форму. Такая изменчивость рентгенологической картины в процессе исследования при изменении положения тела больного, видимо, связана с наличием большого общего сквозного дефекта диафрагмы, позволяющего желудку свободно перемещаться в грудную клетку. Вследствие больших размеров дефекта диафрагмы вероятность ущемления грыж общего пищеводно-аортального отверстия будет значительно меньше, чем при других формах диафрагмальных грыж (Н. Н. Каншин). Вместе с тем показанием к хирургическому лечению указанных грыж являются степень выраженности клинических симптомов и развитие таких осложнений, как язва или опухоль, острая или хроническая непроходимость в пролабированном отделе желудка.
В заключение следует отметить, что, вопреки установившемуся мнению, истинные параэзофагеальные грыжи встречаются чрезвычайно редко и на нашем материале встретились лишь у 1% больных с грыжами пищеводного отверстия. Решающим в диагностике параэзофагеальной грыжи является рентгенологическое исследование с использованием обзорных снимков грудной клетки и контрастированием пищевода и желудка. Значительную помощь в диагностике может оказать рентгенокинематография.
Рентгенологическая семиотика фундальной формы параэзофагеальной грыжи слагается следующим образом. Пищевод в нижнем отделе расширен и дугообразно оттеснен вправо. Пищеводно-желудочный угол заострен. Кардия располагается под диафрагмой. Свод и верхняя треть тела желудка смещены в заднее средостение, располагаются слева и спереди от пищевода. Желудок деформирован по «каскадному» типу.
При наличии большой, легко вправимой параэзофагеальной грыжи со смещением дистального отрезка желудка следует предположить вариант грыжи с общим пищеводно-аортальным отверстием диафрагмы. Однако необходимо признать, что подобные редко встречающиеся виды грыж не имеют характерных черт клинико-рентгенологической картины и уточняются, как правило, на операции.
8
Повреждение диафрагмы
Инородные тела диафрагмы
Инородные тела диафрагмы вследствие анатомо-топографических особенностей этого органа встречаются исключительно редко. Так, в годы Великой Отечественной войны частота локализации огнестрельных инородных тел в диафрагме колебалась в пределах 1,4—1,8% У раненных в грудную клетку (Е. Л. Кевеш, 1948; И. М. Яхнич, 1963). По данным И. Н. Богославской (1953), из 23 больных, поступивших в клинику А. Г. Савиных с наличием инородного тела вблизи диафрагмы, только у одного инородное тело располагалось в толще самой диафрагмы. К. Т. Овнатанян и Л. Г. Завгородний (1966) в отечественной литературе к 1962 г. нашли описания
101
всего 15 наблюдений инородных тел диафрагмы, удаленных оперативным путем. Позже были еще опубликованы случаи успешного удаления этих тел (К. И. Хабурзания, Е. Н. Фомичев, 1964; А. И. Зверев, 1966; К. Т. Овнатанян, Л. Г. Завгородний, 1966; Б. В. Петровский и др., 1966).
Вотечественной литературе первое сообщение о рентгенологически распознанном инородном теле диафрагмы, подтвержденное на операции, принадлежит А. В. Айзенштейну (1915).
Как известно, инородные тела диафрагмы наблюдаются в основном после слепых огнестрельных ранений грудной клетки или живота. В военное время инородными телами чаще оказываются осколки снарядов, а в мирное время преобладают пули или дробинки. При огнестрельном ранении инородное тело диафрагмы часто располагается в области, прилегающей к реберно-диафрагмальному синусу. Очень редко инородные тела обнаруживаются в центральной части купола, так как они легко проскакивают в прилежащие органы. Обычно вокруг инородного тела образуется соединительнотканная капсула, а в прилежащих отделах развиваются сращения. Инородные тела могут быть единичными и множественными. Нередко инородные тела диафрагмы приводят к перфорации прилежащих органов, образованию пролежней, ограниченных абсцессов, свищей. В отдельных случаях инородные тела клинически ничем не проявляются. Но часто больные жалуются на боли в соответствующей половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком вдохе и физическом напряжении.
Враспознавании рентгеноконтрастных инородных тел диафрагмы решающая роль принадлежит рентгенологическому исследованию. С помощью рентгеноскопии удается уточнить наличие, локализацию, количество инородных тел и их размер. Рентгеноскопию дополняют рентгенографией. Для уточнения взаимоотношения инородного тела и диафрагмы применяют прицельные, переэкспонированные, тангенциальные снимки и томографию. При локализации инородного тела в диафрагме оно перемещается при дыхании вместе с диафрагмой, что подтверждается рентгенополиграфией.
Б. В. Петровский, Н. Н. Каншин и Н. О. Николаев (1966) указывают, что при однонаправленных смещениях диафрагмы и инородного тела трудно точно установить, где оно находится — в диафрагме, легком или же
вподдиафрагмальном пространстве, так как при форсированном дыхании или кашле инородные тела в нижних отделах легких совершают однонаправленные движения с диафрагмой. В то же время при локализации инородного тела в сухожильном центре или переднем скате диафрагмы симптом перемещения может отсутствовать или же быть слегка выраженным.
Уточнению локализации инородных тел в диафрагме или в прилежащих органах способствует также рентгенокимография. Наибольшие трудности в определении локализации инородных тел возникают при локализации их в эпифренальной области. В таких случаях почти
102
невозможно точно установить, где расположено инородное тело — в легком или диафрагме, так как при этой локализации одни из важных функциональных симптомов — однонаправленное смещение инородного тела в фазе дыхания — оказывается несостоятельным. Вместе с тем этот вопрос имеет принципиальное значение в смысле выбора доступа для хирургического вмешательства. Для уточнения топической диагностики в подобных случаях рекомендуют накладывать пневмоторакс. Однако надо учесть, что он может оказаться неэффективным при плевро-диафрагмальных сращениях. Мы придаем большое значение в определении местонахождения тел диафрагмы искусственному пневмоперитонеуму; исследование желудочно-кишечного тракта может иметь вспомогательное значение.
Рис. 64. Рентгенокинокадры больного С. с инородным телом диафрагмы. а — прямая проекция в вертикальном положении больного. Слева паравертебрально по контуру диафрагмы видна тень металлического осколка; б – прямая проекция в горизонтальном положении больного; тень осколка несколько смещена вверх и косо; в — боковая проекция в вертикальном положении больного. Тень осколка отходит кпереди и проецируется по нижнему контуру диафрагмы.
103
Нами исследовано 6 больных с инородными телами диафрагмы, из них у 5 больных эти тела были огнестрельного происхождения; у одного больного инородными телами оказались швейные иглы. Среди исследованных больных было 5 мужчин и одна женщина.
Возраст больных колебался от 37 до 52 лет. Все 5 больных с инородными телами диафрагмы огнестрельного происхождения — участники Великой Отечественной войны, получившие слепое огнестрельное ранение грудной клетки. Инородные тела у них были в виде небольших металлических осколков снаряда размером от 0,7 до 2— 3 см. У 3 больных инородные тела были одиночные, у одного больного было два металлических осколка. Только у одного из них инородное тело задержалось в области правого купола, а у остальных больных инородные тела располагались далеко от места входного отверстия — в области левого купола диафрагмы. При этом у них наблюдались осложнения в виде плевроторакального свища, ограниченного абсцесса в печени и в области нижней поверхности диафрагмы. Во время операции было установлено, что инородные тела у 3 больных были расположены в сухожильном центре диафрагмы, причем у одного осколок одновременно располагался в мышце левого желудочка сердца, у 2 больных — в мышечной части купола, при этом у одного больного отмечено одновременное внедрение осколка в печень. У всех больных на операции обнаружено сращение участка диафрагмы с легким, перикардом, печенью.
При рентгенологическом исследовании у 4 больных огнестрельные инородные тела в прямой проекции проецировались паравертебрально на уровне диафрагмы. В боковой проекции они располагались в центре (у 2-х больных), в области заднего (у одного больного) или переднего ската диафрагмы (также у одного больного). У 2-х из них выявлено разнонаправленное движение инородного тела и диафрагмы при исследовании в боковой проекции. У одного больного огнестрельное инородное тело проецировалось в области кардио-диафрагмального угла. При многопроекционном исследовании больного осколок отходил кпереди. В этом случае отмечалось слабое совместное движение осколка с дыхательными экскурсиями диафрагмы.
При определении подвижности инородного тела во время дыхательных экскурсий диафрагмы обращается внимание на тот ее участок, в котором проецируется инородное тело. Это положение особенно существенно при локализации инородного тела в области сухожильного центра диафрагмы. Было замечено, что при форсированном дыхании инородное тело, расположенное в центре диафрагмы, может совершать разнонаправленное движение по отношению к диафрагме, так как при резком вдохе в результате значительного повышения внутрибрюшного давления сухожильный центр диафрагмы движется вверх. Особенно это заметно при исследовании больного в боковой проекции. Это кажущееся противоречие объясняется, на наш взгляд, тем, что в боковой проекции сухожильный центр и более подвижные участки купола диафрагмы почти
104
наслаиваются друг на друга, что и создает впечатление о разнонаправленных движениях инородного тела, которое при форсированном дыхании может проецироваться вне купола. Поэтому при предполагаемой локализации инородного тела в области сухожильного центра диафрагмы необходимо проводить рентгенологическое исследование в прямой проекции больного при обычном, а не форсированном дыхании. Установление однонаправленных движений инородного тела с дыхательными экскурсиями этого отдела диафрагмы является решающим в установлении диафрагмальной локализации инородного тела. Для документации необходимых деталей ценным методом является рентгенокинематография (рис. 64 и 65).
Рис. 65. Фрагмент рентгенокимограммы больного С. Однонаправленные и синхронные движения осколка и диафрагмы, образующие единые дыхательные зубцы (стрелки).
Инородные тела диафрагмы наблюдаются не только после огнестрельных, но и после колотых ранений грудной клетки и верхнего отдела живота, особенно в мирное время. Л. Г. Завгородний (1962) наблюдал двухлетнюю девочку, которая упала на иголку, внедрившуюся в диафрагму. Интересны случаи множественных инородных тел диафрагмы неогнестрельного происхождения. Под нашим наблюдением находилась больная с двумя иглами в диафрагме (рис. 66).
Еще А. В. Айзенштейн (1915), Patel и Papillon (1917) описали одновременное вертикальное и горизонтальное перемещение инородного тела (осколка) при локализации его в передне-латеральном отделе диафрагмы. Е.Л. Кевеш (1948) наблюдал подобные движения инородного тела, помимо диафрагмальной локализации, также в случаях расположения инородного тела в легочной ткани вблизи диафрагмы. Последнее наблюдение, как нам кажется, не противоречит, а лишний раз подчеркивает, что при подобных движениях инородного тела надо думать об интимной связи его с диафрагмой.
105
Рис. 66. Рентгенокинокадры инородных тел диафрагмы больной Р. в прямом (а) и полубоковом (б) положении. По верхнему и нижнему контуру диафрагмыпроецируются 2 швейные иглы.
Исходя из данных литературы, а также результатов рентгенологического исследования наших больных, мы попытались обобщить рентгенологическую семиотику инородных тел в зависимости от их локализации в диафрагме. Приведенные в табл. 5 ориентиры рентгенологического определения локализации инородного тела в диафрагме помогают рентгенологу при исследовании больного с предполагаемым диагнозом инородного тела диафрагмы. При этом важное значение придается исследованию больного в боковом положении при изучении симптома однонаправленных движений диафрагмы и инородного тела.
106
Травматическиегрыжи диафрагмы
Ранения диафрагмы и ее повреждения в мирное время встречаются нечасто. Среди них большое практическое значение имеют травматические грыжи.
Первым травматическую диафрагмальную грыжу описал Амбруаз Паре (1610). В России первое описание этого вида грыжи сделал И. В. Буяльский в 1852 г. (цит. по Б. В. Петровскому и др., 1966). Количество изложенных в литературе случаев травматических диафрагмальных грыж сравнительно невелико. Так, к 1936 г. Hebdlom приводит сводные данные о
107
548 случаях, И. Д. Корабельников (1951) подытожил в отечественной литературе описание 268 травматических диафрагмальных грыж и представил 26 своих наблюдений. М. М. Басс к 1957 г. приводит сводную статистику отечественных авторов о 755 таких больных.
В последние годы продолжаются публикации отдельных сообщений, посвященных совершенствованию диагностики и методов лечения травматических грыж диафрагмы и основанных на сравнительно большом (20—30 наблюдений) фактическом материале (Б. В. Петровский и др., 1966; Л. Г. Двали, 1966; К. Т. Овнатанян, Л. Г. Завгородний, 1967; Romerantzc et al., 1968; Fortin, Saab, 1969). При этом следует учесть, что обычно число больных травматическими диафрагмальными грыжами возрастает в послевоенные годы, и наоборот, в мирное время такие больные встречаются относительно редко. По данным Л. Г. Двали (1966), травматические диафрагмальные грыжи составляют 13% всех диафрагмальных грыж и в 37,5% случаев они ущемляются.
Диафрагма может быть повреждена при открытых ранениях (огнестрельные и колото-резаные ранения, хирургические разрезы) и при закрытой тупой травме (сдавление, падение с высоты и т. д.). При этом большинство травматических грыж возникает в результате открытого повреждения диафрагмы. Так, И. Д. Корабельников отмечает, что из 816 собранных им в мировой литературе случаев травматических диафрагмальных грыж лишь 204 (25%) развились после закрытой травмы.
Перемещение брюшных органов в грудную клетку через дефект (отверстие) в диафрагме происходит либо в момент травмы, либо через многие месяцы и годы после нее.
Разрыв диафрагмы при тупой закрытой травме живота отмечается более часто, чем при травме грудной клетки. Значительная разница в частоте повреждения диафрагмы при травме живота и грудной клетки объясняется, по Б. В. Петровскому с соавторами, следующим образом. При тупой травме, вызывающей внезапное повышение внутрибрюшного давления, диафрагма как наиболее податливая и тонкая стенка брюшной полости нередко не выдерживает повышенной нагрузки и разрывается. При сдавлении грудной клетки диафрагма легко прогибается вниз и остается неповрежденной. Только большая травма с деформацией груди ведет к перерастяжению и разрыву диафрагмы. При закрытых повреждениях разрыв диафрагмы чаще бывает на границе между ее мышечной и сухожильными частями. При этом травматическое повреждение диафрагмы в большинстве случаев локализуется в левой ее половине. Исключительно редко происходит разрыв обеих половин диафрагмы.
Размеры дефекта в диафрагме (грыжевых ворот) при травматических грыжах разнообразны — от 4 до 11 —15 см и в отличие от врожденных дефектов бывают больших размеров, располагаясь обычно вне топографии естественных щелей. При травматических грыжах в противоположность врожденным грыжам диафрагмы отмечаются сращения в области грыжевых ворот.
108
Как правило, травматические диафрагмальные грыжи бывают ложными (отсутствует грыжевой мешок). В плевральную полость чаще всего выпадает толстая кишка вместе с тонкой кишкой, желудком, сальником и значительно реже проникают паренхиматозные органы. Пролабирование органов грудной клетки в брюшную полость при травматических грыжах наблюдается чрезвычайно редко.
Травматические грыжи диафрагмы в зависимости от локализации грыжевых ворот и клинического течения разделяют на левосторонние и правосторонние, острые и хронические, ущемленные и неущемленные. Различают еще комбинированные, сочетанные травматические грыжи диафрагмы — френо-перикардиальную и межреберную, которые являются весьма редкой патологией (И. Д. Корабельников, 1951; С. Я. Долецкий, 1960; Б. В. Петровский и др., 1966).
По мнению большинства исследователей, травматические грыжи диафрагмы встречаются у мужчин значительно чаще, чем у женщин, в возрасте от 21 года до 40 лет.
Клиническая диагностика неущемленных травматических диафрагмальных грыж — довольно трудная задача. Часто травматические грыжи обнаруживаются через много месяцев и даже лет после травмы. Решающее значение приобретает рентгенологическое исследование. Оно позволяет не только установить достоверный диагноз, но и уточнить размеры и локализацию грыжевых ворот, состояние органов грудной клетки, наличие сращений и т. д. Рентгенологическое исследование при травматической грыже диафрагмы включает рентгеноскопию, рентгенографию и контрастное исследование желудочно-кишечного тракта, обязательно с использованием ирригоскопии.
Рентгенологическая семиотика при травматической диафрагмальной грыже зависит от характера и объема перемещенных брюшных органов. Обычно на фоне неравномерного затемнения легочного поля видны участки просветлений, иногда с горизонтальными уровнями жидкости. «Пограничная линия» располагается высоко, мало или совсем неподвижна и состоит из нескольких дуг, что зависит от различного уровня расположения органов, проникших в грудную клетку. Сердце часто бывает смещенным в противоположную сторону. При контрастном исследовании желудочнокишечного тракта удается видеть перемещение в плевральную полость желудка и кишечника, при этом нередко отмечаются деформации, втяжения, сближение кишечных колен и симптом «обтекания», указывающие на грыжевые ворота. При ирригоскопии удается еще более точно выявить состояние толстой кишки и высоту ее смещения в плевральную полость. Отличительной особенностью травматической грыжи, как и других видов диафрагмальных грыж, является изменчивость рентгенологической картины в зависимости от степени наполнения желудочно-кишечного тракта и положения больного.
Травматические диафрагмальные грыжи приходится дифференцировать в первую очередь от врожденных грыж, полных релаксаций
109
диафрагмы и кистозных изменений легких. В трудных случаях диагностики и дифференциальной диагностики, особенно в тех редких случаях, когда в плевральную полость пролабируют только паренхиматозные органы (печень, селезенка, почка), рекомендуют использовать диагностический пневмоперитонеум.
Мы наблюдали 26 больных в возрасте от 18 до 52 лет с травматическими грыжами диафрагмы различной формы и локализации, причем у 2 больных было ущемление грыжи. Чаще всего травматические грыжи диафрагмы локализовались в левой ее половине (у 23 из 26 больных) и значительно реже — справа (у 3 больпых). При этом встречались и такие редкие формы грыж, как френоперикардиальная (у одного больного) и межреберно-диафрагмальная (у одного больного). Травматические грыжи диафрагмы в основном были у мужчин (23) и исключительно редко у женщин (3), преимущественно в возрасте от 31 года до 50 лет (у 19 из 26 больных), что соответствует данным литературы. У большинства больных (18) грыжа диафрагмы развилась после тупой закрытой травмы живота или грудной клетки. Значительно реже причиной возникновения указанных грыж было огнестрельное ранение грудной клетки (у 3 больных) и состояние после диафрагмопластики собственными тканями по поводу релаксации диафрагмы (у 3 больных). У остальных 2 больных (обе женщины) грыжа образовалась после открытого повреждения диафрагмы (во время трансторакальных операций). Результаты исследований были подтверждены хирургическим путем у 23 больных (3 больных отказались от операции).
Операционная ревизия у этих больных показала, что дефект диафрагмы чаще всего исходил из сухожильной части по направлению к ребрам, при этом размер дефекта в диафрагме в среднем был 10X12 см. В плевральную полость чаще всего пролабировали толстая кишка вместе с желудком, несколько реже — толстая и топкая кишка с желудком и сальником и значительно реже — толстая кишка, печень, сальник, желудок, селезенка и желчный пузырь. У большинства больных смещение брюшных органов в плевральную полость было установлено в поздние сроки после травмы (от 1 года до 10 лет). Нередко при первоначальном рентгенологическом исследовании устанавливался ошибочный диагноз кистозных изменений легких, выпотного плеврита. Окончательный диагноз травматической диафрагмальной грыжи был подтвержден только после использования контрастного рентгенологического исследования желудочно - кишечного тракта.
Задача и методика рентгенологического исследования больных с травматическими грыжами диафрагмы были те же, что и при исследовании больных с другими видами диафрагмальных грыж. Решающей методикой исследования у этих больных явилось контрастное исследование желудочно-кишечного тракта с использованием на завершающем этапе ирригоскопии.
110
Рис. 67. Рентгенограмма грудной клетки больного С. Слева «пограничная» линия расположена высоко, а — прямая проекция; б — боковая проекция.
Как мы уже отмечали, травматические разрывы диафрагмы чаще всего наблюдаются в левой ее половине. Одной из особенностей рентгеносемиотики левосторонних травматических диафрагмальных грыж является то, что у большинства больных «пограничная» линия была не изломанной, а сплошной, утолщенной, подтянутой кнаружи и фиксированной к грудной стенке, неправильной дугообразной формы (рис. 67, а, б). Однако в отличие от полной релаксации диафрагмы отмечались деформации и втяжение по контуру выпавшей в плевральную полость кишки, что указывало на грыжевые ворота. Кроме того, при исследовании в горизонтальном положении в отличие от релаксации кишечник был значительно смещен в плевральную полость. Это лучше всего выявляется при ирригоскопии (рис. 68 и 69). Пролабирование брюшных органов чаще происходило в центральном отделе диафрагмы или несколько кпереди, при этом выпавшие брюшные органы располагались в грудной клетке хаотично, нередко смещаясь до верхнего отдела плевральной полости.
Наблюдение больного С. (см. рис. 69) представляет клинический интерес в связи с тем, что травматическая грыжа диафрагмы проявилась
111
спустя 24 года после закрытой тупой травмы туловища. Больной по профессии строитель-каменщик продолжительное время выполнял тяжелую физическую работу и ни на что не жаловался.
Решающим в уточнении диагноза травматической диафрагмальной грыжи явилось рентгенологическое исследование с использованием ирригоскопии. Из особенностей рентгеносемиотики данного случая следует отметить, что медиальный участок диафрагмы и контур раздутого газом желудка составляли единый контур «пограничной» линии. В отличие от релаксации «пограничная» линия была неправильной дугообразной формы, фиксированной к наружной грудной стенке.
Рис. 68. Рентгенограмма больного С. Желудок смещен в грудную клетку, деформирован, «каскадной» формы.
Травматическая грыжа в правой половине диафрагмы встречается значительно реже. Это объясняется защитным действием печенії. И. Д. Корабельников (1951) обнаружил в отечественной литературе из описаний 242 случаев травматических грыж диафрагмы только 12 наблюдений с правосторонней локализацией грыжи. Neal (1953) смог собрать в американской литературе всего 10 аналогичных сообщений. В последние годы продолжаются публикации единичных сообщений о правосторонней травматической грыже диафрагмы (К. К. Березовский и др., 1964; Н. Л. Крылов и др., 1970, и др.).
Правосторонняя травматическая грыжа, как и левосторонняя, может образоваться после открытых и закрытых повреждений, при этом в правую плевральную полость чаще всего выпадает печень, иногда кишечник изолированно или вместе с печенью. Правосторонние травматические диафрагмальные грыжи не всегда своевременно распознаются, так как они часто симулируют заболевание легких или печени. Особые дифференциально-диагностические затруднения возникают при изолированном частичном выпадении печени. В сложных случаях
112
рекомендуется использовать пневмоторакс и диагностический пневмоперитонеум.
Мы наблюдали 4-х больных с правосторонней травматической грыжей диафрагмы. Все больные были оперированы. Правосторонняя травматическая грыжа диафрагмы наблюдалась только у мужчин в возрасте от 27 до 48 лет. Грыжевое отверстие было сравнительно больших размеров (8—12 см), располагалось в сухожильном центре и передненаружном отделе мышечной части диафрагмы справа. При этом через дефект диафрагмы в правую плевральную полость были смещены поперечноободочная кишка вместе с печенью, петлей тонкой кишки, желчным пузырем и сальником.
Рис. 69. Рентгенограмма больного С. Толстая кишка смещена до верхнего отдела плевральной полости.
Целенаправленное рентгенологическое исследование с контрастированием органов желудочно-кишечного тракта, включая ир ригоскопию, позволило во всех наблюдениях распознать травматическое повреждение диафрагмы и определить органы, выпавшие в плевральную полость. Однако следует признать, что рентгенологически чрезвычайно трудно выявить пролабирование в плевральную полость печени, сальника, желчного пузыря, как это представлено на рис. 70.
113
Рис. 70. Рентгенограммы грудной клетки больного В. а — прямая проекция. Справа в нижнем отделе затемнение с нечеткой верхней границей. Сердце смещено влево; б — боковая проекция. Высоко расположенная пограничная линия имеет неровную верхнюю границу.
Рис. 71. Рентгенограммы больного В. Вертикальное положение. Поперечноободочная кишка смещена в правую плевральную полость.
а—прямая проекция; б—боковая проекция.
Наблюдение больного В. (рис. 70 и 71) представляет собой клиникорентгенологический интерес как редко встречаемый вариант правосторонней травматической диафрагмальной грыжи больших размеров. При этом в плевральную полость наряду с толстой кишкой были смещены печень, желчный пузырь и большой сальник. Грыжа клинически проявилась
114
спустя 2 года после закрытой тупой травмы грудной клетки. Решающим в установлении диагноза оказалось рентгенологическое исследование с контрастированием органов желудочно-кишечного тракта. Однако рентгенологически не было распознано выпадение в грудную клетку печени, желчного пузыря и большого сальника.
Травматическая френо-перикардиальная грыжа встречается исключительно редко при закрытой тупой травме туловища, когда наряду с разрывом диафрагмы происходит изолированный разрыв перикарда с образованием грыжи. Как указывают Б. В. Петровский с соавторами (1966), при закрытой травме прилежащая к перикарду часть диафрагмы повреждается нечасто, а более или менее обширные ее открытые ранения обычно оказываются не совместимыми с жизнью.
А. Т. Сидоренко (1910) впервые в отечественной литературе описал случай френо-перикардиальной грыжи с выпадением в полость перикарда большого сальника. В последние годы в отечественной литературе удалось найти описание всего 6 случаев травматической френо-перикардиальной грыжи (Т. Я. Арьев, О. А. Михайлова, 1953; Е. Ф. Зобнин, 1962; В. В. Иванов, 1965; В. А. Кузьмич, 1965; Б. В. Петровский и др., 1966, и др.). Astrup и Ziesler (1951) собрали в иностранной литературе лишь 9 наблюдений и добавили одно собственное наблюдение травматической френо-перикардиальной грыжи.
При травматической френо-перикардиальной грыже (рис. 72) через образовавшийся дефект в переднем отделе сухожильного центра диафрагмы и перикарда органы брюшной полости (сальник, толстая и тонкая кишка, печень) непосредственно смещаются в полость перикарда.
Ретроградная френо-перикардиальная грыжа встречается исключительно редко, когда сердце через дефект перикарда непосредственно выпадает в брюшную полость (С. А. Долецкий, 1960; Б. В. Петровский и др., 1966).
Рис. 72. Схематическое изображение разрыва перикарда и диафрагмы с образованием френо-перикардиальной грыжи (по С. Я. Долецкому, 1960). а - френо-перикардиальная грыжа со смещением кишечника в полость перикарда; б — ретроградная френо-перикардиальная грыжа со смещением сердца в брюшную полость.
115
Клиническое течение френо-перикардиальной грыжи не имеет особенностей, при ней несколько более выражены общие симптомы обычных травматических грыж. Решающая роль в распознавании френоперикардиальной грыжи принадлежит рентгенологическому исследованию грудной клетки, особенно в сочетании с контрастированием органов желудочно-кишечного тракта. При этом на фоне тени сердца, непосредственно за грудиной, можно видеть контрастированный контур кишечника, не отделяющийся от тени сердца.
Однако диагностика френо-перикардиальной грыжи, особенно ее ретроградной формы, чрезвычайно трудна. Сочетанно-изолированные травматические разрывы перикарда и диафрагмы обычно выявляются во время операции или на вскрытии.
Мы наблюдали больного, у которого вскоре после тупой закрытой травмы (автомобильная катастрофа) образовалась ретроградная френоперикардиальная грыжа (рис. 73, 74 и 75). Данное наблюдение изолированно-сочетанного разрыва перикарда и диафрагмы с развитием ретроградной френо-перикардиальной грыжи представляет большой клинический интерес как пример чрезвычайно редко встречающейся патологии. В отечественной литературе описано лишь 3 подобных случая (Т. Я. Арьев, О. А. Михайлова, 1953; Е. Ф. Зобнин, 1962; В. А. Кузьмич, 1965), причем во всех этих случаях ретроградные френо-перикардиальные грыжи были распознаны только во время операции. Нам также не удалось рентгенологически выявить разрыв перикарда с выпадением верхушки сердца в брюшную полость. При целенаправленном рентгенологическом исследовании с контрастированием органов желудочнокишечного тракта мы смогли лишь уточнить диагноз левосторонней травматической грыжи диафрагмы с выпадением органов брюшной полости (желудка, кишечника) в плевральную полость, правда, при этом нам не удалось, как и большинству авторов, распознать пролабирование паренхиматозных органов — левой доли печени и большого сальника.
Рис. 73. Рентгенограмма грудной клетки больного Д. с ретроградной френо-перикардиальной грыжей. Слева на фоне тени сердца видно большое неоднородное затемнение. Сердце смещено вправо.
116
Рис. 74. Боковая рентгенограмма грудной клетки больного Д. Желудок и петли тонкой кишки расположены в грудной клетке. «Пограничная» линия неровная
.
Ретроспективно изучая снимки этого больного, мы не считаем возможным говорить о каком-либо разрыве перикарда с выпадением сердца в брюшную полость. По-видимому, следует согласиться с Т. Я. Арьевым и О. А. Михайловой (1953), объясняющими необычный механизм образования ретроградной френоперикардиальной грыжи наличием большого разрыва перикарда и выравниванием давления в грудной и брюшной полостях во время чревосечения. Изолированные разрывы перикарда, вероятно, возможно рентгенологически распознать только в тех случаях, когда через дефект в полость перикарда пролабируют органы брюшной полости (желудок и петли толстого или тонкого кишечника и др.).
Травматическая межреберная диафрагмальная грыжа является другой редкой разновидностью травматических диафрагмальных грыж. Эта сочетанная травматическая грыжа диафрагмы и грудной стенки относится к мало известной хирургической патологии, хотя она описана еще в 1828 г. Gruhveilhier (цит. по Zenker, 1947). И. Д. Татаринов (1906) впервые в отечественной литературе описал межреберную диафрагмальную грыжу, возникшую после огнестрельного ранения грудной клетки. В литературе приводятся лишь единичные наблюдения межреберно-диафрагмальных грыж. Г. М. Никулин (1965) смог собрать в отечественной ли тературе описание всего 20 таких наблюдений. Alff (1970) удалось обобщить в иностранной литературе 26 случаев.
117
Рис. 75. Рентгенограмма больного Д. Толстая кишка смещена до верхнего отдела плевральной полости.
Рис. 76. Рентгенограммы грудной клетки больного В. Негомогенное затемнение нижнего отдела левого легкого. Диафрагма слева не дифференцируется, а—прямая проекция; б — боковая проекция.
118
Рис. 77. Рентгенограмма больного В. Часть толстой кишки расположена в плевральной полости и под кожей грудной стенки (стрелки).
Эти грыжи обозначают различными терминами: «легочная грыжа», «межреберная грыжа», «межреберно-диафрагмальная грыжа», «брюшная межреберная грыжа». Б. В. Петровский, Н. Н. Каншин и Н. О. Николаев (1966) предложили термин «межреберная травматическая диафрагмальная грыжа, который наиболее полно отражает сущность заболевания. Этим термином мы и пользуемся при последующем изложении материала.
Межреберная травматическая диафрагмальная грыжа характеризуется смещением органов брюшной полости последовательно через дефект диафрагмы, затем в дефект межреберья с образованием под кожей грудной клетки небольшого легко вправляемого выпячивания. Особенность этой формы диафрагмальных грыж заключается в возможности их пальпации. Содержимым межреберных травматических диафрагмальных грыж чаще всего является сальник, реже — толстая кишка. Грыжевыми воротами служат межреберные промежутки и ребра, которые иногда далеко отстоят друг от друга вследствие нарушения целости межреберной мускулатуры и раздвигания ее увеличивающимся выпячиванием. Истинный грыжевой мешок, состоящий целиком из брюшины, при этих грыжах встречается редко.
Причиной возникновения межреберной травматической диафрагмальной грыжи является открытое повреждение диафрагмы (огнестрельное и ножевое ранение) в области преддиафрагмального пространства или реберно-диафрагмального синуса. При ранении диафрагмы в этой области брюшные органы окажутся вышедшими через диафрагму под кожу или наружу, минуя плевральную полость (И. Д. Корабельников, 1951; Б. В. Петровский и др., 1966). Изредка эти грыжи могут развиться и после закрытой травмы (А. П. Попов, 1936; Г. М.
Никулин, 1965; Alff, 1970).
119
Рис. 78. Схематическое изображение межреберной травматической диафрагмальной грыжи больного В.
1—сальник; 2—желудок; 3—селезеночный, угол толстой кишки.
Межреберная травматическая диафрагмальная грыжа легко распознается уже при первичном осмотре больного. В нижней половине грудной клетки па боковой ее поверхности определяется выпячивание кожи эластичной консистенции, которое увеличивается при натуживании и кашле, а при надавливании легко и безболезненно вправляется. Наличие травмы в анамнезе и Рубцовых изменений кожи в области выпячивания позволяет заподозрить межреберную травматическую диафрагмальную грыжу. Подобные грыжи могут длительно существовать. Г. М. Никулин (1965) приводит наблюдение межреберной диафрагмальной грыжи, которая имелась у больного 27 лет. Однако в связи с тем что при этих грыжах возможно ущемление, всегда показано оперативное лечение.
Клинически межреберные травматические диафрагмальные грыжи наряду с болевым синдромом проявляются рядом расстройств со стороны органов брюшной и грудной полостей. Обязательным и решающим при установлении окончательного диагноза является рентгенологическое исследование. При этом удается определить содержимое грыжевого мешка и его отношение к плевральной полости, диафрагме и грудной стенке.
Данное наблюдение больного В. (рис. 76 а, б; рис. 77 и 78), в котором представлено сочетание межреберной и левосторонней травматической диафрагмальной грыжи, относится к казуистике. Интерес этого наблюдения заключается еще и в том, что грыжа возникла после хирургического вмешательства, предпринятого по поводу релаксации диафрагмы, и явилась следствием послеоперационных осложнений (абсцесс левого легкого — пневмотомия, остеомиелит ребер — резекция ребер). При этом в плевральную полость были смещены желудок, толстая кишка и сальник. Целенаправленное рентгенологическое исследование позволило до операции распознать поражение диафрагмы и установить, какие органы являются содержимым грыжевого мешка. Описание подобного наблюдения нам не встретилось в литературе.
120