5.

Воспалительные заболевания диафрагмы

К воспалительным заболеваниям диафрагмы относятся диафрагматит, диафрагмальный плеврит и вторичные изменения диафрагмы при поддиафрагмальном абсцессе.

Диафрагматит — воспаление диафрагмы. Различают острые и хронические, первичные и вторичные, специфические и неспецифические воспалительные заболевания диафрагмы. Первичный диафрагматит встречается исключительно редко и развивается в результате повреждения диафрагмы. Практическое значение имеет вторичный неспецифический диафрагматит, при котором воспалительный процесс распространяется па диафрагму со стороны брюшной или плевральной полости.

Целесообразно различать диафрагматит наддиафрагмальной локализации и диафрагматит, связанный с нагноением в поддиафрагмальном пространстве.

Рентгенологически при остром неспецифическом диафрагматите отмечаются утолщение, неровность и смазанность контура пораженной половины купола. В базальных отделах легкого соответствующей стороны определяются очаги воспалительной инфильтрации и дисковидные ателектазы. В плевральных синусах имеется небольшое скопление жидкости. Диафрагма на стороне поражения расположена выше и уплощена, подвижность ее ограничена (рис. 25).

При хроническом неспецифическом диафрагматите дополнительно можно выявить плевро-реберно-диафрагмальные спайки, нечеткость контуров. В плевральных синусах выпота нет.

Диафрагмальный плеврит — изолированное воспаление диафрагмальной плевры с образованием выпота. При этом жидкость скапливается между париетальным листком плевры, покрывающим диафрагму, и висцеральным листком, выстилающим основание легкого. Поэтому верхний край жидкости повторяет форму купола, имитируя при вертикальном положении исследуемого высокое расположение самой диафрагмы, при этом плевральные синусы свободны (Haubrich, 1956; Ю. С. Хомяков, 1958; Л. С. Розенштраух, М. Г. Виннер, 1968).

При рентгенологическом исследовании в прямой проекции отмечается полусферическая форма выпячивания диафрагмы с ровным и четким контуром. Тенеобразование довольно интенсивное, гомогенное, по своим размерам и положению нередко соответствует передне-внутреннему отделу диафрагмы (центральному или задне-наружному отделу). При этом па границе между выпячиванием и неизмененным контуром диафрагмы часто можно видеть пересечение дуг мышечных групп диафрагмы (симптом перекрещивания двух дуг).

47

Рис. 25. Рентгенологическая картина острого диафрагматита и диафрагмального плеврита.

Вместе с тем, как отмечают М. Г. Виннер, В. И. Соболев, Б. В. Петровский с соавторами (1966) и др., выделение диафрагматита в самостоятельную нозологическую единицу признается целесообразным, так как при нем преобладает поражение самой диафрагмальной мышцы с нарушением ее двигательной и статической функции.

Поддиафрагмальный абсцесс развивается на фоне местного или общего перитонита. Он может быть правосторонней, левосторонней или срединной локализации. Чаще всего поддиафрагмальный абсцесс наблюдается справа в надпеченочном пространстве, при этом он может быть распространенным или же ограниченным в переднем, заднем и латеральных отделах. Различают газовый и безгазовый, осложненный и неосложненный поддиафрагмальные абсцессы. В большинстве случаев поддиафрагмальные абсцессы, помимо гноя, содержат газ.

Рис. 26. Фистулограмма при поддиафрагмальном абсцессе. Абдомино - бронхиальный свищ.

48

Причиной возникновения поддиафрагмального абсцесса чаще всего являются осложнения, возникшие после резекции желудка, холецистэктомии, а также перфорации желудка и кишечника. Заболевания грудной клетки значительно реже являются причиной поддиафрагмального абсцесса. При газовом неосложненном поддиафрагмальном абсцессе спустя 5—6 дней после операции под куполом диафрагмы выявляется различной величины пузырь газа с горизонтальным уровнем жидкости. Затем появляется выпот в плевральной полости.

В настоящее время, как указывают Б. В. Петровский с соавторами, в связи с широким применением антибиотиков поддиафрагмальный абсцесс клинически протекает более сглажено, что нередко приводит к запоздалой диагностике. Решающим и основным методом диагностики поддиафрагмального абсцесса является рентгенологическое исследование. Если состояние больного позволяет, то рентгенологическое исследование начинают с многопроекционной рентгеноскопии и прицельной рентгенографии в вертикальном положении исследуемого. При тяжелом состоянии больного необходимо исследовать больного в латеропозиции (на каталке).

Н. М. Кудрявцева (1917) впервые в отечественной литературе подробно описала рентгенологические признаки поддиафрагмального абсцесса.

Рентгенологическая семиотика поддиафрагмального абсцесса слагается из следующих признаков: умеренное высокое стояние пораженной половины диафрагмы, контур ее выпуклый, несколько утолщенный и нечеткий, подвижность резко ограничена. Под куполом определяется газовый пузырь с горизонтальным уровнем жидкости (различной величины), легко смещающейся при перемене положения больного. В плевральных синусах небольшой выпот. При безгазовом абсцессе контур пораженной ПОЛОВИНЫ диафрагмы несколько уплощен.

При срединной и левосторонней локализации абсцесса для уточнения взаимоотношения горизонтального уровня с желудком (кишечником) рекомендуется дополнительно проводить рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта. При безгазовом поддиафрагмальном абсцессе, развившемся после резекции желудка, контрастное исследование позволяет выявить смещение культи желудка (симптом «смещения культи желудка», по А. С. Пипко, 1958), а также нередко и затекание бария при недостаточности швов анастомоза.

Для уточнения локализации забрюшинного поддиафрагмального абсцесса рентгенологическое исследование рекомендуется проводить строго в боковой проекции. Рентгенологически поддиафрагмальный абсцесс может быть достоверно установлен лишь при совокупности симптомов и наличии соответствующей клиники.

Поддиафрагмальный абсцесс необходимо дифференцировать от внутрипеченочного абсцесса печени. В последнем случае газовый пузырь

49