроцекальном положении отростка. Для дифференциальной диагностики с почечной коликой необходимо прибегнуть к УЗИ. Отсутствие патологии в лоханочно-мочеточниковом отделе и в анализе мочи позволят исключить почечную колику и решить вопрос в пользу острого аппендицита. Дизурические расстройства при ретроцекальном положении отростка не являются редкостью.

3.

У больного имеется аппендикулярный инфильтрат. При этой форме острого аппендицита, если она протекает без осложнений, больного следует лечить консервативно. Назначается строгий постельный режим, антибиотики, холод на живот, димедрол, питание полужидкой, легко усвояемой пищей. После того как под влиянием указанных мероприятий воспалительные явления стихнут (нормализуется температура, исчезает лейкоцитоз), можно применять рассасывающую терапию: местно тепло и физиотерапевтические процедуры. После рассасывания инфильтрата больному рекомендуют в обязательном порядке через 2-3 мес явиться в больницу для плановой операции аппендэктомии.

220

4.

Только в том случае, когда инфильтрат еще рыхлый, а червеобразный отросток виден в ране и легко может быть удален, можно произвести аппендэктомию. В большинстве же случаев инфильтрат трогать не следует; к инфильтрату необходимо подвести тампон и рану брюшной стенки вокруг него ушить. Тампон уда лить через неделю. После рассасывания инфильтрата рекомендовать больному явиться через 2 мес для операции (плановой аппендэктомии).

5.

У больного имеются двусторонние прямые паховые грыжи. Указанные нарушения мочеиспускания возможны и при наличии грыжи (например, скользящая грыжа, содержимым которой является часть стенки мочевого пузыря) Вместе с тем, учитывая возраст больного и то, что жалобы па расстройства мочеиспускания появились у него намного раньше, чем образовались грыжи, можно предположить, что здесь имеет место аденома предстательной железы. С этой целью производят пальцевое ректальное исследование предстательной железы.

Если диагноз подтвердится, а состояние больного позволяет надеяться на благополучный исход, делают операцию аденомэктомии, а позже – грыжесечение. При невозможности хирургического лечения можно рекомендовать консервативное лечение аденомы. Оперировать больного по поводу грыж раньше, чем исчезнут явления нарушения мочеиспускания, не следует.

6.

У больного была врожденная паховая грыжа. В этом случае часть грыжевого мешка, покрывающую яичко и прилежащий к нему участок семенного канатика, не выделяют, а отсекают от остального грыжевого мешка. Этот участок остается на месте и выворачивается, как при операции Винкельмана по поводу водянки яичка. В остальном обработка грыжевого мешка и пластика пахового канала производится по обычным правилам.

7.

Следует произвести обычное грыжесечение с пластикой пахового канала. Вопрос о немедленной лапаротомии для ревизии ускольз-

221

нувшей кишки решается индивидуально, в зависимости от срока ущемления, величины ущемляющего кольца, возраста больного, наличия грыжевых вод и прочих факторов. В случае малейшего сомнения в жизнеспособности ускользнувшей петли кишки следует произвести срединную лапаротомию. Если лапаротомию решили не производить, то за больным надо установить тщательное наблюдение, а при малейшем подозрении на перитонеальные явления – произвести ревизию органов брюшной полости из срединного разреза.

8.

О нежизнеспособности кишки говорит темный синюшнобагровый цвет кишки, не меняющийся и после 20-30-минутного согревания салфетками с теплым физиологическим раствором, отсутствие перистальтики и пульсации соответствующей артерии брыжейки. Границы резекции должны быть в проксимальном направлении отступя 40 см от участка некроза, в дистальном - на

15 – 20 см.

9.

В связи с неэффективностью консервативной терапии больному показано оперативное лечение. Необходимо провести резекцию 2/3 желудка.

10.

В связи с неэффективностью консервативной терапии больному показано оперативное лечение. Стандартом является резекция 2/3 желудка. В данном случае возможно выполнить иссечение язвы с селективной проксимальной ваготомией.

11.

В данной ситуации оптимальной операцией будет ушивание язвы. После выписки из стационара рекомендуется амбулаторное лечение у терапевта.

12.

Учитывая рецидив кровотечения, вопрос должен быть решен в пользу операции – резекции 2/3 желудка.

222

13.

У больной водянка желчного пузыря. При отсутствии противопоказаний, она подлежит операции холецистэктомии в плановом порядке.

14.

У больной – острый холецистит. Поскольку подобный приступ у больной первый и под действием консервативного лечения быстро купировался, ставить вопрос о хирургическом вмешательстве не следует. Больную через 10 – 12 дней нужно передать для лечения гастроэнтерологу.

15.

У больной – острый панкреатит. Тяжелая ферментативная интоксикация. Необходима экстренная госпитализация. Рекомендуется начать срочно комплексную дезинтоксикационную терапию. Строгий постельный режим. Голод. Спазмолитики (платифиллин, папаверин, но-шпа). Обезболивание (морфий не вводить!). Наладить систему для капельного введения жидкостей. Вводить растворы электролитов, коллоиды, белковые заменители (плазма, альбумин, аминопептиды). Одновременно срочно начать введение антиферментов: контрикал, гордокс. Препаратов, снижающих секрецию ферментов поджелудочной железы – сандостатина и его аналогов. После введения жидкостей начать форсированный диурез. Проводить борьбу с парезом кишечника (промывание желудка содовым раствором, сифонные клизмы). Назначить антибиотики широкого спектра действия. Целесообразно применение гипербарической оксигенации.

Если состояние больной будет улучшаться под действием консервативной терапии, лечение продолжить до исчезновения всех клинических проявлении (больной в последующем следует провести исследование желчных путей и желудочно-кишечного тракта). Если терапевтический эффект достигнут не будет, появятся признаки некроза поджелудочной железы, нагноения или перитонита, больную следует подвергнуть операции.

223

16.

У больной – острый панкреатит. Быстрое улучшение ее состояния после лечения говорит об отечной форме панкреатита. Консервативное лечение следует продолжать (голод 2 – 3 дня, обезболивание, парентеральное введение больших количеств физиологического раствора и глюкозы, спазмолитики, антибиотики, ингибиторы секреции поджелудочной железы).

После ликвидации острых явлений больная через 3 – 4 недели должна быть подвергнута тщательному клиническому обследованию. Необходимо исключить заболевания желудочнокишечного тракта и желчных путей, которые могут быть причиной развития острого панкреатита.

17.

У больного острое расширение желудка и двенадцатиперстной кишки, возможно связанное с артериомезентериальной непроходимостью или какой-либо аномалией развития. Лечение должно быть консервативным. Больному следует ввести постоянный зонд в желудок, уложить больного на живот и активно аспирировать содержимое желудка. Если после опорожнения желудка и двенадцатиперстной кишки их моторная функция не восстановится, то следует ввести средства, тонизирующие мускулатуру желудка, промыть желудок.

В дальнейшем больному надлежит произвести рентгеновское исследование желудка и тонкого кишечника для установления причины непроходимости.

18.

По-видимому, у больного обтурационная непроходимость кишечника на почве закупорки его просвета клубком аскарид. В пользу этой причины указывает резкий сопутствующий спазм кишечника.

В брыжейку такого кишечника нужно ввести 80-100 мл 0,25% раствора новокаина, положить на подвздошную кишку салфетку, смоченную теплым раствором папаверина, внутривенно ввести ганглиоблокирующие средства. Если под влиянием этих мероприятий спазм кишки уменьшится, то учитывая, что клубок аскарид находится в терминальном отделе тонкого кишечника,

224

следует попытаться осторожно размять клубок и перевести его в толстую кишку. При неудаче, а также в случае более высокого расположения клубка глистов, его следует удалить путем энтеротомии.

19.

Несомненно, что у больной произошла перфорация желчного пузыря с развитием желчного перитонита.

Больная нуждается в срочной операции. Во время операции необходимо удалить желчный пузырь, провести ревизию желчных протоков и в случае необходимости (наличие камней, инфицированной желчи, затруднения оттока, перфорации протока) дренировать их и тщательно осушить брюшную полость. Брюшную полость необходимо дренировать (один из дренажей следует установить к ложу пузыря).

20.

У брюшнотифозного больного почти всегда ответить на такой вопрос затруднительно. Однако такие признаки, как наличие хотя и слабовыраженной мышечной защиты, определяемая в свободной брюшной полости жидкость, прогрессирование лейкопении, заставляют думать о прободении.

Больную следует оперировать. При этом, найдя одну перфорировавшую язву, не следует успокаиваться, а следует тщательно осмотреть подвздошную кишку, так как одновременно может быть перфорация нескольких язв или другие язвы находятся в предперфоративном состоянии.

21.

У больной имеется кровотечение с образованием гематомы. Осложнение чрезвычайно опасное. При пропитывании кровью в средостении блуждающего нерва может наступить рефлекторная остановка сердца или тяжелый ларингоспазм, ведущий к асфиксии. Больную необходимо немедленно транспортировать в операционную. Полностью снять швы с раны. Широко раскрыть рану. Удалить все сгустки и остановить кровотечение.

225

22.

У больной появились симптомы паратиреоидной недостаточности. Возможно, произошла травма паратиреоидных желез, а возможно, они были удалены во время операции. Больной следует ввести внутривенно 10 мл 10% раствора хлорида кальция. Исчезновение после вливания имеющихся симптомов подтвердит диагноз. Необходимо исследовать кровь на кальций. Снижение уровня кальция характерно для тетании. Если была только травма желез, то под действием вливаний хлорида кальция, глюконата кальция, ионофореза хлоридом кальция, назначения паратиреоидного гормона явления могут через 2 – 3 недели бесследно исчезнуть.

После удаления паратиреоидных желез больной придется систематически принимать препарат этих желез (паратиреоидин, паратиреокрин). Можно попытаться пересадить паратиреоидные железы.

ОТВЕТЫ НА ТЕСТ-ЗАДАНИЯ

226

ЛИТЕРАТУРА

1.Абдоминальная хирургия: метод. указания для студентов и интернов / сост.: Б.Я. Гаусман, А.А. Петрунин; под общ. ред. Б.Я. Гаусмана; Ряз. гос. мед. ун-т. - Рязань: Б.и., 1998. –

92 с.

2.Войленко В.Н. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости / В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко. – М.: Медицина, 1965. – 606 с.

3.Мацуев И.Е. Курс факультетской хирургии : учеб. пособие / И.Е. Мацуев; - Рязан. мед. ин-т им. акад. И.П. Павлова. - Ря-

зань: [б. и.], 1963. - 307 с.

4.Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека: в 4 т. / Р.Д. Синельников, Я.Р. Синельников. – М.: Медицина, 1990.

5.Ситуационные задачи по факультетской хирургии: учебное пособие / С.Н. Трушин [и др.]. – Рязань: РИО РязГМУ, 2006. -

118 с.

6.Трушин С.Н. Заболевания паренхиматозных органов брюшной полости: учеб. пособие / С.Н. Трушин, Е.Е. Коробков; Ряз. гос. мед. ун-т. - Рязань: РИО РязГМУ, 2003. - 67 с.

7.Хирургические болезни: учебник в 2-х т. / Н.В. Мерзликин

[и др.]. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. - Т. 1. - 400 с.

8.Хирургические болезни: учебник: в 2-х т. / под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.

9.Хирургические болезни: учебник / под ред. М. И. Кузина. - 4-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 992 с.

10.Хирургические болезни: учебник / под ред. А.Ф. Черноусова. - М.: Практическая медицина, 2017. - 504 с.

11.Частная хирургия: учебник для медицинских вузов / под ред. академика РАН, проф. Ю.Л. Шевченко. - 3-е изд., испр. и доп. – М.: РАЕН, 2017.

227

Учебное издание

Абдоминальная хирургия

Учебное пособие для студентов 4 курса лечебного факультета

по дисциплине «Факультетская хирургия»

Подписано в печать 25.09.2018. Формат 60х84/16. Бумага офсетная. Гарнитура Times. Усл. печ. л. 14,25. Тираж 55 экз. Заказ № 91.

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9.

Отпечатано в типографии Book Jet 390005, г. Рязань, ул. Пушкина, д.18

Сайт: http://bookjet.ru Почта: info@bookjet.ru

228