диафрагмы у больной Л. Решающей методикой в диагностике кисты явилось исследование диафрагмы при раздувании воздухом толстой кишки, что дало возможность выявить интимную связь образования с куполом диафрагмы, ее деформацию и дыхательную подвижность. Благодаря использованию нового принципа электрокимографической записи на электрокимографических кривых были обнаружены резко выраженная зубчатость и расщепление зубцов на высоте выдоха (когда диафрагма расслаблена), что указывало па наличие жидкости в замкнутой полости (рис, 32). Вместе с тем характер кисты (мезотелиальный) был уточнен только при гистологическом изучении препарата.

Установленная в нашем случае мезотелиальная киста является 9-й по счету, описанной в отечественной литературе. Этот вид кисты наряду с дермоидной кистой чаще всего встречается в клинической практике. Из 8 опубликованных в отечественной литературе случаев мезотелиальной кисты только в трех был установлен правильный предоперационный топический диагноз (Ю. Н. Соколов, А. И. Рождественская, 1964; К. Т. Овнатанян, Л. Г. Завгородний, 1967).

Рис. 30. Прицельные рентгенограммы левой половины диафрагмы больной Л. с мезотелиальной кистой диафрагмы. а —прямая проекция; плотное образование по контуру диафрагмы; б — левая боковая проекция; овальное образование у заднего ската диафрагмы.

58

Мезотелиальная киста известна в литературе под различными терминами: врожденная плевральная киста, серозная, целомическая киста. По мнению В. Р. Брайцева (1960), Ю. Н. Соколова, А. И.Рождественской (1964), мезотелиальная киста представляет собой врожденное заболевание, возникающее при слиянии плевро-кардиальной и плевро-перитонеальной мембран, которые образуют диафрагму. Эта киста содержит прозрачную серозную жидкость и изнутри имеет выстилку одним слоем клеток мезотелия. На рис. 33, а, б и 34, а, б представлены диагностические возможности пневмоперитонеума, позволившие правильно установить исходную локализацию кисты диафрагмы. С помощью рентгенокинематографии удалось выявить на высоте вдоха симптом прогибания диафрагмы в области кисты (рис. 35).

Рис. 31. Рентгенограммы диафрагмы больной Л. на фоне раздутой газом толстой кишки. а — четко виден нижний контур образования; б — образование в виде «веретена» связано с куполом диафрагмы.

Бронхогенная киста диафрагмы, диагностированная нами у больной Б. (рис. 36, а, б), является вторым случаем, приводимым в отечественной литературе. Первое описание (А. И. Легчило, 1966) относится к больному в возрасте 34 лет, у которого киста располагалась по заднему скату левой половины диафрагмы и вызывала вторичную ее релаксацию. Проис-

59

хождение бронхогенных кист диафрагмы, по В. Р. Брайцеву (1960), связано с нарушением процесса расщепления передней кишки на трахею и пищевод или деления бронхов. В нашем наблюдении киста была связана широкой ножкой с задним ее скатом диафрагмы на небольшом протяжении и в основном располагалась над диафрагмой в заднем средостении. Такой рост кисты диафрагмы, по-видимому, и обусловил отсутствие дыхательных смещений и деформаций кисты и не отразился заметно на подвижности самой диафрагмы. Отсутствие указанного рентгенофункционального симптомокомплекса не позволило нам заподозрить патологию диафрагмы.

Рис. 32. Электрорентгенограмма и электрокимограмма диафрагмы больной Л. Кривая, записанная с контура образования, деформирована и зазубрена; верхняя кривая нормальная.

Поэтому дополнительных исследований с введением газа в грудную клетку не проводилось. Приведенный пример еще раз подтверждает большие трудности, стоящие на пути распознавания кист диафрагмы, независимо от их локализации. Возможно это связано с редко встречающейся патологией, о которой врачи думают в последнюю очередь.

Интерес представляет наше наблюдение над больной Р., 38 лет, с непаразитарной кистой диафрагмы (рис. 37, а, б). Как известно, наряду с истинными кистами, имеющими эпителиальную выстилку, существуют так называемые фиброзные кисты без эпителиальной выстилки, т. е. ложные кисты, генез которых не всегда ясен. В литературе приводятся случаи ложных кист, развившихся после перенесенного атипичного плеврита

(Brohee, 1947), из туберкулемы (Ти и Hsieh, 1950), из гематомы (Limjoco et al., 1968). Обычно клиницист вообще не подозревает в этих случаях наличие кисты диафрагмы.

Следует сказать, что ложные кисты диафрагмы вообще относятся к казуистике. К сожалению, в данном случае нам не удалось до операции установить исходную локализацию и характер образования. Небольшие размеры образования, локализовавшегося в области заднего диафрагмального синуса, который был облитерирован плевральными сращениями, наличие в легком множественных плотных очажков — все это указывало больше на патологию, исходящую из легкого. Непаразитарные

60