киста, исходящая из диафрагмы, распространяется на органы брюшной или грудной полости или врастает в них. Первое сообщение об эхинококке диафрагмы принадлежит А. Д. Шония (1924). Gabrielle (1927) впервые опубликовал случай изолированного поражения диафрагмы эхинококком.

Рис. 34. Рентгенограммы больного Д. при пневмоперитонеуме. Образование вместе с диафрагмой отделено газом от органов брюшной полости. а—прямая проекция; б—боковая проекция.

По данным В. С. Гамова (1965), в отечественной литературе вместе с 3 наблюдениями автора описано всего 15 случаев первичного эхинококкоза диафрагмы. В иностранной литературе описано 37 случаев (Cirillo et al., 1967). За последние годы нами дополнительно учтены 12 случаев первичного эхинококкоза диафрагмы (Б. С. Бабашев, А. П. Логинов, 1963; А. Е. Киселев, 1966; Я. Э. Ламм, 1966; Д. С. Гулямов, Э. С. Исламбеков, 1967; И. Г. Гурбаналиев, Ч. М. Джафаров, 1967; К. Т. Овнатанян, Л. Г. Завгородний, 1967; Catea et al., 1968; Lang, 1969; П. П. Байда, Н. М. Лебедева, 1970; Т. Г.

Душкина, С. Л. Прибыловский, 1970). Таким образом, к настоящему времени в мировой литературе описано всего 64 случая первичного эхинококкоза диафрагмы, из них 25 случаев в отечественной литературе. Первичный эхинококкоз диафрагмы одинаково часто встречался у мужчин и женщин в возрасте от 13 до 66 лет. Эхинококковая киста диафрагмы локализовалась еще справа, при этом представляет определенный интерес локализация эхинококковой кисты в самой диафрагмальной мышце. Так, чаще всего был поражен передний скат диафрагмы и реже задний скат. В большинстве случаев эхинококковое поражение было распознано на

62

операции. Это подтверждает положение о значительных затруднениях в рентгенодиагностике эхинококкоза диафрагмы.

Рис. 35. Рентгенокинокадры диафрагмы больного Д. А1-2—на выдохе; киста в виде веретена окутывает диафрагму; Б1-2, B1-2—нa вдохе. Симптом прогибания диафрагмы в области кисты на высоте вдоха.

63

Рис. 36. Рентгенограммы больной Б. с бронхогенной кистой диафрагмы 1— прямая проекция, дополнительное образование слева, около тени сердца; б — полубоковая проекция; овоидное образование с гладкими четким контуром в заднем средостении.

Как известно, однокамерный гидатидозный эхинококк поражает диафрагму чаще всего вторично, распространяясь со стороны печени или легкого, которые являются первым и вторым фильтрами при заражении человека этим паразитом. В этих случаях эхинококковая киста интимно связана с соответствующей поверхностью диафрагмы или прорастает ее. Вторичное поражение диафрагмы может возникнуть и метастатическим путем вследствие переноса зародышей паразита током крови или лимфы. Чаще всего это происходит после операции по поводу эхинококкоза органов брюшной полости (Ambrosi, D'Aragona, 1954; И. А. Захаров, 1959; И. Я.

Дейнека, 1968). Источником вторичного поражения диафрагмы эхинококком может быть и обсеменение брюшной или плевральной полости при разрыве эхинококкового пузыря (Б. В. Петровский и др., 1966). В некоторых случаях при множественном эхинококкозе органов брюшной или грудной полости в диафрагме может вторично развиться один или несколько изолированных эхинококковых кистозных образований.

64

Рис. 37. Рентгенограммы грудной клетки больной Р. с кистой диафрагмы. Округлое образование в области правого ребернодиафрагмального синуса у заднего ската диафрагмы.

а—прямая проекция; б—боковая проекция.

А. А. Герке (1962) считает, что вторичный эхинококк вообще не следует причислять к патологии диафрагмы. Этот взгляд вызывает принципиальное возражение большинства авторов. По их мнению, и вторичные эхинококковые поражения диафрагмы, несомненно, заслуживают внимания, поскольку хирург, удаляя первичный очаг, производит также оперативное вмешательство непосредственно и на самой диафрагмальной мышце (Б. В. Петровский и др., 1966; К. Т. Овнатанян, Л. Г. Завгородний, 1967; И. Я.

Дейнека, 1968; Kummerle, 1959).

Однако вопрос об исходной локализации эхинококка диафрагмы, как справедливо отмечают Б. В. Петровский, Н. Н. Каншин и Н. О. Николаев (1966), имеет лишь теоретическое значение, так как даже при операции или вскрытии очень часто не удается с достоверностью установить, является ли эхинококковое поражение диафрагмы первичным или вторичным. Только расположение эхинококковой кисты в толще диафрагмы при отсутствии эхинококкоза других органов доказывает первичный характер ее поражения.

Эхинококковые кисты диафрагмы могут быть одиночными или множественными, различной величины. Чаще всего встречается

65

правосторонняя локализация, обусловленная тесным соприкосновением правого купола диафрагмы с печенью и большей частотой эхинококка правого легкого (В. С. Гамов, 1960; Б. В. Петровский и др., 1966; К. Т. Овнатанян, Л. Г. Завгородний, 1967; И. Я. Дейнека, 1968, и др.). Из осложнений эхинококкоза диафрагмы описаны случаи прорыва кисты в брюшную и плевральную полости с обсеменением и образованием свищей

(А. А. Герке, 1962; Kourias, 1967; И. Я. Дейнека, 1968, и др.). Одним из возможных исходов эхинококкоза диафрагмы является гибель паразита с его кальцинацией (Monod-Broca, 1957; Б. В. Петровский и др., 1966).

Эхинококковые кисты диафрагмы в начальных стадиях протекают бессимптомно и, лишь достигнув больших размеров, вызывают боли в области подреберья. В некоторых случаях развивается специфическая реакция организма на присутствие эхинококкового паразита — эозинофилия, положительная реакция Каццони и с латексом, а при нагноившейся кисте отмечается лейкоцитоз со сдвигом влево и ускорением РОЭ (В. С. Гамов, И. Я. Дейнека, Б. В. Петровский и др.).

В распознавании эхинококкоза диафрагмы в связи с отсутствием более или менее выраженной клиники решающее значение придается рентгенологическому исследованию. По данным И. А. Захарова (1959), наиболее типичными рентгенологическими признаками локализации эхинококка в диафрагме являются отсутствие дыхательной деформации кисты в отличие от кисты, находящейся в легком, широкое соприкосновение тени эхинококковой кисты с диафрагмой — под прямым углом; невозможность отделить тень кисты от диафрагмы. Однако, как свидетельствуют данные литературы в большинстве случаев, особенно при первичном эхинококкозе, не удавалось рентгенологически установить правильный диагноз эхинококка диафрагмы. По данным В. С. Гамова (1960), он отмечается у 6 из 15 больных, по Д. А. Баркову (1959) — у 3 из 10 больных с эхинококкозом диафрагмы.

Наибольшие затруднения в рентгенодиагностике возникают при распознавании одиночных изолированных и необызвествленных эхинококковых кист диафрагмы. В этих случаях их приходится дифференцировать со многими патологическими образованиями прилежащих органов и другими изменениями самой диафрагмы. Прежде всего необходимо исключить опухолевые и непаразитарные кистозные образования диафрагмы и прилежащих органов, диафрагмальные грыжи и частичные ее релаксации. Комплексное рентгенологическое исследование с использованием искусственного пневмоперитонеума, пневмомедиастинума, скеннирования печени, спленопортографии в значительной степени позволяет разрушить дифференциально-диагностические трудности и способствует уточнению диагноза (Cizmis et al., 1956; В. С. Гамов, 1965; Haubrich, 1965; П. П. Байда, Н. М. Лебедева, 1970). Однако окончательную природу эхинококковой кисты обычно устанавливают на операции пли же при гистологическом изучении препарата.

66