6 курс / Неонатология / Antibakterialnaya_terapia_v_neonatologii
.pdfЗУЙКОВ ОЛЕГ АЛЕКСАНДРОВИЧ
• ЗАВЕДУЮЩИЙ ОРИИТ КГБУЗ «ДГКБ № 7, Г. БАРНАУЛ»
•ГЛАВНЫЙ ВНЕШТАТНЫЙ НЕОНАТОЛОГ АЛТАЙСКОГО КРАЯ
•ПРЕДСЕДАТЕЛЬ РЕГИОНАЛЬНОГО ОТДЕЛЕНИЯ «АССОЦИАЦИИ НЕОНАТОЛОГОВ»
Микробном плода — смена парадигмы: нестерильность как норма
Авторы: Александр Николаевич Рымашевский, докт. мед. наук, проф., зав. кафедрой акушерства и гинекологии №1 РостовскогоГМУг Юлия Лазаревна Набока, докт. мед. наук, дои, проф кафедры микробиологии и вирусологии №1 Ростовского ГМУ; ЭтериГонериевна Свирава, канд. мед. наук, врач акушер-гинеолог гинекологического отделения клиники Ростовского ГМУ [Ростов-на-Дону]
Наука, как музыка, имеет классическое и современное направления. В начале XX века французский педиатр Генри Тиссье утверждал, что плод стерилен, а его микробная колонизация происходит только при прохождении через родовые пути. Это представление более века носило почётное звание догмы, поскольку до недавних пор не было технической возможности его оспорить — многие микробы весьма избирательны к питательным средам.
Таким образом, согласно классической концепции, при естественном родоразрешении сначала ротовую полость, а потом и кишечник новорождённого колонизируют характерные для влагалища микроорганизмы (виды Lactobacillus и Prevotella], в случае кесарева сечения — микроорганизмы поверхности кожи матери [Streptococcus, Corynebacterium, Propionibacterium]. При этом в формирование микробиома ребёнка свою лепту могут вносить и «бактериальные аборигены» лечебного учреждения, микрофлора рук медицинского персонала, а также возбудители, выделяемые другими новорождёнными. Однако незыблемость этой «классики” в начале XXI века была поставлена под сомнение, а с начала 2010-х — фактически опровергнута. Плод нестерилен уже внутриутробно?
[ Принято считать, что плод здоровой беременной стерилен, однако авторы исследования убедительно доказали рост микроорганизмов при бактериологическом посеве мекония. Бактериальное приданое найдено у 82,3% условно здоровых новорождённых независимо от способа родоразрешения. ]
Неонатальные инфекции уверенно продолжают занимать одно из лидирующих мест в структуре смертности в отделениях интенсивной терапии новорожденных наряду тяжелой асфиксией и респираторным дистресс-синдромом (РДС).
Проявления инфекционных состояний у новорожденных, особенно у глубоко недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой
массой тела при рождении (ОНМТ и ЭНМТ) зачастую неспецифичны,
манифестируют при рождении и имеют склонность к быстрой генерализации.
Антибиотики являются наиболее часто используемыми медикаментами в отделениях реанимации и ИТ новорожденных, однако только некоторые дети, которые получают антибактериальную терапию, болеют сепсисом или имеют очевидную инфекцию;
Указывается, что у 98% недоношенных детей, которым эмпирически назначаются антибактериальные препараты, посев крови бывает стерильным;
Профилактическоеназначение антибиотиковноворожденномуребенку
Множествоклинических исследований не показало никакой пользы от профилактического назначения антибиотиков новорожденному ребенку, поэтому для этой цели их применение не рекомендуется:
–При катетеризации пупочных или других центральных сосудов;
–Дренировании плевральной полости при пневмотораксе;
–Во время проведения ИВЛ;
–Даже при наличии роста бактерий из интубационной трубки (контаминация!);
–Мекониальной аспирации;
–И др.
Gibbs K еt al Semin Perinatol 2012; 36
Эмпирическоеназначениеантибиотиков
Общий принцип: назначать как можно более короткое время, избегая антибиотиков широкого спектра действия
Самое важное решение– определиться в необходимости антибактериальной терапии вообще;
•Оно обычно основывается на:
–анамнезе матери,
–гестационном возрасте новорожденного и
–наличии клинических признаков;
•Не существует доказательного подхода для эмпирического назначенияантибиотиков;
•Учитывается наиболее часто встречающиеся возбудители в стране, в клинике или даже в конкретном отделении;
Самое частое сочетание АБ для лечения РНС:
– ампициллин+ гентамицин (амикацин) или пенициллин + гентамицин(амикацин);
• Не рекомендуется начинать эмпирическое лечение с цефалоспоринов третьего поколения или др. АБ широкого спектра действия:
–Больше побочного действия;
–Быстрее появляются антибиотико-устойчивыештаммы бактерий;
–Увеличивает риск фунгемии;
–Увеличивается смертность недоношенных новорожденныхдетей;
- Увеличивает более,чем в 3 раза риск развития НЭК
Европейский консенсус РДС 2016 г.:
•Скрининг на инфекцию (посев крови, ОАК, С – реактивный белок)
•Рутинная, пролонгированная антибактериальная терапия – вопрос дискутабельный.
•Колонизация женщины – лечить женщину
•Не целесообразно назначать антибиотики при отсутствии факторов риска
•Минимизация антибактериальной терапии
•Отмена как только диагноз сепсис исключен
Правилаобследованияиназначенияантибактериальной терапииноворожденнымвпервые72чжизни:
Всех детей, госпитализируемых в ОРИТН, необходимо подразделять на 2 группы:
1-ая группа. Новорожденные дети получающие с рождения а/бактериальную терапию в связи с высоким риском реализации врожденной инфекции:
дети с оченьнизкой и экстремально низкой массой тела при рождении (ОНМТ и ЭНМТ)
дети, потребовавшие по тяжести своего состояния с рождения проведения инвазивной искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
2-ая группа. Новорожденные дети получающие а/бактериальную терапию в связи наличием показаний по результатам первичного клинико-лабораторного обследования:
Дети с массой тела при рождении свыше 1500 г, имевшие дыхательные нарушения, но не потребовавшие проведения инвазивной ИВЛ, а также находящиеся на респираторной поддержке методами СРАР либо без респираторной терапии.
NB ! Все новорожденные, поступающие в ОРИТН, в обязательном порядке должны пройти первичное клинико лабораторное обследование. Результаты первичного обследования должны быть получены и оценены в первые 2 ч жизни ребенка.
Объемпервичногоклинико-лабораторногообследования:
1.Клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой: подсчет абсолютного числа нейтрофилов и нейтрофильного индекса (НИ).
2.Исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови.
3.Кровь на стерильность.Всем новорожденным имеющим риск или подозрение на врожденную инфекцию. До начала а/б терапии.
4.Бак.посев трахеобронхиального аспирата при переводе на ИВЛ.
5.Рентгенография органов грудной клетки при наличии дыхательных нарушений.
6.Клинический анализ мочи.
7.При подозрении на сепсис: исследование гемостазиограммы; прокальцитониновый тест (ПКТ).
8.При наличии геморрагического синдрома: исследование гемостазиограммы.
9.При подозрении на менингит: люмбальная пункция (ликвор направляется на посев, клиническое и биохимическое исследования).