располагается значительно ниже купола диафрагмы и при поворотах больного располагается более центрально, не отделяясь от массива тени печени. Как правило, отсутствует реакция базальной плевры.

Поддиафрагмальный абсцесс может привести к осложнениям: 1) развитию реактивного содружественного плеврита на стороне поражения; 2) прорыву поддиафрагмального абсцесса в свободную плевральную полость с последующим возникновением эмпиемы; 3) прорыву абсцесса в легкое с образованием абдомино-бронхиального свища (рис. 26), абсцесса или гангрены легкого. Описаны случаи осложнений поддиафрагмального абсцесса в виде легочного кровотечения, гнойного перикардита, диффузного перитонита.

6.

Опухоли и кисты диафрагмы

Опухоли диафрагмы

Опухоли диафрагмы представляют исключительный интерес в связи с тем, что встречаются в клинической практике чрезвычайно редко и мало знакомы широкому кругу врачей. В литературе приводятся лишь единичные казуистические случаи опухолей диафрагмы, диагностированные в основном во время операции или на вскрытии. Распознавание их затруднено из-за отсутствия характерных клинико-рентгенологических симптомов, достаточного опыта и обобщающих публикаций.

Различают первичные и вторичные, доброкачественные и злокачественные опухоли диафрагмы. Согласно литературным данным, злокачественные опухоли обнаруживаются несколько реже доброкачественных или почти с одинаковой частотой. Среди злокачественных опухолей диафрагмы встречаются разновидности саркоматозных образований, а среди доброкачественных преобладают липомы и фибромы. Первичные опухоли диафрагмы могут быть разной величины — от небольшого образования до опухолей весом 2—3 кг (Haubrich, 1956; Б. В. Петровский, Н. Н. Каншин, Н. О. Николаев, 1966; К. Т. Овнатанян, Л. Г. Завгородний, 1967).

Первичные опухоли диафрагмы встречаются в клинической практике крайне редко. Б. В. Петровский, Н. Н. Каншин, Н. О. Николаев к 1966 г., т. е. спустя почти 100 лет со времени первого сообщения о первичной опухоли диафрагмы (Grancher, 1868), собрали в литературе описание 68 первичных опухолей диафрагмы. Из этого числа опухолевых поражений диафрагмы 37 были доброкачественными и 31 опухоль злокачественной.

За последние 7 лет (1964—1970) нам удалось дополнительно собрать в литературе описание 21 случая первичных опухолей (8 злокачественных и 13 доброкачественных) (В. П. Козлов, 1964; Ю. Н. Соколов, А. И.

Рождественская, 1964; Santy et al., 1964; О. Е. Нифантьев, 1965; Hertzog et

50

al., 1965; Wiener, Chou, 1965; Juvara, Priscu, 1966; К. Т. Овнатанян, Л. Г.

Завгородний, 1967; А. О. Левин, Н. С. Степанова, 1967; Б. И. Светланов, 1967; Merlier et al., 1967; Gallin, 1968; P. С. Поповьянц, Б. Л. Грингауз, 1969; Sarot et al., 1969; Jnhasz et al., 1969; В. К. Дидыч, P. А. Гуляева, 1970). Таким образом, к настоящему времени всего в мировой литературе описано 89 первичных опухолей диафрагмы, из них 39 были злокачественными и 50 — доброкачественными. Как видно из опубликованных данных, злокачественные опухоли диафрагмы встречаются реже доброкачественных. Хотя общее число собранных нами наблюдений первичных опухолей диафрагмы, опубликованных отечественными авторами, небольшое (13), мы все же считаем возможным сделать некоторые обобщения. Первичные опухоли диафрагмы (злокачественные и доброкачественные) одинаково часто наблюдались у мужчин и женщин в основном в возрасте 30—50 лет с преимущественным поражением заднего ската левой половины диафрагмы. И, наконец, следует подчеркнуть, что лишь в одном случае (Ю. Н. Соколов, А. И. Рождественская, 1964) благодаря умелому использованию комплекса рентгенологических исследований удалось точно определить до операции характер и локализацию опухолевого поражения диафрагмы. В октальных 12 случаях опухоль диафрагмы была распознана только на операции.

Небольшие опухоли диафрагмы, особенно доброкачественные, обычно клинически не проявляются; злокачественные опухоли имеют разнообразную клиническую картину, не характерную для данного заболевания. Б. В. Петровский, Н. Н. Каншин и Н. О. Николаев (1966) отмечают, что клинические проявления опухолей диафрагмы зависят от их характера, размеров и локализации. Однако отсутствие выраженных, характерных симптомов этих заболеваний диафрагмы значительно затрудняет их диагностику.

Опухоли диафрагмы распознаются исключительно на основании рентгенологического исследования, которое позволяет выявить и уточнить локализацию образования. По данным литературы, рентгенологическая семиотика опухолей диафрагмы чаще всего характеризуется одиночной, округлой или овальной тенью (диаметром 4—7 см) с четким, гладким или бугристым контуром, интимно связанной с куполом диафрагмы. Злокачественные опухоли диафрагмы чаще всего бывают неправильной формы. Множественные образования наблюдаются при фибромах, нейрофиброматозе. При наличии плевральных сращений тень опухоли может иметь неправильную, треугольную или клиновидную форму. Опухоли диафрагмы при дыхании совершают однонаправленные движения с диафрагмой. Функциональные дыхательные пробы (Вальсальвы, Мюллера) мало сказываются на изменении формы тени опухоли. Однако следует отметить, что рентгенодиагностика опухолей диафрагмы по настоящее время сопряжена со значительными трудностями, особенно при правосторонней ее локализации, когда происходит суммация теней патологического образования с печенью. Еще большие диагностические затруднения возникают при злокачественных опухолях, инфильтрирующих

51

диафрагму и нередко сопровождающихся плевральным выпотом. Рентгенологически несколько легче диагностируется левосторонняя локализация опухоли. На фоне газового пузыря желудка и кишечника иногда удается выявить изолированное тенеобразование по контуру диафрагмы.

Окончательная природа опухоли диафрагмы обычно устанавливается только при гистологическом исследовании препарата (С1оugh, Beirne, 1955; Б. В. Петровский и др., 1966).

Первичные опухоли диафрагмы приходится дифференцировать в первую очередь от кистозных образований самой диафрагмы и опухолей, кист прилежащих органов, а также грыж и частичной релаксации диафрагмы. Для дифференциального диагноза в подобных случаях рекомендуют использовать искусственный пневмоперитонеум или пневмомедиастинум, с помощью которых удается выявить исходную локализацию, форму и размеры образования, а также его взаимоотношение с куполом диафрагмы и прилежащими органами.

Мы наблюдали 3 больных с первичными доброкачественными опухолями диафрагмы, результаты исследований которых были верифицированы хирургическим путем с последующим гистологическим изучением удаленных препаратов. Это были 2 фибромы и одна нейрофиброма. Для иллюстрации приводим следующее наблюдение.

Больной С., 24 лет, поступил в клинику 14/ХІІ 1967 г. с жалобами на боли в правом подреберье, общую слабость. Болеет один год.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки справа в наружном отделе диафрагмы определяется большое выпячивание с гладким контуром (рис. 27, а). В боковой проекции это выпячивание располагается сзади (рис. 27, б). При глубоком дыхании оно по контуру диафрагмы не меняет формы и совершает однонаправленные движения с куполом. Подвижность диафрагмы в этом отделе ограничена за счет спаек; наружный синус облитерирован. После введения газа в брюшную полость удастся четко выявить, особенно в полубоковом положении больного, овальной формы образование размером 4—8 см с гладким и четким контуром, интимно связанное с куполом диафрагмы и оттесняющее ее несколько вверх в

грудную клетку. Основная масса образования располагается в поддиафрагмальном пространстве, отделяясь полоской газа по внутреннему контуру от печени (рис. 27, в).

Заключение: доброкачественное образование задне-наружного отдела диафрагмы справа с плевро-костальными сращениями.

Операция (М. С. Мамедханов). Обнаружено опухолевидное образование мягко-эластической консистенции, размером 3X7 см, располагающееся между листками диафрагмы в реберно-диафрагмальном синусе позади печени. Образование выделено и иссечено с участком диафрагмы. Дефект в диафрагме ушит. Образование состояло в основном из жировой ткани. Гистологическое исследование показало наличие фибролипомы.

52

Рис. 27. Рентгенограммы правой половины грудной клетки больного С. с фибролипомой диафрагмы. а — прямая проекция; б — боковая проекция; в — в условиях пневмоперитонеума.

Особенностью данного случая является правильная предоперационная диагностика, которая оказалась возможной благодаря использованию метода искусственного пневмоперитонеума. Кроме того, наблюдение заслуживает внимания потому, что образование располагалось на нижней поверхности диафрагмы и росло в направлении брюшной полости. Подобные случаи поддиафрагмального роста опухолей и кист диафрагмы приводятся и в работах Keirns (1952) и К. Т. Овнатаняна, Л. Г. Завгороднего

(1967).

Два других наших наблюдения доброкачественных опухолей диафрагмы интересны тем, что рентгенологическая картина у них не укладывалась в обычную рентгенологическую семиотику опухолевого поражения диафрагмы. Дооперационный диагноз первичной опухоли диафрагмы не всегда возможен и нередко диагноз устанавливают лишь при операции. Особенно трудно определить опухоль диафрагмы больших размеров, занимающую переднее или заднее средостение со смещением сердца и ателектазом легкого. При этом тень опухоли сливается с тенью диафрагмы и не дифференцируется. Поэтому судить о состоянии, форме и дыхательных движениях диафрагмы на стороне поражения невозможно. В таких случаях клинико-рентгенологическая картина скорее напоминает

53