7.

Нетравматические грыжи диафрагмы

Под диафрагмальной грыжей понимается выхождение органов брюшной полости через отверстие в диафрагме в грудную полость вне зависимости от наличия пли отсутствия грыжевого мешка. Предложено множество классификаций диафрагмальных грыж.

В практической работе мы придерживаемся классификации диафрагмальных грыж по Б. В. Петровскому с соавторами (1966), которая близка к классификации многих авторов. Большинство авторов все диафрагмальные грыжи делят на две большие группы: травматические и нетравматические. В зависимости от отсутствия пли наличия грыжевого мешка грыжи называются ложными и истинными.

Нетравматические грыжи в свою очередь подразделяют на: 1) грыжи врожденных дефектов диафрагмы; 2) истинные грыжи слабых зон диафрагмы; 3) истинные грыжи атипичной локализации; 4) грыжи естественных отверстий диафрагмы.

При рентгенологическом исследовании больных с подозрением на диафрагмальную грыжу перед рентгенологом возникают следующие задачи: 1) определить уровень стояния, контур и форму, а также характер движений диафрагмы; 2) уточнить наличие и характер патологического тенеобразования, прилежащего к диафрагме, постоянство рентгенологической картины и зависимость ее от изменения положения тела; 3) установить вид грыжи, локализацию и размер грыжевых ворот, уточнить, какие органы пролабировали в грудную клетку, их взаиморасположение, наличие деформаций и сдавлений (втяжений) по их контуру.

Грыжи врожденных дефектов диафрагмы

Врожденные диафрагмальные грыжи являются пороками развития диафрагмы и встречаются сравнительно редко. По данным А. А. Герке, А. О. Мелик-Арутюнова (1956), они составляют 12%

случаев врожденных аномалий развития. В литературе описаны лишь единичные наблюдения врожденных диафрагмальных грыж (Assman, 1922;

Н. А. Панов, 1932; Harrington, 1955; Л. Г. Завгородний, 1957; Г. Я. Иоссет, М. К. Надгериев, 1966; Jackson, 1967).

Вбольшинстве случаев врожденные диафрагмальные грыжи относятся

кложным, так как органы, проникающие в грудную клетку через сквозные врожденные дефекты диафрагмы, не имеют грыжевого мешка. Эта патология диафрагмы чаще всего встречается у детей. У взрослых врожденные ложные грыжи диафрагмы наблюдаются чрезвычайно редко, ввиду того что большинство детей с врожденными дефектами диафрагмы

75

погибают (С. Я. Долецкий, 1960; Д. Г. Иосселиани, 1964; Б. В. Петровский и др., 1966).

В зависимости от локализации дефекта в диафрагме различают (по Б. В. Петровскому с соавторами) следующие формы диафрагмальных грыж.

I. Аплазия диафрагмы: 1) односторонняя, 2) двусторонняя (тотальная).

II. Частичные дефекты диафрагмы: 1) задне-боковой, 2) переднебоковой, 3) центральный, 4) пищеводно-аортальный, 5) френоперикардиальный.

Схема врожденных дефектов диафрагмы представлена на рис. 43.

Рис. 43. Схема локализации частичных врожденных дефектов диафрагмы (по Б. В. Петровскому и др., 1966).

1 — задне-боковой; 2 — передне-боковой; 3 — центральный; 4 — пищеводно-аортальный; 5 — френо-перикардиальный; 6 — односторонняя аплазия диафрагмы.

Врожденные ложные грыжи диафрагмы, согласно данным многих авторов, чаще всего наблюдаются слева, при этом они в большинстве случаев возникают через задне-боковой дефект диафрагмы. Преобладание левосторонних дефектов объясняется поздним закрытием плевроперитонеального отверстия с левой стороны в эмбриональном периоде (Б. В. Петровский и др.).

Грыжа Богдалека возникает через пояснично-реберное щелевидное пространство (заднее «слабое» место диафрагмы) и относится к истинным, т. е. имеет грыжевой мешок. Эти грыжи встречаются чрезвычайно редко. Harrington (1955) из 534 оперированных им больных с диафрагмальными грыжами только у одного больного наблюдал истинную грыжу Богдалека. Из 1000 с лишним больных с различной хирургической патологией диафрагмы, лечившихся в клинике, руководимой Б. В. Петровским, нам ни у одного больного не удалось обнаружить грыжи этого вида.

76

Врожденные дефекты в диафрагме бывают разной величины — от весьма небольших до полного отсутствия купола. В грудную клетку обычно пролабируют тонкая и толстая кишки, причем расположение кишечных петель часто напоминает их расположение в брюшной полости. Основные клинические симптомы врожденных диафрагмальных грыж (цианоз, одышка и рвота) более отчетливо проявляются у новорожденных; у детей старшего возраста они не всегда достаточно характерны и это значительно затрудняет их клиническую диагностику.

Вдиагностике врожденных ложных грыж диафрагмы решающее значение имеет рентгенологическое исследование с использованием обычной рентгеноскопии грудной клетки и контрастного исследования желудочно-кишечного тракта. Основные рентгенологические признаки врожденных ложных грыж диафрагмы те же, что и других диафрагмальных грыж. На фоне неравномерного затемнения нижнего легочного поля видны отдельные участки просветлений. Диафрагма на пораженной стороне прослеживается нечетко. Сердце часто смещено в противоположную сторону. При контрастном исследовании желудочно-кишечного тракта удается видеть перемещение в грудную клетку желудка, кишечника, обычно без заметных втяжений и деформаций по контуру выпавших органов.

Врожденные ложные грыжи диафрагмы приходится дифференцировать от кистозных заболеваний легких, истинных диафрагмальных грыж, полной левосторонней релаксации и т. д. В случаях затруднений в диагностике и дифференцировании истинных и ложных врожденных грыж диафрагмы главная роль принадлежит диагностическому пневмоперитонеуму (Б. В. Петровский и др., 1966).

Мы наблюдали 5 больных с врожденными ложными грыжами диафрагмы; результаты рентгенологических исследований у всех из них были подтверждены на операции.

Восновном врожденные ложные грыжи диафрагмы наблюдались в возрасте 5—14 лет. Только у одного больного этот дефект встретился в возрасте 28 лет. У всех 5 больных врожденные грыжи диафрагмы были слева и возникли через заднебоковой дефект купола. Размер дефекта в диафрагме колебался от 5X8 до 10X15 см. При этом в грудную клетку обычно выпадали тонкая и толстая кишки, а у одного больного (28 лет) в грудной полости, кроме кишечника, были обнаружены хвост поджелудочной железы

иселезенка.

77

Рис. 44. Рентгенограммы грудной клетки больного Ч. Неоднородное затемнение нижне-наружного отдела левой половины грудной клетки. Диафрагма слева не контурируется. а — прямая проекция; б — боковая проекция.

78

Рис. 45. Рентгенограммы больного Ч. Петли тонкой кишки расположены в левой плевральной полости, а — прямая проекция; б — боковая проекция.

На основании данных обычного рентгенологического исследования грудной клетки у этих больных чаще всего устанавливали диагноз пневмонии, туберкулеза легких и выпотного плеврита. Некоторым больным ошибочно производили даже пункцию плевральной полости. Диагноз диафрагмальной грыжи был уточнен у этих больных только после использования контрастного рентгенологического исследования желудочнокишечного тракта. Сказанное выше подтверждает данные литературы о значительных трудностях своевременного распознавания врожденных грыж диафрагмы.

79

Рис. 46. Рентгенограммы больного Ч. Левая половина толстой кишки расположена в плевральной полости, а — прямая проекция; б — боковая проекция.

Рентгенологическое исследование проводят в такой последовательности. Вначале осуществляют многопроекционную рентгеноскопию грудной клетки с документацией обзорными и прицельными снимками, а затем контрастирование органов желудочно-кишечного тракта. Это исследование начинают с приема бариевой взвеси внутрь, после чего целенаправленно изучают расположение желудка, тонкой и толстой кишок в вертикальном и обязательно в горизонтальном положении больных. Для уточнения локализации, размеров грыжевых ворот и объема пролабирования толстой кишки используют ирригоскопию. Таким образом, решающим в установлении диагноза врожденной грыжи диафрагмы является контрастное рентгенологическое исследование желудочнокишечного тракта.

При рентгеноскопии грудной клетки обычно в ее нижне-наружном отделе определяется средней интенсивности неоднородное затемнение, сливающееся с диафрагмой (рис. 44, а, б). Контур диафрагмы на стороне поражения не прослеживался. Сердце смещается в противоположную сторону. На стороне поражения отмечается гиповентиляция нижней доли

80

легкого. Интенсивность и структура тенеобразования меняются при изменении положения тела. В боковом положении тень располагается кзади.

В грудную клетку, как правило, пролабирует весь кишечник, кроме двенадцатиперстной и сигмовидной кишок, что свидетельствует о сочетании этих грыж с другой врожденной аномалией развития, выражающейся в наличии общей брыжейки для тонкой и толстой кишок (рис. 45, а, б; рис. 46, а, б). Этот симптом также мало известен в литературе; впервые его описал Assman (1919). В отличие от истинных диафрагмальных грыж нам не удалось выявить более заметных деформаций и втяжений по контуру пролабированных органов.

Наше наблюдение (см. рис. 45 и 46) свидетельствует о позднем распознавании врожденной диафрагмальной грыжи 10-летнего ребенка. При первичном рентгенологическом исследовании в 5-летнем возрасте у него был установлен ошибочный диагноз экссудативного плеврита. Решающим в уточнении диагноза оказалось контрастное исследование желудочнокишечного тракта, которое позволило до операции точно установить локализацию и характер грыжи, выявить пролабирование всего кишечника в плевральную полость.

Парастернальные грыжи диафрагмы (грыжи Ларрея— Морганьи)

Парастернальные (окологрудинные) грыжи — редкая разновидность диафрагмальных грыж. Они характеризуются излюбленной локализацией в области правого кардио-диафрагмального синуса. По данным Salzstein с соавторами (1951), Even с соавторами (1954), парастернальные грыжи составляют от 2 до 6% всех диафрагмальных грыж.

В последние годы число сообщений о парастернальных грыжах значительно возросло. Л. Д. Линденбратен (I960) приводит описание 23 наблюдений, Gremmel и Vieten (1961) — 25 наблюдений, Б. В. Петровский с соавторами (1966) — 9 наблюдений, К. Т. Овнатанян и Л. Г. Завгородний (1967) — 10 наблюдений. К 1966 г. в отечественной литературе, по данным Б. В. Петровского, Н. Н. Каншина, Н. О. Николаева (1966), имелось 60 описаний этой разновидности диафрагмальных грыж.

Рис. 47. Схема парастернальных грыж диафрагмы (по Б. В. Петровскому и др., 1966). а — ретрокосто-стернальная грыжа; б — ретростернальная грыжа.

81

Для обозначения указанной категории диафрагмальных грыж предложено множество терминов, из которых чаще всего в литературе употребляются следующие: «парастернальная грыжа», «грыжа Морганьи» (в честь автора, впервые описавшего эту грыжу в 1769 г.), «грыжа Ларрея» (в честь хирурга, впервые использовавшего грудино-реберную щель для пункции перикарда), «субкостостернальная», «ретростернальная», «передняя диафрагмальная грыжа» и т. д. (И. Я. Балабан, 1936; Harrington, 1941; П. И. Сазонов, 1956; В. А. Фанарджян, 1958; О. Д. Федорова, 1964; Comer, Clagett, 1966). Б. В. Петровский с соавторами и Л. Д. Линденбратен считают более обоснованным для наименования этих грыж обобщающий термин «парастернальные грыжи диафрагмы».

В зависимости от локализации грыжевых ворот парастернальные грыжи подразделяют на две группы: ретрокостостернальные и ретростернальные. Первые формируются через грудино-реберное щелевидное пространство (щель Ларрея), вторые — через дефект, вызванный врожденным отсутствием или недоразвитием грудинной части диафрагмы (рис. 47). К парастернальным грыжам, точнее к ретростернальным, относят врожденные френо-перикардиальные ложные грыжи, которые также располагаются за грудиной.

Парастернальные грыжи встречаются одинаково часто у мужчин и женщин в любом возрасте. Описаны парастернальные грыжи у новорожденных и детей (С. Я. Долецкий, 1960), а также у лиц старше 60 лет (Л. Д. Линденбратен, 1960; К. Т. Овнатанян, Л. Г. Завгородний, 1967).

Особенностью парастернальных грыж является их преимущественная локализация справа от грудины. Разница в частоте настолько значительна, что случаи левосторонних грыж рассматриваются как исключение. Преимущественное расположение этих грыж справа объясняется неодинаковым отношением перикарда к правому и левому грудинореберному щелевидному пространству. В то время как большая часть левого грудино-реберного пространства прикрыта сердцем, правое «пространство» остается менее «защищенным», вследствие чего присасывающее действие грудной полости в этом отделе диафрагмы более выражено. Некоторые авторы наблюдали и двустороннюю парастернальную грыжу (Donovan, 1945; С. Я. Долецкий, 1960; Л. Д. Линденбратен, 1960; Comer, Clagett, 1966;

К. Т. Овнатанян, Л. Г. Завгородний, 1967).

Парастернальные грыжи могут быть врожденными и приобретенными, истинными и ложными. По мнению Harrington (1948), 80% из них приобретенные. Причина возникновения этих грыж окончательно не установлена. Многие авторы указывают па значение травмы, повышение внутрибрюшного давления как факторов, способствующих развитию парастернальных грыжевых выпячиваний.

Ретростернальные грыжи обычно истинные, т. е. имеют грыжевой мешок, состоящий из брюшины и плевры. Содержимым грыжевого мешка

82

чаще всего являются часть поперечноободочной кишки с большим сальником или же значительно реже желудок и тонкие кишки.

Клинические проявления парастернальных грыж многообразны и неопределенны, они зависят от степени сдавления пролабированных органов в грыжевых воротах. Нередко значительная по размерам грыжа протекает бессимптомно. Следует отметить, что парастернальные грыжи в большинстве случаев не сопровождаются тяжелыми клиническими проявлениями.

Рентгенологическое исследование является основным методом распознавания парастернальных грыж. Как указывают Б. В. Петровский с соавторами, достоверный диагноз этих грыж без рентгенологического исследования практически невозможен. Впервые диагноз парастернальной грыжи при рентгенологическом исследовании установил Waelli в 1912 г.

Рентгенологическое исследование парастернальной грыжи включает многопроекционное просвечивание и рентгенографию грудной клетки, томографию, контрастное исследование желудочно-кишечного тракта и в некоторых случаях пневмоперитонеум.

Рентгенологическая картина парастернальной грыжи, содержащей кишку (частый вариант), характеризуется округлым или овальным ячеистым и неоднородным тенеобразованием, расположенным в кардиодиафрагмальном углу, чаще справа (рис. 48).

Рис. 48. Рентгенограмма грудной клетки больной Ш. с ретрокостостернальной грыжей. Крупноячеистая тень в правом кардиодиафрагмальном углу.

Верхне-наружный контур образования четко отграничен от легочной ткани, нижне-внутренний — наслаивается на тень сердца и диафрагмы. В боковой проекции ячеистое образование непосредственно примыкает к передней грудной стенке, располагаясь в области переднего диафрагмального синуса. На рентгенокимограмме амплитуда зубцов в области тени снижена (рис. 49).

83

Рис. 49. Фрагмент, рентгенокимограммы правого купола диафрагмы больной Ш. Зубцы в зоне тенеобразования (медиальные полоски) снижены.

Для уточнения диагноза необходимо исследование с контрастированием желудочно-кишечного тракта. При этом нередко удается видеть сближенные в наддиафрагмальном пространстве отделы кишки и отчетливое сдавление их на уровне грыжевых ворот (рис. 50, а). Печеночный угол толстой кишки в этих случаях бывает несколько сглаженным и смещенным влево. При исследовании в боковом положении контрастированная петля пролабированной части поперечноободочной кишки располагается позади грудины и впереди печени, при этом отчетливо виден симптом «сдавления», «перетяжки», свидетельствующий о наличии грыжевых ворот (рис. 50, б). Рентгенологическая картина меняется в зависимости от степени наполнения кишки. При форсированном дыхании выпавшие органы не перемещаются или обнаруживают парадоксальную подвижность. При больших грыжах сердце смещено в противоположную сторону. Подвижность диафрагмы в области грыжи ограничена. Рентгенодиагностика парастернальных грыж, содержащих только один сальник, значительно затруднена. В этом случае в кардио-диафрагмальном углу обнаруживается интенсивное, округлое, гомогенное образование, природу которого бывает трудно установить.

Важным рентгенологическим признаком парастернальной сальниковой грыжи Л. Д. Линденбратен (1960) считает наличие светлой полосы между печенью и передней брюшной стенкой («ножка» грыжи). По данным Д. С. Линденбратена и Л. Д. Линденбратена (1957), косвенным признаком смещения сальника в грудную полость является деформация поперечноободочной кишки наподобие буквы «Л», подтянутой кверху. В боковой проекции контрастированная кишка может располагаться несколько выше обычного, между печенью и брюшной стенкой, не выходя в грудную полость. Для уточнения диагноза парастернальной сальниковой грыжи рекомендуется использовать пневмоперитонеум. На фоне газа, проникшего над диафрагмой в грыжевой мешок, можно видеть более контрастную тень сальника.

84

Рис. 50. Рентгенограммы больной Ш. через 24 часа после приема бариевой взвеси внутрь. Часть поперечноободочной кишки расположена в правом кардиодиафрагмальном углу.

а — прямая проекция; б — боковая проекция.

Парастернальные грыжи приходится дифференцировать в первую очередь от парастернальных (абдомино-медиастинальных) липом, частичных релаксации диафрагмы, целомической кисты перикарда и других патологических образований диафрагмы, локализующихся в правом кардиодиафрагмальном углу.

Мы наблюдали 11 больных с парастернальными грыжами, расположенными справа, в области кардио-диафрагмального угла. Результаты исследований у всех больных подтверждены хирургическим путем.

Рис. 51. Рентгенограмма грудной клетки больного Р. с ретростернальной грыжей. Большое образование в правом кардиодиафрагмальном углу. Сердце смещено влево. Диафрагма на обычном уровне.

85

Среди исследованных нами больных с парастернальной грыжей было 6 мужчин и 5 женщин в возрасте от 11 до 54 лет. Чаще всего парастернальные грыжи наблюдались в возрасте старше 30 лет. У 9 из 11 больных с парастернальными грыжами имелась ретрокостостернальная форма, при этом грыжевые ворота щелевидной формы и небольших размеров (в среднем 1Х4 см) располагались в грудино-реберном пространстве (щель Ларрея). У 2 остальных больных была установлена ретростернальная форма грыжи, когда грыжевые ворота больших размеров (5X10 и 10X15 см) локализовались в дефекте грудинной части диафрагмы. У всех 11 больных была истинная парастернальная грыжа с наличием грыжевого мешка.

Содержимым грыжевого мешка в большинстве случаев оказалась часть поперечноободочной кишки вместе с частью большого сальника. Значительно реже в грыжевой мешок входила только одна поперечноободочная кишка.

Во всех случаях, когда содержимым грыжи была кишка, одна или вместе с сальником, нам удалось до операции распознать парастернальную грыжу. В случае, когда в грыжевой мешок выходил один сальник, диагностика была затруднительной и сложной.

Рис. 52. Рентгенограммы больного Р. Поперечноободочная кишка по средней линии проникает в грыжевое выпячивание. Между кишкой и наружной границей грыжи видна дополнительная тень сальника (показано стрелкой).

а—прямая проекция; б—боковая проекция.

На рис. 48, 49 и 50 представлена истинная ретрокостостернальная грыжа, расположенная справа и сзади от грудины с выпадением в грудную клетку части поперечноободочной кишки и большого сальника.

86

Рис. 53. Рентгенограмма грудной клетки больной Т. с парастернальной грыжей. Однородная тень в правом кардио-диафрагмальном углу.

Ретростернальная форма в отличие от ретрокостостернальной встречается значительно реже. Так, из 11 больных с парастернальной грыжей она была только у 2 больных. При ретростернальной грыже большего размера грыжевое выпячивание также располагается в кардиодиафрагмальном углу. Содержимым грыжевого мешка была поперечноободочная кишка, однако при этом петля поперечной кишки проникала в грудную клетку строго по средней линии, что соответствует грыжевым воротам, располагающимся в дефекте грудинной части диафрагмы. В прямой проекции этот участок кишки обычно проецируется ниже купола диафрагмы на тень позвоночника (рис. 51 и 52, а, б). В этом собственно и заключается особенность в рентгеносемиотике этой формы грыжи от ретрокостостернальной, при которой петля кишки проникает в грудную клетку обычно правее срединной линии.

Помня об отличительных свойствах ретростернальной грыжи на основании рентгенологической картины (кишка проникла в грудную клетку по средней линии, грыжевое выпячивание было больших размеров и смещало сердце в противоположную сторону), мы смогли больному Р. (см. рис. 51) поставить точный диагноз,

подтвердившийся во время операции. Данное наблюдение соответствует литературным сведениям о частом сочетании парастернальных грыж с врожденными аномалиями, в частности с вывихом тазо-бедренного сустава, что имело место у нашего больного. У другой больной с ретростернальной формой грыжи была почти аналогичная рентгенологическая семиотика. Интересно отметить, что у нее также была обнаружена врожденная аномалия позвоночника (сколиоз). У остальных 2 больных, у которых при рентгеноскопии в правом кардио - диафрагмальном углу была обнаружена плотная гомогенная тень (сальника), нам не удалось до операции установить правильный диагноз. В указанных случаях был установлен ошибочный клинико-рентгенологический диагноз целомической кисты перикарда. Во время операции у этих больных была обнаружена парастернальная грыжа с выхождением в грыжевой мешок только одного сальника. На рис. 53 и 54 представлена сальниковая форма парастернальной

87

грыжи. В этих случаях контрастное исследование желудочно-кишечного тракта (включая ирригоскопию) и использование томографии оказались несостоятельными в уточнении локализации и природы тенеобразования.

Отсутствие контрастирования газом образования при антепневмоперитонеуме говорит в пользу парастернальной грыжи.

Рис. 54. Боковая томорамма грудной клетки больной Т. (срез 10 см от средней линии). Гомогенная тень грушевидной формы в переднем диафрагмальном синусе.

В заключение необходимо отметить, что целенаправленное комплексное рентгенологическое исследование позволяет до операции распознать парастернальную грыжу, содержимым которой является кишка. При этом также возможно разграничение обеих форм парастернальной грыжи — ретрокостостернальной и ретростернальной. Последняя встречается значительно реже; грыжевое выпячивание при ней сравнительно больших размеров и кишка проникает в грудную клетку по средней линии. Решающим в уточнении диагноза парастернальной грыжи является контрастное исследование желудочно-кишечного тракта. При этом удается выявить прямой рентгенологический признак пролабирования сальника в грыжевое выпячивание в виде дополнительной однородной тени средней интенсивности между контрастированной петлей кишки и наружным контуром грыжевого выпячивания. Следовательно, отмеченный нами симптом дополнительной тени в грыжевом выпячивании определяется только при одновременном пролабировании вместе с сальником петли кишки. При этом выявление дополнительной тени (сальника) в грыжевом мешке возможно при контрастировании бариевой взвесью кишечника. В этом случае сальник оказывается между двумя различно контрастированными органами (воздушной легочной тканью и заполненной барием кишкой) , что способствует его выявлению.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

88

Скользящие (аксиальные) грыжи пищеводного отверстия диа-

фрагмы встречаются наиболее часто среди других видов диафрагмальных грыж. Различают две основные формы грыж пищеводного отверстия диафрагмы: скользящие и параэзофагеальные.

Скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы составляют 85—90% всех грыж, возникающих через пищеводное отверстие (Berg, 1931; Evans, 1952; Е. М. Каган, 1948, 1968; Barret, 1954; Harrington, 1955; Hafter, 1961; Н. Н. Каншин, 1963, 1967; А. А. Липко, 1963; А. И. Айзенштат, 1964; И. X. Рабкин, 1969).

Эти грыжи называют скользящими потому, что внедряющаяся в средостение кардия в связи с ее мезоперитонеальным положением принимает участие в формировании грыжевого мешка по аналогии с паховыми и бедренными скользящими грыжами. Скользящая грыжа пищеводного отверстия может быть как фиксированной, так и нефиксированной (Б. В. Петровский и др., 1966). Термином «скользящая» грыжа большинство хирургов обозначают патологическое состояние, при котором кардиальный отдел желудка временами или постоянно смещается аксиально через пищеводное отверстие диафрагмы в заднее средостение. При этом перемещается вверх и пищевод, что вызывает сглаживание угла Гиса и обусловленное этим расстройство функции клапана Губарева.

Отечественные авторы не придерживаются единой классификации и не различают отдельных форм грыж пищеводного отверстия. Е. М. Каган, автор первого в нашей стране капитального труда, посвященного рентгенодиагностике грыж пищеводного отверстия, подразделяет их на две группы: «скользящие» и «фиксированные». И. Л. Тагер и А. А. Липко (1965) в зависимости от размеров выпячивания желудка в средостение различают следующие виды грыж пищеводного отверстия диафрагмы: грыжа I, II, III степени; фиксированные и нефиксированные; осложненные и неосложненные.

Наиболее обстоятельной и практически оправданной является систематизация грыж пищеводного отверстия, предложенная Б. В. Петровским и Н. Н. Каншиным (1962, 1966). Она учитывает установленные Akerlund (1926) принципы подразделения грыж, но основывается па названии органов, принимающих участие в грыжеобразовании. По классификации Б. В. Петровского и Н. Н. Каншина, различают следующие формы скользящих грыж пищеводного отверстия: кардиальную, кардиофундальную, субтотальную желудочную, тотальную желудочную — без укорочения пищевода и с укорочением пищевода I и II степени.

Скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы относятся к наиболее распространенным и в то же время чреватым серьезными осложнениями заболеваниям, диагностируемым особенно часто в последнее десятилетие. Они составляют от 3 до 15% рентгенологически распознанных случаев при исследовании больных с желудочно-кишечными жалобами (Е.

М. Каган; 1948; Hafter, 1961; И. Л. Тагер, А. А. Липко, 1965; Н. Н. Каншин,

89

1967; Konrad, 1967). В отечественной литературе одно из первых описаний принадлежит И. М. Клинковштейну (1926).

Вопросы клиники, диагностики и лечения скользящих грыж пищеводного отверстия освещены в многочисленных работах отечественных и зарубежных исследователей. Рентгенодиагностике скользящих грыж пищеводного отверстия и их осложнениям посвящены диссертационные работы Е. М. Кагана (1948), А. А. Липко (1963), А. И. Айзенштата (1964), В. М. Араблинского (1965) и монография И. Л. Тагера и А. А. Липко (1965). Вместе с тем до сих пор нет единого мнения в отношении генеза этих грыж, дискутируется вопрос о частоте указанного заболевания и его клиническом значении. Спорным является вопрос, в каком оптимальном положении исследовать больного, избегая возможности гипердиагностики. Запутан вопрос в дифференцировке пищеводной ампулы

игрыжи. Все изложенное выше часто приводит к диагностическим и тактическим ошибкам при распознавании заболевания и лечении больных, страдающих скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Скользящие грыжи пищеводного отверстия могут быть врожденными

иприобретенными, причем последние наблюдаются значительно чаще, чем первые. Большое клиническое значение имеют приобретенные грыжи пищеводного отверстия, которые являются частым заболеванием людей пожилого возраста. Так, по данным Н. Н. Каншина (1967), лишь 19% больных со скользящей грыжей были в возрасте моложе 40 лет. Основными патогенетическими факторами приобретенных скользящих грыж пищеводного отверстия являются конституциональная слабость межуточной ткани, возрастная инволюция и повышение внутрибрюшного давления (Б. В. Петровский и др., 1966).

Клинические проявления грыж пищеводного отверстия диафрагмы неопределенны и многообразны. Они в основном обусловлены недостаточностью кардии и развитием симптомов рефлюкс-эзофагита: изжогой, загрудинными болями (жжением), срыгиванием, дисфагией. Само пролабирование желудка не столь важно в клинике этого заболевания, так как содержимое грыжевого мешка при этих грыжах никогда не ущемляется.

Достоверный диагноз скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы обычно устанавливают при рентгенологическом исследовании. Как отмечает Е. М. Каган (1968), методически правильно проведенное рентгенологическое исследование позволяет не только доказать наличие грыжи, но и уточнить ее вид, функцию пищеводно-желудочного перехода, решить вопрос о наличии рефлюкс-эзофагита и периэзофагита и т. д. Грыжи больших размеров, особенно фиксированные, относительно легко рентгенологически диагностируются. При небольших кардиальных грыжах рентгенологическое распознавание затруднено. Источником затруднений является эпифренальная ампула пищевода, которая по форме может напоминать грыжу, но отличается некоторыми особенностями. Большинство авторов считают эпифренальной ампулой пищевода его расширение в наддиафрагмальном участке, возникающее при глубоком вдохе (Wolf, 1960;

90

Ш. М. Мирганиев, 1963; И. Л. Тагер, А. А. Липко, 1965, и др.). В то же время

Nemours-Auguste (1953) и Hafter (1961) эпифренальной пищеводной ампулой именуют ампуловидное расширение смещенного при вдохе в средостение желудочно-пищеводного преддверия. Такую ампулу Н. Н. Каншин (1967) предлагает называть «преддверной».

Чтобы отличить пищеводную ампулу от грыжи, Olbert (1963) рекомендует делать снимок на выдохе, когда ампула исчезает. По мнению Н. И. Каншина, появление выше диафрагмы ампуловидного образования во время выдоха почти всегда указывает на грыжу. В работах А. И. Айзенштата (1964) и Н. Н. Каншина (1967) подробно описаны дифференциальнодиагностические признаки пищеводной и преддверной ампул, изолированных и в сочетании с грыжей пищеводного отверстия. В монографии И. X. Рабкина,

В. М. Араблинского, Г. А. Даниеляна (1969) показано, что отличие эпифренальной ампулы пищевода от кардиальной грыжи строится главным образом на рентгенофункциональных признаках, полноценное изучение которых возможно только с помощью рентгенотелевизионной кинематографии (рис. 55).

Рис. 55. Рентгенокинокадры, показывающие формирование эпифренальной ампулы пищевода.

Рис. 56. Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (кардиальная форма). Кардиальные «зарубки» (стрелки). У нижней границы грыжи желудочные складки.

Ампула пищевода, представляющая собой чисто функциональное образование, возникает только при приеме бариевой массы через рот. Она

91

никогда не образуется при затекании контрастной массы из желудка. Лучше всего ампула формируется при глубоком вдохе или пробе Вальсальвы и обычно быстро опорожняется в момент выдоха. Пищеводная ампула имеет гладкие контуры и форму, напоминает луковицу с заостренной верхушкой, расположенную строго вдоль оси пищевода с четкой нижней границей. Дистальнее скопления бариевой массы удается видеть тонкие складки слизистой оболочки пищевода.

Скользящая грыжа пищеводного отверстия в функциональном отношении ведет себя пассивно. Она формируется независимо от фазы дыхания и относительно более продолжительное время сохраняется над диафрагмой. Обычно грыжа располагается асимметрично к пищеводу, имеет овальную форму (преобладает поперечный размер). Нижняя граница грыжи нечеткая, и на этом уровне часто прослеживаются желудочные складки. Иногда определяются более или менее выраженные втяжения «перешнуровки» по контурам (так называемые кардиальные зарубки), отделяющие расширенное преддверие от кардиального отдела желудка (рис. 56). Хотя природа этих «зарубок» окончательно не выяснена, наличие их является убедительным рентгенологическим признаком скользящей грыжи пищеводного отверстия.

Иногда при грыже пищеводного отверстия выявляется рентгенологическая картина инвагинации пищевода в желудок. Подобная картина описана под названиями: «кольцо Сатурна», «венчик», «воротничок» (рис. 57). А. И. Айзенштат (1964) и Н. Н. Каншин (1967) считают, что указанная картина является не признаком инвагинации, а рентгенологическим отображением своеобразного «манжетовидного» смещения желудка, окутывающего пищевод. При истинной инвагинации рентгенологически определяется дефект наполнения в области кардии (Sarasin, Hoch, 1951). Истинный пролапс слизистой оболочки пищевода в желудок наблюдается редко. Чаще речь идет об описанном Ю. Н. Соколовым, В. Б. Антонович и И. А. Усовой (1966) частичном соскальзывании слизистой оболочки пищевода. Возможен и ретроградный пролапс слизистой оболочки желудка в дистальный отдел пищевода.

Косвенными признаками скользящих грыж пищеводного отверстия являются: 1) уменьшение размеров газового пузыря желудка; 2) дилятация нижнего отдела пищевода (более 3 см); 3) извитой ход пищевода; 4) развернутый, тупой угол Гиса, при этом нередко имеется и высокое впадение пищевода в желудок; 5) появление в наддиафрагмальной части грубых продольных складок слизистой оболочки; 6) увеличение их числа более трех. Обнаружение нескольких из перечисленных выше признаков служит косвенным доказательством наличия скользящей грыжи.

Для рентгенологического выявления грыж пищеводного отверстия диафрагмы предложены различные методические приемы, облегчающие распознавание грыж. Эти приемы основаны на выявлении грыж с помощью искусственного повышения внутрибрюшного давления. Благоприятные условия для обнаружения грыжи создаются при исследовании больных в

92

горизонтальном положении на животе на глубине вдоха, следующего за проглатыванием бариевой взвеси. В этом же положении, особенно при тугом заполнении пролабирующей части желудка, можно наблюдать регургитацию бариевой взвеси из желудка в пищевод.

Рис. 57. Рентгенологическая картина «кольца Сатурна» при кардиальной грыже пищеводного отверстия диафрагмы.

Рефлюкс-эзофагит считается в настоящее время одним из серьезных осложнений скользящей грыжи пищеводного отверстия. Обнаружение самой грыжи не имеет столь важного значения, как выявление желудочнопищеводной регургитации и рефлюкс-эзофагита, так как в клинической картине прежде всего доминируют симптомы рефлюкс-эзофагита. И. X. Рабкин с соавторами (1969) рассматривают рефлюкс-эзофагит как комплекс функциональных и органических изменений пищевода, возникающих в ответ на раздражающее действие желудочного содержимого. Рефлюксэзофагит удается обнаружить у 31—51% обследованных больных со скользящей грыжей пищеводного отверстия (А. И. Айзенштат, 1964; В. М. Араблинский, 1965). Рентгенологическая диагностика желудочнопищеводного рефлюкса и пептического эзофагита подробно и с исчерпывающей полнотой изложена в диссертации В. М. Араблинского (1965). Наиболее часто рефлюкс обнаруживается при коротком пищеводе. По мнению И. X. Рабкина с соавторами, укороченный пищевод является как причиной, так и следствием грыж пищеводного отверстия. Рентгенологически «короткий пищевод» характеризуется стойким смещением кардии в грудную клетку и представляется выпрямленным (рис. 58). Пролабированная в средостение часть желудка принимает трубкообразную форму, что иногда ошибочно расценивается как абдоминальный отдел пищевода. В таких случаях важно определить уровень формирования эпифренальной ампулы и кардиальных «зарубок».

93

Тяжелыми и часто возникающими осложнениями при скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы являются также кровотечение и анемия. Они встречаются в 8—30% случаев (Н. Н. Каншин, 1967; Hafter, 1961; И. Л. Тагер, А. А. Липко, 1965). В этих случаях причиной кровотечений являются эрозии или язвы слизистой оболочки, возникающие вследствие рефлюкс-эзофагита, или венозный застой в пролабированной части желудка. Иногда грыжи пищеводного отверстия диафрагмы проявляются острым профузным желудочным кровотечением (М. М. Сальман, 1959). Однако чаще отмечаются хронические небольшие кровотечения, ведущие К ГИПОхромной анемии (И. Н. Каншин, 1967). По данным В. М. Араблинского (1965), не менее серьезными осложнениями скользящих грыж пищеводного отверстия являются пептическая язва (3— 5% случаев) и стриктура пищевода (6—10%). Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы известна еще тем, что часто сочетается с другими заболеваниями, особенно часто с холециститом, дивертикулом пищевода (рис. 59), язвой двенадцатиперстной кишки или желудка (Haubrich, 1956; Э. И. Ванцяп, И. И. Каншин, 1964; И. Л. Тагер, А. А. Липко, 1965, и др.).

Рис. 58. Кардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, короткий пищевод.

Скользящие грыжи пищеводного отверстия реже сочетаются с опухолью кардио-эзофагеальной области, но такое сочетание создает клинико-рентгенологические трудности. Особенно часто эти затруднения возникают при проведении дифференциального диагноза между злокачественными и пептическими стриктурами терминального отдела пищевода, клиническим проявлением которых является дисфагия.

94

Рис. 59. Сочетание кардиальной грыжи пищеводного отверстия с большим эпифренальным дивертикулом пищевода.

В подобных ситуациях И. X. Рабкин, В. М. Арабглинский, Г. А. Даниелян (1969) придают большое значение рентгенотелевизионной кинематографии (рис. 60), а Н. Н. Каншин (1967) рекомендует использовать сочетанное рентгенологическое и эндоскопическое исследование.

Заслуживает внимания также вопрос о динамике развития скользящей грыжи пищеводного отверстия. В литературе на этот счет нет единого мнения. Одни авторы (Harrington, 1948; Sweet, 1952) отмечают увеличение грыж пищеводного отверстия от малых до больших размеров, другие (Wolf, 1960) считают, что малые грыжи не прогрессируют. Интересные данные по этому вопросу приводят И. Л. Тагер и А. А. Липко (1965). Они имели возможность наблюдать больных в течение длительного периода (10— 15 лет). Эти авторы утверждают, что грыжи пищеводного отверстия растут медленно, причем значительно увеличиваются в размере нефиксированные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

На рис. 61, а, б представлены рентгенограммы больной Н., которая наблюдалась нами в течение 5 лет. При этом удалось зафиксировать значительное увеличение грыжи (от небольшой кардиальной до субтотально-желудочной). Это быстрое и значительное увеличение грыжи и изменчивость рентгенологической картины были, по-видимому, связаны с наличием общего пищеводноаортального отверстия, обнаруженного во время операции. В отечественной литературе мы не встретили упоминаний о подобном наблюдении. В зарубежной литературе приводится 8 наблюдений скользящих грыж, возникших через общее пищеводно-аортальное отверстие (Adams, Lobb, 1954). По данным литературы, общее пищеводно-аортальное отверстие часто обнаруживается при параэзофагеальной форме грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

95

Рис. 60. Рентгенокинокадры, показывающие формирование кардио-фундальной грыжи пищеводного отверстия в вертикальном (1) и горизонтальном (2) положении.

Параэзофагеальные (околопищеводные) грыжи являются второй разновидностью грыж пищеводного отверстия диафрагмы. В отличие от скользящих грыж пищеводного отверстия параэзофагеальные грыжи встречаются чрезвычайно редко. Они относятся к истинным грыжам с наклонностью к ущемлениям.

Мы наблюдали 5 больных с параэзофагеальными грыжами, что составляет 1 % общего числа госпитализированных больных с грыжами пищеводного отверстия. В то же время большинство авторов указывают на значительно большую частоту (5—15%) случаев параэзофагеальных грыж. Это противоречие, по мнению Н. Н. Каншина (1967) и Haubrich (1956), объясняется недостаточно четким отграничением авторами истинных параэзофагеальных (фундальных) грыж от смешанных (переходных) кардио-фундальных.

Параэзофагеальные грыжи по классификации Б. В. Петровского и Н. Н. Каншина (1966), которой мы придерживаемся в практической работе, могут быть фундальными, антральными, кишечными, конечножелудочными и сальниковыми. Среди параэзофагеальных грыж чаще всего наблюдается фундальная форма, когда в заднее средостение смещается свод желудка, при этом кардия остается под диафрагмой.

96

Рис. 61. Рентгенограмма пищевода больной Н. а — небольшая кардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; б — рентгенограмма той же больной спустя 5 лет. Значительное увеличение грыжи в размере (субтотально-желудочная форма).

Клиническая картина параэзофагеальных грыж многосимптомна. В зависимости от варианта грыжевого выпячивания, его содержимого и степени смещения окружающих органов преобладают желудочно-кишечные или сердечно-легочные проявления. Пролабирование в грудную клетку желудка, которое чаще всего отмечается при параэзофагеальных грыжах, может сопровождаться болями в эпигастральной области и за грудиной, возникающими после приема пищи, затрудненной отрыжкой. При параэзофагеальных грыжах в отличие от скользящих грыж пищеводного отверстия даже в тех случаях, когда большая часть желудка проникает в средостение и перекручивается, механизм замыкания кардии не нарушен и поэтому, как правило, не наблюдается желудочно-пищеводного рефлюкса и

97

его осложнений. Однако у наших больных с фундальной и антральной грыжами клинически были четкие признаки рефлюкс-эзофагита. Резкая деформация пролабированной части желудка сопровождается явлениями длительного застоя. Все это наряду с постоянным механическим раздражением в области грыжевых ворот может привести к возникновению патологических процессов — гастриту, язве или раку желудка (М. П. Гвоз-

дев и др., 1968).

Параэзофагеальные грыжи легко вправляются, но в то же время они могут ущемляться и сопровождаться острой или хронической непроходимостью ущемленного органа, чаще всего желудка (Culver et аl., 1962; Б. В. Петровский, Н. Н. Каншин, Н. О. Николаев, 1966; М. П. Гвоздев

идр., 1968; Roux et al., 1969, и др.).

Враспознавании параэзофагеальных грыж, не имеющих патогномоничных симптомов, решающая роль отводится рентгенологическому исследованию. Уже при обзорной рентгеноскопии грудной клетки удается определить округлое просветление на фоне тени сердца, которое оказывается фундальным отделом желудка. O'Connor и Ritvo (1955) подчеркивают важное значение обзорных прямых снимков грудной клетки в выявлении указанного симптома для установления диагноза параэзофагеальной грыжи. Однако особенно важным этапом в установлении диагноза параэзофагеальной грыжи принято считать рентгенологическое исследование пищевода и желудка при приеме бариевой взвеси. При этом обращается внимание на состояние эпифренального отдела пищевода и пищеводно-желудочного угла, уточняются место расположения кардии (надили поддиафрагмальное) и взаимоотношение пролабированной части желудка с пищеводом и кардией. Снимки производят при глубоком вдохе в первой косой и боковой проекциях.

Рентгенодиагностика параэзофагеальных грыж при целенаправленном исследовании несложна. Однако распознавание осложнений при указанных грыжах сопряжено со значительными трудностями из-за перегибов и перекручиваний пролабированной части желудка. Поэтому особенно важно при первых же глотках бариевой взвеси тщательно исследовать рельеф слизистой оболочки желудка в грыжевой части, особенно в области грыжевых ворот, где чаще всего и наблюдаются эти осложнения.

Дифференциальную диагностику параэзофагеальных грыж проводят прежде всего с кардио-фундальными грыжами. Основным дифференциально-диагностическим симптомом параэзофагеальных грыж является поддиафрагмальное расположение кардии. Nelson (1965) для осуществления дифференциального диагноза предлагает методику двухсерийных снимков с интервалом 3—4 секунды после приема первых глотков бариевой взвеси. При этом удается документировать положение пищеводно-желудочного угла.

Впоследнее время для исследования этих больных используют рентгенотелевизионную кинематографию, с помощью которой можно более точно установить расположение грыжевого выпячивания, области

98

пищеводно-желудочного перехода и функциональное состояние диафрагмы на стороне поражения. У 3 больных нами отмечен редко встречающийся вариант параэзофагеальной грыжи, при котором пищевод и аорта располагались в одном общем отверстии. Дефект диафрагмы в области пищеводно-аортального отверстия может быть врожденным (Gremmel, Vieten, 1961; Brunner, 1966; Н. Н. Каншин, 1967) и приобретенным в резуль-

тате оттеснения диафрагмальных ножек увеличивающейся грыжей, первоначально возникшей из пищеводного отверстия диафрагмы (Adams, Lobb, 1954; Haubrich, 1956).

Рис. 62. Обзорная рентгенограмма грудной клетки больной К. с грыжей общего пищеводно-аортального отверстия диафрагмы. Воздушная полость с горизонтальным уровнем жидкости на фоне тени сердца.

При наличии общего пищеводно-аортального отверстия в диафрагме чаще всего образуется грыжа параэзофагеального типа, так как пищеводнодиафрагмальная мембрана сохраняет свою функцию и прочно фиксирует эзофагокардиальную область в обычном положении. В зарубежной литературе подобные грыжи называют «пищеводно-аортальными». По нашему мнению, этот термин неудачный, так как не отражает сущности данного заболевания. По аналогии с обычной терминологией грыж пищеводного отверстия диафрагмы мы предлагаем называть указанное состояние «грыжей общего пищеводно-аортального отверстия диафрагмы».

Грыжа общего пищеводно-аортального отверстия диафрагмы встречается очень редко. При знакомстве с отечественной и зарубежной литературой мы нашли описание лишь 20 случаев таких грыж (Adams, Lobb, 1954; Konrad, 1958; Grommel, Vieten, 1961; Brunner, 1966; H. H. Каншин, 1967; Tilli et al., 1967; Watts, 1968). Вместе с тем, по-видимому,

целесообразно выделить грыжи диафрагмы, возникшие через общее пищеводно-аортальное отверстие, в отдельную группу. Это обусловлено их анатомо-топографическими и клинико-рентгенологическими особенностями, а также характером оперативного вмешательства при этих грыжах. Так, в клинико-рентгенологиче- ской картине этих грыж нами

99

отмечены некоторые особенности. У всех больпых преобладали жалобы на боли и чувство стеснения в области сердца и за грудиной, которые усиливались после приема пищи, при сгибании туловища вперед и в горизонтальном положении. Наряду с этим у всех больных имелись клинические симптомы недостаточности кардии, которые усиливались при изменении положения тела. Клиническая картина заболевания характеризовалась интермиттирующим и длительным течением (10 лет и более). Рентгенологически у всех больных определялся параэзофагеальный тип грыжи (рис. 62 и 63, а, б).

Рис. 63. Рентгенограмма желудка больной К. Антральный отдел смещен в грудную клетку. Изъязвление желудка на уровне грыжевых ворот (показано стрелкой).

а — вертикальное положение; б—горизонтальное положение.

Рентгенологическая семиотика грыж общего пищеводно-аортального отверстия была значительно изменчива. В одном из наших наблюдений в процессе исследования нам удалось видеть переход фундальной формы в антральную. В другом случае фундальная форма параэзофагеальной грыжи, определявшаяся в вертикальном положении, при исследовании в горизонтальном положении переходила в смешанную кардио-фундальную

100