Пиометра

Этиология и патофизиология кистозной гиперплазии эндометрия и пиометры, а также лечение и возможные осложнения данного заболевания подробно освещены в гл. 4.

Диагностика пиометры у сук и кошек обычно не вызывает затруднений. Основанием для диагноза служат данные истории болезни, результаты обследования, рентгенографии и лабораторных анализов. В сомнительных случаях для подтверждения диагноза проводят вагинальную цитологию и УЗИ. Использовать в этих целях диагностическую лапаротомию не рекомендуется.

Пиометра создает целый ряд требующих вмешательства проблем — как у кошек, так и собак. После адекватной оценки состояния пациента незамедлительно назначают соответствующие препараты и плазмозамещающую терапию. При стабилизации состояния рекомендуется овариогистерэктомия в качестве наиболее подходящего способа лечения. Медикаментозная терапия пиометры описана в гл. 4. К наиболее частым предоперационным проблемам относятся:

• дисбаланс жидкости, электролитов и нарушение кислотно-щелочного равновесия;

• дисфункция почек;

• сепсис;

• гипо- или гипергликемия;

• дисфункция печени;

• нарушения сердечного ритма;

• нарушения свертываемости крови.

При подозрении на пиометру для поддержания сердечно-сосудистой системы и снятия нарушений кислотно-щелочного равновесия и баланса электролитов внутривенно вводят плазмозамещающие растворы, как правило, сбалансированный раствор электролитов (раствор Хартмана). Скорость введения плазмозаменителей определяется индивидуально, однако для животных с признаками кардиоваскулярного коллапса и гиповолемического шока начальная скорость введения для восполнения объема циркулирующей крови обычно не превышает 90 мл/кг/час.

Одним из наиболее типичных нарушений кислотно-щелочного равновесия является метаболический ацидоз, в некоторых случаях приводящий к развитию компенсаторного респираторного алкалоза. Лактат-бикарбонатный буфер, содержащийся в растворе Хартмана, обычно позволяет поддерживать рН крови в допустимых границах. При снижении рН < 7,2 бикарбонаты назначают дополнительно.

В идеале определяют электролитный состав крови и в случае гипокалиемии в капельницу добавляют соли калия. Объем и скорость введения после первого часа устанавливают на основе концентрации ионов калия в сыворотке крови. Соответствующие данные приведены в табл. 15.1.

Назначение кортикостероидов при гиповолемическом и септическом шоке представляется спорным. По-видимому, оптимальным выбором являются препараты короткого действия для внутривенного введения (метилпреднизолон, 30 мг/кг).

Функцию почек оценивают перед операцией и поддерживают внутривенным введением соответствующих препаратов. Определяют концентрацию креатинина и мочевины в плазме крови наряду с проведением полного анализа мочи (при заборе мочи через катетер необходимо исключить риск перфорации матки). В идеале объем отделяющейся мочи должен составлять 1–2 мл/кг/час. Восстановление объема жидкости и поддержание функции почек способствует коррекции кислотно-щелочного равновесия и баланса электролитов in vivo. Контроль функции почек продолжают в течение всего периода выздоровления до тех пор, пока параметры организма не будут соответствовать норме.

Табл. 15.1. Состав растворов для инфузионной терапии

Сепсис и септический шок являются типичным осложнением при пиометре и могут приводить к гипогликемии, обусловленной истощением запасов гликогена, повышением периферического потребления глюкозы и угнетением ее синтеза. Если при этом наблюдается ацидоз, то он усугубит нарушение синтеза глюкозы, а тем самым, видимо, и гипогликемию. Поэтому очень важно следить за уровнем глюкозы в крови и принимать меры по устранению гипогликемии. Эти меры включают не только восстановление объема жидкости, кислотно-щелочного равновесия и баланса электролитов с помощью инфузионной терапии, но и внутривенное введение глюкозы. Обычно для этого используют инфузионный солевой раствор с добавкой d-глюкозы (конечная концентрация 2,5–5,0 %), но в тяжелых случаях иногда прибегают к прямому введению d-глюкозы в виде 50 % раствора (доза 1–2 мл/кг, медленно). Определение уровня глюкозы периодически повторяют и продолжают мониторинг в течение всего постоперационного периода.

По данным бактериологических исследований, в матке собак при пиометре чаще всего выявляется Escherichia coli, но могут высеваться также Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Pseudomonas spp., Proteus spp. и Klebsiella spp. Поэтому внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия, активных в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, является обязательным. Сочетание цефуроксима (цефалоспорина второго поколения) в количестве 20 мг/кг и энрофлоксацина (одного из фторхинолонов 4-го поколения) в количестве 20 мг/кг обычно обеспечивает хороший результат.

Бактериологический сепсис может привести к развитию гипергликемии, но обычно это транзиторное осложнение, не требующее лечения. Если же гипергликемия не проходит, животное нужно обследовать на наличие у него других признаков сахарного диабета.

В некоторых случаях пиометра приводит к дисфункции печени, что связано либо с интоксикацией — следствием сепсиса или эндотоксемии, либо со снижением перфузии печени, обусловленным обезвоживанием и циркуляторным коллапсом. Биохимическое исследование выявляет повышение активности печеночных ферментов, однако во многих случаях проблема не требует лечения и разрешается спонтанно при условии адекватного лечения животного в течение постоперационного периода.

Распространенным осложнением пиометры является нерегенеративная, нормоцитная, нормохромная анемия, к развитию которой приводят как угнетение эритропоэза в условиях хронического воспалительного процесса, так и диапедез в полость матки, потеря крови в ходе операции и гемодилюция, возникающая в результате интенсивной плазмозамещающей терапии. Прежде чем назначить лечение, оценивают уровень гидратации, для чего определяют гематокрит и общую концентрацию белков в сыворотке крови. Однако после агрессивной плазмозамещающей терапии определение гематокрита может давать ошибочную картину анемии. Переливание крови проводят при гематокрите ниже 20 %.

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) при пиометре наблюдается редко, но при возникновении неожиданного кровотечения, развития гемолиза, гемоглобинурии, пониженной свертываемости крови и шока следует иметь в виду вероятность данного осложнения. Способы диагностики и лечения ДВС не вошли в данную главу, и для подробного ознакомления с указанной проблемой читателю следует обратиться к специальным медицинским учебникам. Прогноз неблагоприятный.

Нарушения сердечного ритма типичны для пиометры и развиваются в результате токсемии, шока, нарушения кислотно-щелочного равновесия, респираторной дисфункции и дисбаланса электролитов. Чаще всего отмечается вентрикулярная экстрасистолия. Характер нарушений ритма оценивают по данным ЭКГ; лечение направлено на восстановление соответствующих физиологических параметров.

Целью хирургического вмешательства является удаление инфицированной матки. В ходе операции необходимо исключить разрыв матки и развитие интра- и постоперативной геморрагии. Особое внимание уделяют анестезии; применение препаратов, вызывающих кардиореспираторное угнетение, не рекомендуется. Залогом предотвращения кровотечения во время оперативного вмешательства являются тщательная каутеризация и соблюдение хирургической техники. Данная операция не является рутинной, и к ней нельзя подходить так, как если бы это была плановая овариогистерэктомия, проводимая с целью кастрации.

Матку осторожно извлекают, не допуская повреждения соответствующих артерий и разрыва органа, после чего изолируют салфетками, пропитанными стерильным физиологическим раствором. Артерии широкой связки обычно лигируют. Матку удаляют на уровне шейки или краниального отдела влагалища (при пиометре закрытого типа), избегая попадания содержимого в брюшную полость. Наложение швов на культю необязательно независимо от типа пиометры. Если существует вероятность, что культя будет источником контаминации, то перед закрытием брюшной полости сальник подшивают поверх культи. Для наложения швов, затрагивающих инфицированные ткани, рекомендуется применять рассасывающийся шовный материал, в противном случае не исключена вероятность образования абсцессов и свищей.

В некоторых случаях хирург сталкивается с разрывом матки, произошедшим до или во время операции. Гнойное содержимое удаляют отсосом, после чего завершают овариогистерэктомию. Брюшную полость обильно промывают стерильным физиологическим раствором, подогретым до температуры тела, удаляя его с помощью отсоса. Промывание продолжают до тех пор, пока аспирируемая жидкость не очистится от гнойного содержимого. При отсутствии отсоса данная процедура может вызывать серьезные затруднения. Интра-абдоминальное введение антибиотиков нецелесообразно, однако животному немедленно назначают внутривенные инфузии антибиотиков широкого спектра действия. В тяжелых ситуациях проводят открытый дренаж брюшной полости, однако в большинстве случаев лаваж и продолжительная терапия с назначением антибиотиков обеспечивают хороший эффект.

Послеоперационные осложнения аналогичны наблюдаемым после плановой овариогистероэктомии. Что касается осложнений пиометры, возникших до операции, то их лечение (описанное выше) нужно продолжать и в послеоперационном периоде до тех пор, пока они не будут устранены.

Метрит

Острое воспаление матки чаще всего возникает в начале послеродового периода и обычно связано с дистоцией, манипуляциями при родовспоможении или с задержкой плодов или плаценты.

Для лечения применяют терапевтические и хирургические методы, после стабилизации состояния пациентки рекомендуется овариогистерэктомия, однако племенным самкам назначают антибиотики и простагландины (см. гл. 12), а также хирургический дренаж матки.