9.

Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний и повреждений диафрагмы

Рентгенодиагностика заболеваний диафрагмы и ее повреждений в ряде случаев сопряжена с большими дифференциально-диагностическими трудностями. Эти затруднения объясняются тем, что некоторые ограниченные тенеобразования, расположенные в самой диафрагме и в пограничных с ней органах грудной и брюшной полостях, могут дать одинаковую рентгенологическую семиотику.

Особенно серьезные трудности в дифференциальной рентгенодиагностике вызывают округлые, солитарные патологические образования, исходящие из самой диафрагмы или проекционно связанные с ней. Имеются лишь единичные работы, посвященные вопросам дифференциальной рентгенодиагностики опухолевидных образований, проекционно связанных с диафрагмой (Roggers, Leigh, 1953; Roche, 1954; Teschendorf, 1958; Erdelyi, 1963; Ю. И. Соколов, А. И. Рождественская, 1964; И. Д. Кузнецов и др., 1967; Stolze, 1969).

Ю. Н. Соколов и А. И. Рождественская с исчерпывающей полнотой приводят дифференциально-диагностические признаки различных патологических процессов, локализующихся в пограничных с диафрагмой областях. По мнению авторов, при наличии округлых одиночных теней, проецирующихся по контуру диафрагмы, необходимо провести дифференциальную диагностику с осумкованным базальным плевритом, поддиафрагмальным абсцессом, местным расслаблением диафрагмы (ограниченная релаксация), диафрагмальной грыжей, эхинококковыми кистами и метастатическими опухолями печени, опухолями надпочечников и почек, кистой перикарда и наддиафрагмально расположенными кистозными образованиями средостения, а также опухолями и кистами собственно самой диафрагмы. При этом решающей методикой рентгенологического исследования в указанных ситуациях является пневмомедиастинография в сочетании с томографией.

В задачу рентгенологического исследования входит уточнение локализации тенеобразования (исходит ли оно из самой диафрагмы или располагается надили поддиафрагмально), а потом уже определение характера патологического образования.

Рентгенологическое исследование, предпринятое в целях решения дифференциальных задач, требует определенной тактики поведения рентгенолога. Необходимо наметить оптимальную последовательность использования методов исследования с тем, чтобы получить наибольший объем диагностической информации на первоначальных этапах исследования в наиболее сжатые сроки.

Начинают рентгенологическое исследование больных с локализацией патологического образования в области правого кардио-диафрагмального

121

угла с многопроекционной рентгеноскопии и рентгенографии грудной клетки в стандартных проекциях. Завершающим и основным этапом исследования иногда являются пневмоантеперитонеум и рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекциях.

Рис. 79. Пневмоантеперитонеум при абдомино-медиастинальной липоме. Боковое положение. Отчетливо определяется симптом «дольчатости» — признак наличия жира.

Рис. 80. Пневмоантеперитонеум в сочетании с томографией при кисте перикарда. Боковое положение. Газ скапливается у нижне-передней поверхности кисты перикарда.

122

Рис. 81. Рентгенограмма грудной клетки больной Ш. с целомической кистой перикарда. Гомогенное округлое образование в правом кардио-диафрагмальном углу.

Использование пневмоантеперитонеума при абдоминомедиастинальной липоме позволяет получить демонстративную и характерную рентгенологическую картину «дольчатости» (рис. 79), описанную И. Д. Кузнецовым (1964). При кисте перикарда газ из предбрюшинной клетчатки в полость образования не проникает, а только скапливается у нижнего его полюса и дальше по переднему его контуру устремляется в средостение (рис. 80). При сальниковой форме парастернальной грыжи газ из предбрюшинной клетчатки почти не контрастирует образование, так как грыжа исходит из брюшной полости. Таким образом, с помощью пневмоантеперитонеума можно проводить четкую дифференциальную диагностику между названными выше патологическими образованиями, излюбленной локализацией которых является область правого кардио-диафрагмального угла. Среди дифференциально-диагностических методов исследования, уточняющих локализацию опухолевидных образований, связанных с диафрагмой, важное значение придается также диагностическому пневмоперитонеуму и пневмомедиастинуму.

Локальные тенеобразования, располагающиеся в правом кардиодиафрагмальном углу и симулирующие патологию диафрагмы, в большинстве случаев обусловлены кистой перикарда. Мы наблюдали 23 больных с целомической кистой перикарда, что составляет почти половину всех больных с образованиями, симулирующими патологию диафрагмы. Результаты исследований у них были проверены хирургическим путем.

Следует отметить, что при исследовании всех больных с целомической кистой перикарда нам удалось до операции установить точный диагноз. Решающей методикой исследования являются пневмоантеперитонеум и многопроекционная рентгеноскопия с учетом особенностей рентгенофункциональных симптомов кисты (передаточная пульсация сердца, изменение формы кисты при глубоком дыхании).

123

Так, например, у больной Ш. (рис. 81 и 82, а, б) мы до операции точно определили локализацию и даже «ножку» образования, соединявшую ее с перикардом, и тем самым выяснили характер образования—кисту перикарда.

Рис. 82. Пневмоантеперитонеум больной Ш.

а — прямая проекция. Образование широкой «ножкой» связано с сердцем (стрелка); б—боковая проекция. Газ виден у нижне-передней поверхности образования

.

Следующим по частоте образованием, локализующимся в правом кардио-диафрагмальном углу, является жировик, или липома, средостения. Липомы средостения, располагающиеся в области кардио-диафрагмального синуса, выделяют в отдельную группу под названием «парастернальные липомы», «абдомино-медиастинальные липомы». Подобные липомы средостения встречаются сравнительно редко. По данным А. П. Колесова и А. Л. Избинского (1962), они составляют 2,9% новообразований средостения.

124

Рис. 83. Рентгенограмма больной С. с забрюшинной кистой. Дополнительная тень (стрелка) справа над диафрагмой, а—прямая проекция; б —боковая проекция; в — в условиях пневмоперитонеума.

Абдомино-медиастинальные липомы относятся к так называемым гантелевидным образованиям. Они берут начало из поддиафрагмально расположенной предбрюшинной жировой ткани, которая в силу ряда обстоятельств проникает через переднюю щель диафрагмы в нижнюю треть средостения. В отличие от парастернальной грыжи абдоминомедиастинальные липомы не имеют сообщения с брюшной полостью и покрыты капсулой только сверху. Абдомино-медиастинальные липомы приходится дифференцировать в первую очередь от целомической кисты перикарда, парастернальной грыжи (сальниковой формы), опухолей и кист самой диафрагмы, располагающихся также в области правого кардиодиафрагмального угла.

Мы наблюдали 11 больных в возрасте 38—55 лет с абдоминомедиастинальными липомами; в большинстве случаев это были женщины. Все больные были оперированы, при этом у 4 человек нам не удалось до операции установить точный диагноз, так как не использовался пневмоантеперитонеум.

Определенные трудности представляют образования, симулирующие патологию диафрагмы, но располагающиеся вне зоны кардиодиафрагмального угла. Так, мы допустили ошибку в случае забрюшинной кисты, симулировавшей опухоль диафрагмы (рис. 83, а, б, в),— нам не удалось до операции установить локализацию и характер образования.

По данным А. Г. Донского (1965), в отечественной литературе описано всего 17 наблюдений забрюшинных кист. Распознавание этих кист

125