указанных методик позволило выявить затемнение светлого щелевидного пространства, ограниченного медиальным участком купола и ножками диафрагмы, что было обусловлено ее опухолевой инфильтрацией. Описания подобных изменений диафрагмы при раке кардии мы не встретили в литературе, так же как описания выявленного нами симптома поражения опухолью диафрагмальных ножек, как признак операбильности.

При использовании пневмоперитонеума в сочетании с томографией удается выявить отмеченный нами симптом прорастания опухолью ножек диафрагмы, что было подтверждено при операции.

Непаразитарные кисты диафрагмы

Среди кист диафрагмы различают паразитарные (эхинококкоз) и непаразитарные. Кистозные образования диафрагмы наблюдаются столь же редко, как и первичные опухоли диафрагмы. Кисты диафрагмы подразделяют на две основные группы — истинные, имеющие эпителиальную выстилку, и ложные. К истинным непаразитарным кистам диафрагмы относят дизэмбриональные (эпидермоидные, дермоидные, тератоидные), бронхогенные, мезотелиальные и ангиогенные. Ложные — фиброзные кисты (в отличие от истинных не имеющие эпителиальной выстилки) в свою очередь подразделяют на воспалительные (специфические и неспецифические), посттравматические и рамолиционные (Б. В. Петровский, Н. Н. Каншин, Н. О. Николаев, 1966).

Непаразитарные кисты диафрагмы встречаются чрезвычайно редко. По данным Б. В. Петровского с соавторами (1966), к 1964 г. было опубликовано всего 38 случаев таких кист диафрагмы. За последние годы нам удалось найти в литературе описание еще 18 случаев истинных непаразитарных кист диафрагмы (А. С. Анюховский, 1964; М. Г. Гольдфарб, 1964; Ю. Н. Соколов, А. И. Рождественская, 1964; Trefftz, Bellmann, 1964; Aaron, Comander, 1965; И. M. Касим, Н. Е. Дьяконова, 1965; В. П. Козлов, 1964—1966; А. Н. Легчило, 1966; Juvara, Priscu, 1966; К. Т. Овнатанян, Л. Г. Завгородний, 1967; Juhasz et al., 1968; Limjoco et al., 1968, и др.). Таким образом, к настоящему времени описано 56 случаев непаразитарных истинных кист диафрагмы, из них 27 — в отечественной литературе. Оказалось, что из кистозных образований диафрагмы чаще наблюдались дермоидные и мезотелиальные кисты и значительно реже тератоидные и бронхогенные. Киста диафрагмы чаще встречалась у мужчин, чем у женщин, в возрасте 30— 50 лет. При этом она одинаково часто располагалась в правой и левой половинах диафрагмы; справа киста чаще обнаруживалась в области переднего ската, а слева — в области заднего ската.

Непаразитарные кисты диафрагмы бывают одиночными и сравнительно небольших размеров. Они нередко протекают бессимптомно и лишь случайно обнаруживаются при рентгенологическом исследовании или на секции. В связи со скудностью клинических проявлений и отсутствием

56

каких-либо патогномоничных симптомов для данного вида заболеваний распознавание кист диафрагмы удается исключительно с помощью рентгенологического исследования.

Рентгенологически при непаразитарных кистах диафрагмы определяется округлая тень, сохраняющая связь с диафрагмой при исследовании во всех положениях и в различные фазы дыхания. Контуры кисты четкие, ровные; при небольших размерах тень ее малоинтенсивная; иногда в кисте можно видеть мелкие известковые включения или полоски обызвествления по контуру (характерно для дермоидной кисты). Тень кисты совершает синхронные движения с диафрагмой, причем на глубине вдоха и выдоха изменяет форму (особенно характерно для кист, содержащих жидкость). Окружающая легочная ткань не изменена (Haubrich, 1956; Ю. Н. Соколов, А. И. Рождественская, 1964).

Вместе с тем необходимо отметить, что рентгенодиагностика кист диафрагмы представляет значительные трудности. Об этом свидетельствуют также литературные данные. Так, например, из 27 наблюдений кист диафрагмы, сделанных отечественными авторами, только в единичных случаях удалось точно установить предоперационный диагноз (М. Г. Гольдфарб, 1964; Ю. Н. Соколов, А. И. Рождественская, 1964; К. Т. Овнатанян, Л. Г. Завгородний, 1967). В большинстве случаев топический диагноз устанавливают на операции. Окончательную природу кисты диафрагмы уточняют при гистологическом изучении удаленного препарата.

Кистозные образования диафрагмы приходится дифференцировать со множеством округлых образований самой диафрагмы и прилежащих органов, в первую очередь с опухолями и эхинококком диафрагмы, частичной релаксацией и грыжей диафрагмы. Наиболее целесообразным в подобных ситуациях является использование диагностического пневмоперитонеума, пневмоторакса и пневмомедиастинума (Б. В. Петровский и др.; Ю. Н. Соколов, А. И. Рождественская).

Мы наблюдали 5 больных с непаразитарными кистозными образованиями диафрагмы, из них у 3 больных результаты исследований были верифицированы хирургическим путем с последующим гистологическим изучением удаленных препаратов (2 больных отказались от операции). Среди исследованных нами больных с кистами диафрагмы были 4 женщины и один мужчина; возраст больных от 5 до 60 лет. У 3 из 5 больных при исследовании диафрагмы в условиях пневмоперитонеума и при раздувании толстой кишки нам удалось рентгенологически установить достоверный диагноз кисты диафрагмы.

Рентгенологическая семиотика у этих больных имела много общего с первичными доброкачественными опухолями. Однако в отличие от последних мы обратили внимание на то, что киста имеет более округлую форму и прилежит к куполу диафрагмы под тупым углом в виде «веретена». При глубоком дыхании киста заметно изменяет свою форму.

На рис. 30, а, б и 31, а, б показаны возможности комплексного рентгенологического исследования, позволившие диагностировать кисту

57