пузыря и связь его с диафрагмой у больной Д. (рис. 41, а, б и 42). Наблюдение интересно тем, что эхинококковая киста печени в основном распространялась в сторону грудной клетки и прорастала диафрагму. С помощью томографии в сочета нии с пневмоперитонеумом удалось выявить необычную конфигурацию самой эхинококковой кисты печени наподобие цифры 8, что еще не описано в литературе. Рентгенологическая картина наддиафрагмальной локализации распространенного эхинококкоза диафрагмы отличалась некоторыми особенностями.

Рис. 41. Рентгенограммы грудной клетки больной Д. а — боковая проекция; полуокруглое образование под прямым углом прилежит к заднему скату диафрагмы; б — при пневмоперитонеуме образование не отделяется от печени.

В этих случаях преимущественно во внутренне-переднем отделе грудной клетки определялось локальное, четко отграниченное полуокруглое образование больших размеров (диаметром около 8—10 см и больше), располагавшееся основной своей массой над диафрагмой. Подвижность диафрагмы была ограничена, особенно в зоне кисты. Окружающий легочный рисунок заметно изменен наличием кистовидных просветлений, бронхоэктазов, плевральных наслоений.

Подразделение эхинококкоза диафрагмы в зависимости от его локализации проводится в работе Д. А. Баркова (1959). Однако в этой схеме не нашли отражения так называемый изолированно сочетанный эхинококкоз диафрагмы (печень и диафрагма, селезенка и диафрагма) и случаи осложненных эхинококковых кист диафрагмы (нагноение, перфорация в

71

грудную или брюшную полость). Учитывая отсутствие общепринятой классификации эхинококкоза диафрагмы, мы на основании анализа указанной схемы классификации Д. А. Баркова и изучения результатов собственных наблюдений предлагаем расширенную и несколько переработанную схему вариантов локализации эхинококкоза диафрагмы

(табл. 3).

Рис. 42. Томопневмограмма больной Д. Печень деформирована наподобие цифры 8 за счет эхинококка, проросшего диафрагму.

Мы также различаем первичный и вторичный характер эхинококкового поражения диафрагмы. Под изолированной формой мы понимаем локализацию одиночных или множественных кист в толще самой диафрагмы при отсутствии изменений со стороны печени, легкого или других органов (то, что обычно наблюдается при первичном эхинококкозе диафрагмы). Изолированно сочетанной формой локализации считаем случаи одновременного поражения эхинококком печени и диафрагмы, легкого и диафрагмы и т. д. при раздельном расположении эхинококковых кист. К распространенной локализации относим случаи непосредственного перехода (прорастания) эхинококковых кист из прилежащих органов с указанием очага первичной локализации (надили поддиафрагмально). Во всех случаях эхинококкоза диафрагмы мы тоже выделяем случаи осложненных (нагноение, перфорация, свищи) и неосложненных кист.

Окончательный диагноз опухолевой инфильтрации диафрагмы может быть поставлен методом пневмоперитонеума, при котором определяются фиксация диафрагмы к своду желудка, малая смещаемость дистального отрезка пищевода, отсутствие полоски газа между диафрагмой и сводом желудка (рис. 29) (Haubrich, 1956; Л. Д. Линденбратен, 1963; Е. М.

Масюкова, 1970).

72

Таблица З

Локализация эхинококкоза диафрагмы

Первичный эхинококкоз диафрагмы Вторичный эхинококкоз диафрагмы

Опыт позволил отметить некоторые особенности локализации и рентгенологической семиотики опухолей и кист диафрагмы.

Оказалось, что первичные доброкачественные опухоли диафрагмы одинаково часто наблюдаются у мужчин и женщин в возрасте 30—50 лет с преимущественным поражением заднего ската левой половины диафрагмы. При этом тенеобразование, обусловленное опухолью небольших размеров, имеет овальную форму, довольно плотное, с четким, сравнительно гладким контуром, прилежит к диафрагме на небольшом протяжении под тупым углом, однонаправленно движется с диафрагмой и при дыхании форма его не изменяется. Контур диафрагмы в зоне локализации опухоли не прослеживается.

Подвижность диафрагмы на стороне поражения несколько ограничена. В отличие от первичных доброкачественных опухолей диафрагмы тенеобразование, обусловленное кистой диафрагмы, менее плотное, имеет округлую форму и прилежит к диафрагме под тупым углом на большой площади в виде «веретена», при глубоком дыхании изменяет свою форму. При этом следует заметить, что киста диафрагмы чаще всего располагается в

заднем скате левого купола диафрагмы.

Частую локализацию опухолей и кист в заднем скате левой половины диафрагмы, на наш взгляд, следует объяснить следующим образом. Вопервых, задний отдел (скат) диафрагмы состоит из наиболее развитых поясничных мышечных пучков. Во-вторых, слева к диафрагме со стороны брюшной полости прилежат более подвижные органы (желудок, кишка, селезенка), а со стороны грудной клетки — постоянно сокращающееся сердце, которые не способны противостоять, как печень, перепадам внутригрудного и внутрибрюшного давления. Возможно, более частая травматизация в какой-то степени является провоцирующим моментом возникновения опухолей, особенно кист диафрагмы по левому ее куполу.

При вторичном эхинококкозе диафрагмы эхинококковые кисты расположены преимущественно в области переднего ската правой половины диафрагмы. Кроме того, форма эхинококковой кисты приближается к

73

округло-овальной и тень ее более интенсивна, чем опухоли и непаразитарных кист диафрагмы. Диафрагма при вторичном эхинококке располагается несколько выше обычного, и дыхательная подвижность ее бывает слегка ограниченной.

Контур диафрагмы в зоне локализации опухолей и кист плохо прослеживается. В условиях пневмоперитонеума удается чаще всего выявить истончение пли деформацию диафрагмы в зоне локализации патологического образования. При этом на глубине вдоха отмечается симптом «прогибания» контура диафрагмы в области кисты или опухоли, что является, на наш взгляд, достоверным признаком расположения образования в самой диафрагмальной мышце.

Рентгенологические признаки, отличающие опухоли от кист диафрагмы, приведены в табл. 4.

74