Мы наблюдали 12 больных в возрасте от 24 до 73 лет со вторичным эхинококковым поражением диафрагмы. Результаты исследований у всех больных подтверждены хирургически. Среди исследованных нами больных вторичный эхинококкоз диафрагмы одинаково часто отмечался у мужчин

(6) и женщин (6) в возрасте от 24 до 73 лет, при этом первичная локализация эхинококковой кисты чаще всего была в печени (у 8 больных), несколько реже в легком (у 3 больных) и у одного больного — в селезенке. Эхинококковая киста в основном располагалась в правой половине диафрагмы (у 11 из 12 больных), чаще всего в области ее переднего ската (у 8 из 11 больных) и значительно реже в области задпего ската (у одного больного), центральном отделе (у одного больного) и на всем протяжении купола (у одного больного). У одного больного киста располагалась в левой половине диафрагмы по заднему ее скату (при первичной локализации эхинококка в селезенке). Целесообразно выделять изолированную и распространенную локализацию эхинококкоза диафрагмы.

Изолированная форма локализации эхинококковой кисты в диафрагме была у 5 больных, причем у 3 больных были множественные кисты. Обсеменение у них наступило после многократных оперативных вмешательств по поводу эхинококка печени и брюшной полости или после травмы живота (одно наблюдение). Эхинококковая киста с распространенной формой локализации встретилась у 7 больных, при этом были обнаружены осложнения эхинококкоза в виде нагноения кисты у 6 больных, печеночно-легочно-бронхиального свища – у 2 больных, легочнобронхиального свища — у 2 больных и печеночно-плеврального свища — у одного больного. При исследовании больных с подозрением на эхинококковое поражение диафрагмы перед рентгенологом стоят следующие задачи:

1)выявить и документировать интимную связь патологического образования с куполом диафрагмы (площадь и угол соприкосновения образования с диафрагмой, его взаимоотношения с диафрагмой при различных положениях больного);

2)выявить симптом однонаправленного смещения образования с диафрагмой при обычном и форсированном дыхании;

3)уточнить, в каком отделе диафрагмы располагается образование;

4)определить интенсивность и степень гомогенности образования, его форму, размеры и контуры, а также изменчивость формы при форсированном дыхании;

5)установить уровень стояния, форму, контуры, амплитуду движений купола диафрагмы, особенно в зоне локализации образования;

6)уточнить состояние окружающей легочной ткани и плевральной полости.

Рентгенологическое исследование проводят в такой последова-

тельности. Вначале осуществляют многопроекционное просвечивание с последующей документацией выявленных изменений с помощью обзорных и прицельных снимков. В случае затрудненной диагностики прибегают к

67

искусственному пневмоперитонеуму. При наличии сращений диафрагмы с прилежащими органами дополнительно используют томографию.

Решающей методикой рентгенологического исследования явилось использование пневмоперитонеума. В его условиях эхинококковая киста имела округло-овальную форму и в зоне локализации кисты контур диафрагмы прослеживался не везде (рис. 38, а, б).

При рентгенологическом исследовании у больных с эхинококком диафрагмы выявлены небольшие (диаметром около 4—5 см), плотные, округлые или полуокруглые образования, интимно связанные с куполом диафрагмы. Иногда киста имела обызвествленный ободок с гладким и четким контуром. Соответствующая половина диафрагмы обычно располагалась несколько выше за счет увеличения печени и селезенки. При одиночных эхинококковых кистах подвижность купола диафрагмы не нарушалась, при множественных кистах отмечалось снижение амплитуды дыхательных колебаний диафрагмы. При форсированном дыхании форма эхинококковой кисты меняется незначительно. Окружающая легочная ткань при неосложненных кистах, как правило, не изменена. Со стороны плевры в зоне расположения кисты определялись плевральные наслоения и сращения.

Рис. 38. Рентгенограммы грудной клетки больного Б. с эхинококковой кистой диафрагмы. а — боковая проекция; овальное образование в переднем диафрагмальном синусе; б — при пневмоперитонеуме; образование вместе с диафрагмой отделено от печени полоской газа. Верхний край печени бугристый.

68

При исследовании в условиях диагностического пневмоперитонеума удается более четко выявить очертания эхинококковой кисты, исходную ее локализацию и взаимоотношение ее с окружающими органами, сращения эхинококковой кисты с медиастинальной плеврой. Следует отметить, что контур диафрагмы в зоне локализации эхинококковой кисты резко истончен или же совсем не прослеживается, теряясь в общем тенеобразовании, нередко деформирован, что лучше всего было видно на высоте вдоха.

На рис. 38, а, б показан сочетано изолированный эхинококкоз диафрагмы. Вторичная эхинококковая киста диафрагмы была округлоовальной формы с обызвествленным ободком, располагалась в кардиодиафрагмальном углу, где чаще всего локализуются целомические кисты перикарда, липомы и диафрагмальные грыжи. Использование пневмоперитонеума позволило более точно установить исходную локализацию образования и состояние печени.

Следующее наблюдение относится к эхинококкозу селезенки, сочетающемуся со вторичным изолированным эхинококковым поражением диафрагмы (рис. 39 и 40). Как известно, первичная локализация эхинококка в селезенке встречается редко. По данным Danicico с соавторами (1962), поражение селезенки составляет всего 6% случаев эхинококкоза всех органов. Данное наблюдение больного Г. представляет большой клинический интерес, так как это сравнительно редкий случай эхинококкоза селезенки со вторичным изолированным эхинококковым поражением диафрагмы. Описание подобного случая в литературе нам не встретилось. Решающей методикой исследования в приведенном наблюдении явилось использование пневмоперитонеума, который позволил более точно установить исходную локализацию образования и установить первичный очаг эхинококка в селезенке.

Рис. 39. Рентгенограмма грудной клетки больного Г. У левого купола диафрагмы видно полуокруглое образование.

69

Рис. 40. Рентгенограмма больного Г. при пневмоперитонеуме. Образование связано с диафрагмой, селезенка увеличена и подтянута к диафрагме.

Вторую группу составляли больные с распространенной локализацией эхинококкоза диафрагмы, т. е. когда эхинококковая киста из печени или других органов брюшной полости (поддиафрагмальная форма) или легкого (наддиафрагмальная форма) прорастала диафрагмальную мышцу. Мы наблюдали 7 больных с такой локализацией вторичного эхинококкоза диафрагмы. Среди них были 4 мужчины и 3 женщины в возрасте от 19 до 73 лет. Поддиафрагмальная форма была у 4 больных и наддиафрагмальная форма — у 3 больных. При этом были выявлены осложнения: нагноение эхинококковой кисты у 2 больных, перфорация кисты с образованием легочно-бронхиального свища — у 2 больных, печеночно-легочно- бронхиального свища — у 2 больных, печеночноплеврального свища — у одного больного. Среди указанных больных был один больной с так называемым политопным нахождением эхинококковой кисты (печень — диафрагма — легкое).

Распространенная форма вторичного эхинококкоза наблюдалась у исследованных нами больных в правом куполе диафрагмы. В клинической картине преобладали явления абсцедирующей пневмонии или картина абсцесса печени.

При рентгенологическом исследовании у больных с поддиафрагмальной локализацией распространенного эхинококкоза диафрагмы были выявлены значительный подъем и деформация правого купола диафрагмы, который не всегда четко контурировался из-за плевральных наслоений и наличия плеврального выпота. Подвижность диафрагмы была значительно ограничена. Со стороны прилегающей легочной ткани были обнаружены кистевидные изменения. Однако ни в одном случае при наличии клинических данных нам не удалось обнаружить и зафиксировать свищ между печенью и легкими или же между печенью и плевральной полостью.

Использование диагностического пневмоперитонеума в сочетании с томографией позволило определить исходную локализацию эхинококкового

70