И. X. РАБКИН, А. А. АКПЕРБЕКОВ

Рентгенодиагностика заболеваний и повреждений диафрагмы

МОСКВА • «МЕДИЦИНА» • 1973

2

УДК 616.26-073.75

Реферат

Вмонографии представлены собственные и литературные данные по рентгенологическому исследованию при заболеваниях и повреждениях диафрагмы.

Вней приведены наряду с известными методами рентгенологического исследования самые новые методы и собственные оригинальные разработки, такие, как электрорентгенография, электрокимография, рентгенотелевидение, рентгенокинематография, рентгеноконтрастные исследования.

Этот труд обобщает все существующие заболевания диафрагмы, которые строго систематизированы. Сюда включены функциональные и воспалительные заболевания диафрагмы, опухоли и кисты диафрагмы, грыжи, различные повреждения диафрагмы. В плане дифференциальной диагностики приводятся образования, симулирующие патологию диафрагмы. Представляет интерес изучение так называемой оперированной диафрагмы.

Все данные рентгенологического исследования приобретают особую ценность, так как большинство клинического материала подтверждено операционной проверкой.

Монография иллюстрирована рентгенограммами и электрорентгенограммами, монтажом рентгенокинокадров, схемами и сводными таблицами.

Работа рассчитана на рентгенологов, хирургов.

039(01)-73

©Издательство «Медицина» (Москва), 1973

3

Предисловие

Диафрагма представляет собой мышечно-сухожильный орган, активно участвующий в акте дыхания, кровообращении, в деятельности желудочнокишечного тракта.

В настоящее время благодаря успехам грудной хирургии диафрагма не только стала объектом широких хирургических вмешательств при различных патологических ее состояниях, но и послужила тканью для пластических операций на сердце, пищеводе, легких и ряде других органов

(Harrington, 1948; И. Д. Корабельников, 1951; Б. В. Петровский, 1952, 1957, 1960; Т. А. Суворова, 1954; М. М. Басс, 1957; Koss, Reitter, Willmann, 1959;

С. Я. Долецкий, 1960; Н. О. Николаев, 1960; М. И. Перельман, 1960; О. Д. Федорова, 1964; Э. Н. Ванцян, 1964; Н. Н. Каншин, 1963, 1967; И. 3. Козлов, 1964; К. Т. Овнатанян, Л. Г. Завгородний, 1967). Теперь уже не приходится сомневаться в том, что поражения диафрагмы встречаются гораздо чаще, чем считалось ранее.

Значение рентгенологического исследования в распознавании заболеваний диафрагмы чрезвычайно велико, так как клинические признаки этой патологии малохарактерны. Вместе с тем имеется сравнительно немного работ, посвященных рентгенологическому изучению диафрагмы (Я. Г. Диллон, 1924, 1928; Б. М. Кудиш, 1929; Я. Л. Шик, А. В. Гринберг, 1937; Э. Ф. Ротермель, 1937; Jenkinson, Roberts, 1937; Е. М. Каган, 1948; В.

И. Соболев, 1948, 1950; Я. А. Криштальская, 1949; Ю. Н. Соколов, 1951; Haubrich, 1956; Teschendorf, 1958; Л. Д. Линденбратен, 1960; Е. С. Мутина, 1962; А. А. Липко, 1963; А. И. Айзенштат, 1964; Ю. Н. Соколов, А. И. Рождественская, 1964; В. М. Араблинский, 1965; И. Л. Тагер, А. А. Липко, 1965; Prevot et al., 1965; И. X. Рабкин и др., 1969; Simon et al., 1969).

Вопросы рентгенодиагностики заболеваний диафрагмы кратко изложены и в руководствах по рентгенологии М. И. Неменова (1936), В. А. Фанарджяна (1958), Г. А. Зедгенидзе и Л. Д. Линденбратена (1963), В. А. Дьяченко

(1966).

Несмотря па большую практическую ценность рентгенологического метода в изучении диафрагмы, многие вопросы его использования в клинике еще не получили всестороннего освещения.

Прежде всего необходимо уточнить методику рентгенологического исследования больных с заболеваниями диафрагмы. Нет единого мнения о возможностях различных рентгенологических методик в диагностике заболеваний и повреждений диафрагмы. В последние годы в клиническую практику внедрены новые методы исследования, позволяющие расширить диагностические возможности рентгенологического метода (электроннооптические усилители яркости изображения, рентгенотелевидение, рентгенокинематография, электрорентгенография). Подверглись переоценке применявшиеся ранее контрастные рентгенологические методы исследования с введением газа в грудную и брюшную полости. Кроме того,

4

некоторые рентгеноморфологические и рентгенофункциональные особенности диафрагмы при различных патологических ее состояниях исследованы предшествующими авторами на ограниченном материале и не подтверждены операционной проверкой. Не изучено состояние диафрагмы после хирургических вмешательств, предпринятых непосредственно на диафрагмальной мышце. Отсутствуют монографические работы, в которых на современном уровне излагались бы в целом вопросы рентгенологической семиотики при различных заболеваниях диафрагмы.

Все это и послужило основанием для написания монографии, основанной на изучении литературы и на 10-летнем личном опыте исследования более 1000 больных с различными заболеваниями, повреждениями диафрагмы, некоторыми ее функциональными изменениями, с патологическими образованиями в области кардиодиафрагмального синуса и прилежащих органов, симулировавших патологию диафрагмы. В это же число наблюдений входят больные, перенесшие различные хирургические вмешательства на диафрагме.

При исследовании больных был использован комплекс обычных и современных рентгенологических методов, включая рентгенотелевизионную кинематографию, электрокимографию, электрорентгенографию и др.

Хочется надеяться, что эта книга явится практическим пособием для врачей разных специальностей.

5

1.

Рентгеноанатомия и рентгенофизиология диафрагмы Диафрагма, или грудобрюшная преграда - непарная, широкая, плоская

мышца. Она отделяет органы грудной клетки от брюшной полости, образует мышечно-сухожильный свод с двумя боковыми выпуклостями, вдающимися в грудную клетку, и уплощением в центре, на котором расположено сердце. В диафрагме различают большую - мышечную (вертикальную) и меньшую - сухожильную (горизонтальную) части. Мышечная часть занимает периферические отделы диафрагмы и состоит из обособленных мышечных пучков. Эти пучки в зависимости от места их начала называются грудинным, реберными и поясничными.

Грудинные мышечные пучки диафрагмы начинают от задней поверхности мечевидного отростка и заднего листка влагалища прямой мышцы живота. Они являются наиболее слабой частью диафрагмы, изредка отсутствуют (в 6% случаев, по А. В. Шиловой, 1939). Грудинные пучки переходят в переднюю часть сухожильного центра. Реберные мышечные пучки широкие, занимают боковые части диафрагмы, составляя наибольшую ее площадь. Они берут свое начало справа и слева от внутренней поверхности VII—XII ребер. Реберные пучки оканчиваются по переднему и боковому краю сухожильного центра.

Поясничные мышечные пучки, наиболее длинные и развитые, расположены в задней части диафрагмы. Они начинаются от переднебоковых поверхностей тел I — IV поясничных позвонков с каждой стороны тремя так называемыми ножками: внутренней, средней (промежуточной) и наружной.

Между грудинными и реберными (спереди), а также между реберными и поясничными (сзади) мышечными пучками диафрагмы с каждой стороны имеются небольшие щелевидные расхождения (Р. Д. Синельников, 1952). Передне-боковые щелевидные пространства диафрагмы называются грудинно-реберным треугольником, или щелью Ларрея. Нередко этот участок диафрагмы именуют пространством Морганьи, который в действительности описал лишь грыжу, выходящую через эту щель диафрагмы (В. И. Соболев, 1950). Задне-боковые щелевидные пространства диафрагмы получили название поясничного-реберного треугольника, или щели (пространства) Богдалека. Анатомические исследования этих отделов диафрагмы (А. В. Шилова, 1939; А. А. Баландин, 1953; В. Я. Бараков, 1968) показали, что так называемая сплошная диафрагма встречается сравнительно редко, чаще всего в 75—87% случаев; в передне-боковых (щели Ларрея) или задне-боковых (щели Богдалека) отделах диафрагмы остаются дефекты - «слабые» треугольные участки, причем в переднем отделе диафрагмы «слабое место» чаще отмечается справа. Передне-боковое щелевидное пространство диафрагмы выполнено клетчаткой, соединяющейся с клетчаткой переднего средостения и с предбрюшинной клетчаткой. В отличие от передне-боковых щелевидных пространств задне-

6

боковые щели сверху имеют плевральный покров. Наличие в диафрагме слабых участков, лишенных мышечных волокон, является обстоятельством, предрасполагающим к образованию в этих участках диафрагмальных грыж (И. Д. Корабельников, 1951; С. Я. Долецкий, 1960).

Все мышечные пучки диафрагмы переходят в сухожильную часть, которая располагается в центре ближе к переднему отделу диафрагмы и имеет форму трилистника. В сухожильном центре различают среднюю и две боковые части. Средняя часть сухожильного центра, на которой расположено сердце, несколько уплощена и плотно сращена с перикардом. Большие дефекты в этой области способствуют возникновению френоперикардиальной грыжи.

В диафрагме имеется 3 обособленных отверстия, образованных расхождением мышечно-сухожильных волокон, через которые проходят аорта с грудным лимфатическим протоком, пищевод с блуждающими нервами и нижняя полая вена.

Клиническое значение имеют месторасположение, форма и размеры пищеводного отверстия диафрагмы. Оно располагается на уровне XI позвонка на расстоянии около 1 см выше и кпереди от аортального отверстия, чаще несколько левее срединной линии. Ширина пищеводного отверстия диафрагмы варьирует от 1,9 до 3 см. В исключительно редких случаях встречается анатомический вариант, когда отсутствует разделение пищевода и аорты и они находятся в общем отверстии за счет отсутствия или недоразвития ножек диафрагмы (Adams, Lobb, 1954; Н. Н. Каншин, 1967).

Анатомические детали строения диафрагмы лучше всего прослеживаются со стороны грудной клетки (рис. 1).

Верхняя поверхность диафрагмы покрыта плеврой в местах соприкосновения с легкими и в области синусов: диафрагмальномедиастинального и диафрагмально-реберного. Последний наиболее выражен, причем задний синус более глубокий, чем передний. Центральная часть диафрагмы сверху покрыта перикардом, нижняя ее поверхность полностью покрыта брюшиной, за исключением области задней поверхности печени.

7

Рис. 1. Общий вид диафрагмы сверху (по Р. Д. Синельникову, 1952). 1

- сухожильный центр; 2 - поясничная часть диафрагмы; 3 - реберная часть;

4 - грудинная часть; 5 - щель Ларрея; 6 - щель Богдалека; 7 - аорта; 8 -

пищевод; 9 - нижняя полая вена.

Иннервация диафрагмы осуществляется парными диафрагмальными нервами, ветвями 6 нижних межреберных нервов и симпатическими нервами, в образовании которых принимают участие ветви солнечного сплетения. Основными нервами диафрагмы являются парные диафрагмальные нервы, формирующиеся из III - V шейных корешков (Р. Д. Синельников). Каждая половина диафрагмы имеет свой источник иннервации. Диафрагмальный нерв является единственным двигательным нервом соответствующей половины диафрагмы. Правый диафрагмальный нерв плохо дит вправо от верхней полой вены между медиастинальной плеврой и перикардом, левый диафрагмальный нерв располагается впереди дуги аорты между медиастинальной плеврой и перикардом, повторяя изгиб сердца.

Кровоснабжение диафрагмы обеспечивается в основном за счет парных мышечно-диафрагмальных артерий (a. musculo-phrenica — ветвь внутренней грудной артерии) и парных ветвей аорты: a. phrenica superior (ветвь грудной аорты), a. phrenica inferior (ветвь брюшной аорты) и 6 нижних межреберных артерий (аа. intercostales). Основными артериями диафрагмы являются правая и левая нижние диафрагмальные артерии (аа. phrenicae inferiores dextra et sinistra), которые васкуляризируют почти всю диафрагму. Сухожильный центр васкуляризирован значительно слабее мышечной части (И. Н. Преображенская, 1952).

Диафрагма сверху граничит с легкими и сердцем. Снизу с правой стороны к диафрагме на всем протяжении прилегает правая доля печени, слева — свод желудка, левая доля печени, селезенка. Селезеночный угол

8

толстой кишки может прилегать к диафрагме при переполнении его газом. Верхний полюс почки и надпочечники также достигают непосредственно диафрагмы в области заднего ее плеврального синуса.

Рентгенологический метод является главным в исследовании и изучении диафрагмы у живого человека. Поэтому мы считаем целесообразным предпослать основные сведения о рентгеноанатомии и рентгенофизиологии диафрагмы.

Диафрагма в рентгенологическом изображении, в прямой проекции, представляется право- и левосторонней дугообразной тенью, выпячивающейся в грудную клетку и ограничивающей снизу каждое легкое. Это и есть верхний контур диафрагмы. Нижний ее контур справа сливается с тенью печени, слева частично виден, если имеются большой газовый пузырь желудка и скопление газа в селезеночном углу толстой кишки. Средняя сухожильная часть диафрагмы не видна. Наиболее высокие точки диафрагмы расположены в центрально-медиальном отделе. Отсюда контур диафрагмы переходит книзу и образует с латеральной стенкой грудной клетки острые углы (наружные синусы). С тенью сердца контур диафрагмы образует углы, близкие к прямому (внутренние синусы) (рис. 2, а).

Рис. 2. Рентгенологическое изображение диафрагмы в норме. а — прямая проекция; б — боковая проекция.

9

Вбоковой проекции диафрагма рентгенологически представляется неравномерно выпуклым контуром, простирающимся от передней грудной стенки до задней. Обычно удается видеть раздельно обе половины диафрагмы, расположенные одна над другой, иногда их контуры пересекаются. При этом выше расположенный более четкий контур соответствует прилегающей к пленке половине диафрагмы, ниже расположенный, несколько размытый и нечеткий контур, - отдаленной от пленки половине ее. Это объясняется проекционными закономерностями расходящегося пучка лучей. Высшая точка диафрагмы в этой проекции расположена в передней трети диафрагмы. Отсюда диафрагма опускается к переди, образуя короткий передний скат и кзади — более длинный задний скат. Оба ската с соответствующей стенкой грудной клетки образуют острые углы соответственно реберно-диафрагмальным синусам, причем задний скат располагается значительно ниже переднего и более глубокий. Таким образом, боковая проекция позволяет осмотреть передние и задние ребернодиафрагмальные синусы, не видимые в прямой проекции (рис. 2, б).

Толщина диафрагмы неодинакова на всем протяжении. Наружные отделы, соответствующие мышечной части, имеют толщину около 0,3 — 0,5 см. Центральные отделы, соответствующие сухожильной части, несколько меньшей толщины. Интенсивность тени сухожильной части больше (В. И. Соболев, 1950). Место перехода мышечной части в сухожильную обычно расположено справа — несколько медиальнее выпуклой части диафрагмы, слева — медиальнее верхушки сердца. Контур диафрагмы удается изолированно проследить в условиях пневмоперитонеума (рис. 3).

Иногда на высоте вдоха наблюдается волнистость контура диафрагмы, чаще всего выраженная справа. Могут наблюдаться 2, 3 дуги и более, плавно переходящие одна в другую, что лучше всего иллюстрируется при исследовании в условиях пневмоперитонеума (рис. 4). Эта волнистость контура диафрагмы связана с неравномерностью сокращения отдельных мышечных пучков (М. И. Неменов, 1936; В. А. Фанарджян, 1958).

Положение и форма диафрагмы, как известно, зависят от возраста, пола, конституции, положения тела, от изменений давления в грудной и брюшной полостях. В норме правая половина диафрагмы обычно проецируется па уровне передних отделов V—VI ребер (а при счете сзади — IX—X грудных позвонков), слева — на одно ребро или межреберье ниже. У детей диафрагма располагается выше, у пожилых людей отмечается более низкое стояние диафрагмы, развертывание, уплощение синусов. У лиц пикнического сложения купол диафрагмы стоит высоко, более пологий, синусы более тупые, менее глубокие. У лиц астенического сложения отмечается более низкое стояние диафрагмы, синусы глубокие, острые, сзади стоят более низко, чем спереди.

Вгоризонтальном положении диафрагма под давлением органов брюшной полости располагается выше, чем при вертикальном положении. В

10

положении на боку она с прилегающей к штативу стороны располагается выше, чем противоположная сторона.

На положение купола диафрагмы оказывает влияние соотношение между давлением в грудной и брюшной полостях и тонусом диафрагмы (Я. Г. Диллон, 1928; В. А. Дьяченко, 1966). Так, в норме при вдохе благодаря сокращению диафрагмальной мышцы происходят уплощение и снижение уровня ее стояния (на 2—3 см при спокойном и на 3—4 см при глубоком вдохе). При выдохе диафрагма расслабляется, кривизна купола увеличивается и она занимает более высокое положение. При этом имеются более значительные движения латеральных участков купола диафрагмы, чем медиальных ее участков. Исследование в боковой проекции показывает, что наиболее подвижен задний скат диафрагмы.

Рис. 3. Рентгенологическое изображение диафрагмы в условиях пневмоперитонеума.

Рис. 4. Пневмоперитонеум. Контур диафрагмы состоит из перекрещивающихся дуг (вариант нормы).

Плевро-диафрагмальные синусы изучают рентгенологически при глубоком вдохе в различных положениях исследуемого. В зависимости от дыхательных фаз синусы раскрываются или закрываются, но не смещаются в вертикальном положении. Следует отметить, что у детей плевродиафрагмальные синусы менее глубокие и менее острые (В. И. Соболев, 1950).

В норме рентгенологически не удается выявить естественных отверстий диафрагмы и треугольных щелей Ларрея и Богдалека. О них

11

можно судить косвенно по состоянию контрастированного терминального отдела пищевода и состоянию аорты, по характерной локализации грыжевого выпячивания.

В физиологическом отношении диафрагма является совершенно особым органом. Диафрагмальная мышца это не просто механическая перегородка, отделяющая грудную и брюшную полости — она все время находится в рабочем состоянии. Диафрагма принимает активное участие в дыхании, крово- и лимфообращении, в деятельности желудочно-кишечного тракта и, наконец, сохраняет известное соотношение между внутригрудным и внутрибрюшным давлением. Кроме того, диафрагма участвует в голосообразовании, пении, крике, икоте, рвоте.

Различают три основные функции диафрагмы: опорную (статическую), двигательную (динамическую, респираторную) и прессорную (кардиоваскулярную и моторно-пищеварительную) (В. И. Соболев, 1950). Выделение этих функций диафрагмы условно, так как они тесно переплетаются и сочетаются в жизнедеятельности организма (Б. В. Петровский и др., 1966).

Под опорной функцией подразумевается степень прилегания диафрагмы к органам, с которыми она граничит. Определяющими факторами этой функции диафрагмы являются взаимоотношение давлений в брюшной полости и грудной клетки и статический тонус диафрагмальной мышцы. Как указывает В. И. Соболев (1950), главным показателем, характеризующим опорную функцию диафрагмы в рентгенологическом изображении, является высота ее расположения как равнодействующая всех факторов, которые определяют эту функцию. Двигательная функция диафрагмы заключается в активном ее участии в механизме легочной вентиляции в качестве основной мышцы, осуществляющей вдох. По данным Я.Л. Шика (1937) и В. И. Соболева (1950), в результате движений диафрагмы полностью осуществляется вентиляция нижних и 40—50% объема вентиляции верхних долей легких. Ритмичное сокращение и расслабление диафрагмы в целом косвенно отражают тип дыхания — грудной или брюшной.

Прессорная функция диафрагмы проявляется в массирующем действии сокращающейся диафрагмы, влияющем па желудок, кишечник и другие органы брюшной полости. Сокращение диафрагмы во время вдоха приводит к увеличению полости перикарда и расширению просвета полых вен и тем самым способствует увеличению притока венозной крови в правый отдел сердца (Я. Г. Диллон, 1928; А. В. Гринберг, 1937; Alexander, 1951). Давление диафрагмы на органы и сосуды брюшной полости сравнивают с «рукой, сжимающей губку».

12

Классификация заболеваний и повреждений диафрагмы

Тесная анатомо-физиологическая связь диафрагмы с жизненно важными органами объясняет частоту разнообразных патологических изменений ее — как первичных, так и вторичных. Вместе с тем в литературе удалось встретить лишь одну работу (А. А. Герке, 1962), в которой приводится классификация заболеваний и повреждений диафрагмы. Классификация по А. А. Герке (1962) предусматривает выделение следующей патологии.

I.Пороки развития диафрагмы и врожденные заболевания.

II.Приобретенные заболевания диафрагмы.

III. Функциональные заболевания диафрагмы. IV. Эвентрация (релаксация) диафрагмы.

V. Травмы и ранения диафрагмы.

VI. Инородные тела диафрагмы. VII. Опухоли диафрагмы.

VIII. Паразитарные кисты диафрагмы.

Данные об общей систематизации отдельных заболеваний и повреждений диафрагмы можно найти и в капитальных работах, посвященных хирургическим заболеваниям диафрагмы (Б. В. Петровский, Н. Н. Каншин, Н. О. Николаев, 1966) и патологии ее в рентгенологическом изображении (Haubrich, 1956). Хотя в этих монографиях специально не рассматриваются вопросы общей классификации заболеваний и повреждений диафрагмы, однако изложение материала по отдельным главам дает общее представление о систематизации болезней и повреждений диафрагмы по отдельным группам. Систематизация заболеваний и повреждений диафрагмы по Б. В. Петровскому, Н. Н. Каншину, Н. О. Николаеву (1966) выглядит следующим образом.

I. Повреждения диафрагмы.

II. Воспалительные заболевания диафрагмы. III.Опухоли и кисты диафрагмы. IV.Диафрагмальные грыжи.

V. Релаксация диафрагмы.

13

Систематизация отдельных групп заболеваний и повреждений диафрагмы по Б. В. Петровскому, Н. Н. Каншину, Н. О. Николаеву (1966) и Haubrich (1956) в сжатой форме отражает патологию диафрагмы и приемлема в практической работе.

В предлагаемой нами классификации (схема № 1) проведено упорядочение всей многообразной патологии диафрагмы, при этом

14