что здесь нельзя также исключить ревматический генез или другое происхождение трепетания.

Респираторная функция диафрагмы при расстройстве голосообразования

В настоящее время признано, что координированная работа диафрагмы, легких, межреберных мышц и функция трахеи и бронхов является основой хорошего дыхания и речи. Особое место в этом процессе отводится диафрагме. Для правильной фонации диафрагма должна иметь свободную подвижность и достаточную способность к напряжению. Задача фонационного дыхания состоит в обеспечении доставки в легкие добавочного воздуха и в экономном его расходовании при благоприятном функциональном давлении в грудной клетке. И эту задачу может выполнить укрепленная благодаря тренировке диафрагма в качестве основной мышцы для создания так называемой дыхательной опоры (Coblenzer, 1965).

Рис. 15. Электрокимограммы диафрагмы больной И.

а — обычный ритм дыхания; множественные мелкие зубцы на кривой выдоха; б — задержка дыхания на глубине вдоха; одна правильная сплошная линия (трепетание приостановилось), на выдохе — в момент трепетания— множественные зубцы.

Диафрагма, гортань и все резонаторы снабжены единой «системой управления», состоящей из многих чувствительных и двигательных нервов, сходящихся в центрах головного мозга (М. В. Сергиевский, 1950). Таким образом, автоматизм речевых движений диафрагмы имеет рефлекторную природу. При органических и функциональных заболеваниях гортани этот сложный механизм нарушается, что проявляется в изменении респираторных и фонационных движений диафрагмы.

Huyck и Allen (1937), изучив рентгеноскопически движения диафрагмы у людей с хорошим и плохим голосом, пришли к выводу, что при хорошем голосе движения диафрагмы обычно ровные, а при плохом — отрывистые. Schilling (1960), обследовав с помощью рентгенокимографии 35 больных с заиканием, выявил, что у 19 человек функция диафрагмы была нормальной. У 16 больных имелись патологические изменения в виде

36

неравномерных, внезапно возникающих коротких сокращений мускулатуры, прерывающих нормальную дыхательную экскурсию. Однако все эти исследования исключают глубокий анализ фаз дыхания и сокращений диафрагмы. Возможно, это связано с несовершенством методик, использованных авторами.

Нами совместно с Ю. С. Василенко обследовано 30 больных в возрасте от 17 до 68 лет с функциональными и органическими заболеваниями гортани. У 6 больных имелся гипокинез (неполное закрытие голосовой щели в момент фонации), а у 4 больных — гиперкинез, при котором замыкание голосовой щели происходило с резким сжатием. У 10 больных отмечался парез гортани, вызванный травмой возвратного нерва во время операции на щитовидной железе. Из этой группы у 3 больных диагностировано двустороннее и у 7 больных одностороннее поражение гортани. Паретические голосовые складки фиксированы преимущественно в парамедианном положении и у 2 больных в промежуточном (положение голосовых складок во время спокойного выдоха). У остальных 10 больных имелись узелки и полипы гортани.

Для диагностики заболеваний гортани, помимо ларингоскопии, использовали стробоскопический контроль. При обследовании мы обращали внимание на характер звучания голоса. У 12 больных с гипокинезом и парезом гортани отмечалось придыхательное звучание голоса, обусловленное утечкой воздуха до начала фонации. Охриплость имелась и у больных с гиперкинезом и доброкачественными образованиями гортани.

Рентгенологическое исследование диафрагмы проводилось с использованием рентгенотелевидения, рентгенокинематографии, электро- и рентгенокимографии. Следует отметить, что И. X. Рабкин и С. Л. Таптанова (1970) впервые применили рентгенотелевизионную кинематографию при исследовании больных с нарушением речи.

Рис. 16. Томограмма гортани больного Д. Голосовые связки не смыкаются (парез).

37

Рис. 17. Рентгенокимограмма диафрагмы больного Д. Дыхательные зубцы деформированы, расщеплены.

Исследование начинали в вертикальном положении больных при спокойном дыхании. После обзорного исследования грудной клетки приступали к целенаправленному изучению респираторных и фонационных движений диафрагмы. В этих целях использовали функциональные пробы Вальсальвы и Мюллера, связанные с кратковременной нагрузкой на диафрагмальную мышцу, а также фонационные пробы, основанные на произношении фразы «Толя и Боря пошли па каток» и длительной фонации гласной «а».

Убольшинства исследованных больных при спокойном дыхании диафрагма совершала плавные и симметричные движения как на вдохе, так

ина выдохе, не отличавшиеся от движений контрольной группы здоровых людей. Исследование при глубоком дыхании и использовании фонационных проб у больных с функциональными нарушениями гортани показали неравномерность респираторных движений купола диафрагмы. У больных этой же группы во время речи и фонации гласной «а» отмечались скачкообразные, кратковременные колебания диафрагмы, особенно заметные в фазе выдоха.

Убольных с неполным закрытием голосовой щели в результате пареза (рис. 16) респираторные движения диафрагмы имели малую амплитуду. Движения диафрагмы при разговоре у этой категории больных в отличие от контрольной группы здоровых осуществлялись в виде отдельных рывков с быстрой сменой фаз вдоха и выдоха (рис. 17). При фонации гласной «а» выдох укорачивался, а купол диафрагмы совершал мелкие колебательные движения, проба обычно была укорочена во времени за счет ускоренного выдоха. Эти особенности фонационного движения диафрагмы у данных больных, по-видимому, обусловлены отсутствием сопротивления на уровне голосовой щели и значительным расходом воздуха во время фонации. У больных с полипами и узелками гортани движения диафрагмы характеризовались довольно резкими ступенчатообразными колебаниями.

Таким образом, при исследовании 30 больных с заболеваниями гортани было выявлено изменение респираторных движений диафрагмы у 12 человек и фонационных у 21 человека, что подтверждает наличие тесной

38