4 курс / Лучевая диагностика / Донделинджер_Р_,_Маринчек_Б_ред_Неотложная_радиология_Часть_1_

ние (плотность — 25—370 H U , в среднем 132 H U ) можно отличить дифференцировано от сгустков крови

(40—70 H U ) по разнице в единицах плотности

(р < 0,001) (Shanmuganathan et al., 1993).

Экстравазация контрастного вещества имеет высокое значение в планировании оперативных вмеша-

тельств даже при м ин им альн ы х повреждениях ( I I I степень) (Gavant et al., 1997).

Однако до настоящего времени не существует про-

спективных исследований, сравнивающих КТ и ангиографию в качестве методов диагностики посттравматических кровотечений.

Из личного опыта констатируем, что более 90% ангиографии были назначены после выявления очагов экстравазации контрастного вещества при КТ и при 90% ангиографии проводилась гемостатическая эмболизация (Kurdziel et al., 1997, Dondelinger, Kurdziel, 1991).

КТ может выявлять очаг интрапаренхиматозного капиллярного «усиления», псевдоаневризмы, артерио венозные фистулы, скопление контрастного вещества вне капсулы органа л и б о наличие контрастного вещества в перитонеальной жидкости или же седиментацию его в пределах гематомы.

Размывание контрастного вещества перитонеальной жидкостью или его седиментация, увеличение размеров гематомы на серии КТ срезов являются явными признаками продолжающегося кровотечения.

Сдругой стороны, контрастное вещество, видимое

впределах гематомы, которая сама по себе не увеличивается в размерах, локальное «усиление» паренхимы, псевдоаневризмы или артериовенозные фистулы не обязательно свидетельствуют о наличии продолжающегося кровотечения. Некоторые посттравмати-

ческие сосудистые повреждения (как правило, не- б о л ьш и е) могут сам опроизвольн о тромбироваться

и полностью регрессировать без до п о лн и тельн о го оперативного вмешательства (рис . 3).

Достаточно часто можно наблюдать затеки контрастного вещества в тазовые или забрюшинные группы мышц. При этом подобные находки обычно ассоциируются с благоприятным прогнозом в отличие от схожих изменений, выявляемых в паренхиме органов. Поэтому гемодинамический статус пациента, количество переливаний крови, свертывающая способность крови, метаболические показатели, а также всесторонняя оценка характера полученных травм, виды и количество сопутствующих повреждений — все эти параметры должны быть учтены при определении показаний к гемостатическому вмешательству. Обнаружение экстравазации контрастного вещества при КТ является наиболее достоверным показанием для направления пациента на ангиографию л и б о хирургическое вмешательство.

2.1.4. Показания для эндоваскулярного лечения

Все травматологические пациенты «сортируются»

после клинического осмотра и КТ исследования: одни направляются на экстренное лечебное вмешательство, других ведут консервативно. Но в л ю б о м случае артериография уже не является методом выбора для выявления и оценки тяжести торакоабдоминальных повреждений. В «предтомографическую» эру артерио-

фии встречались в 24% наблю дений у пациентов

стравмой селезенки (Fisher et al., 1981).

Подобное критическое отношение должно быть экстраполировано и на случаи других паренхиматозных и забрюшинных повреждений, изучаемых ангио

графически. В течение последних 20 лет, после широкого внедрения в практику У З И и КТ, роль ангиографии в травматологии изменила свою модальность — она превратилась из диагностической в лечебную методику.

Несмотря на то что гемостатическая эмболизация признана эффективным методом лечения, ангиографию редко назначают в ранней посттравматической фазе, когда кровопотеря еще компенсирована, а коа гулограмма и другие показатели гомеостаза находятся в пределах нормы . К артериографии прибегают в том случае, когда при хирургическом вмешательстве не удалось достигнуть полноценного гемостаза и дальнейшее промедление недопустимо и опасно. Подобная потеря времени практически нивелирована в крупных травматологических центрах — там каждый поступающий пациент подвергается КТ, при этом исследование проводится еще в приемном отделении. Кроме того, качество диагностики повысилось благодаря высокой квалификации рентгенологов, находящихся на связи с лечебным учреждением круглые сутки.

Несмотря на больш ую заинтересованность травматологических отделений в рентгенологах, эндовас кулярное лечение кровотечений еще не до конца раскрыло свой потенциал. Причины такой недовостребо ванности разнообразны, но основным ограничением является отсутствие у рентгенологов глобальн ого и разностороннего диагностического и терапевтического подхода к травматологическим больны м .

Рентгенологи общ его профиля зачастую описывают снимки травматологических больных иначе, чем рентгенологи, специализирующиеся в травматологии и эндососудистой хирургии.

Кроме функциональных и материально технических проблем, возникающих в рентгенологических отделениях при предоставлении широкого спектра услуг для травматологических больных, причинами несвоевременного выполнения эндоваскулярных вмешательств или хирургического лечения могут быть следующие факторы (Ben Menaccchem et al., 1988).

•Доверие врачей данным неадекватно выполненной КТ или ошибочное суждение о том, что выявленные повреждения не сопряжены с риском кровотечения.

•Ошибочная оценка тяжести повреждений: шоковый статус не должен связываться с повреждением одного лиш ь головного мозга, если не доказано обратное. У детей при кровопотере компенсация гемодинамики за счет поддержания нормального артериального давления более длительная, чем у взрослых пациентов. Находки при клиническом осмотре и лабораторном обследовании часто не могут быть выявить показания для оперативного вмешательства с целью обеспечения гемостаза как у детей, так и у взрослых. Отсутствие

экстравазации контрастного вещества при КТ после гемостатических манипуляций еще не подтверждает полноценной остановки кровотечения. Кровотечение может возобновиться при повышении артериального давления, спазме сосудов или лизисе эндогенного тромба. Н аиболее тяжелые повреждения, обнаруживаемые при КТ, не обязательно окажутся причиной повторного кровотечения. Кровотечение при тяжелой контузии селезенки может остановиться самопроизвольно, тогда как поврежденная поясничная артерия будет кровоточить профузно.

• Неадекватная оценка механизма травмы. П ри тупой травме живота полученные повреждения должны быть оценены адекватно механизму ее получения — направлению, силе удара, зоны контузии. Важно понимать, какие органы, расположенные в проекции нанесения травмы, могут быть повреждены, и помнить, что повреждения могут возникнуть и в зоне, противоположной месту нанесения травмы, и быть причиной сопутствующего кровотечения (R ao et al., 1997).

• Неадекватная оценка послеоперационного кровотечения. В случаях, когда кровотечение персистиру ет или возобновляется, необходимо думать скорее о пропущенной л и б о неадекватно леченной сосудистой патологии, чем о коагулопатии потребления. Пациенты в пограничном состоянии, переведенные

вспециализированные травматологические отделения после диагностической лапаротомии, должны подвергаться общ ей ангиографии до повторного оперативного вмешательства для исключения как пропущенных, так и ятрогенных, нанесенных во время предшествующего вмешательства, повреждений. Чувствительность КТ может быть ниже, чем при селективной ангиографии, когда возможно выявить более мелкие повреждения сосудов, чем при КТ.

•Классическая рентгенологическая поговорка гласит «Никогда не брать на исследование пациента с нестабильной гемодинамикой». Однако КТ и ангиографию можно выполнить в приемном отделении, даже

вкомбинации с реанимационными процедурами. Чтобы максимально сократить ненужные и опасные перемещения нестабильного пациента внутри клиники, целесообразно использование комбинированных К Т ан

гиографических кабинетов (Capasso et al., 1996; Kos et al., 1999) Наиболее приемлемое лечение для нестабильных пациентов с ретроперитонеальным кровотечением — селективная эмболизация. Поэтому таких пациентов следует целенаправленно направлять в ангиографи ческий кабинет при условии, что уровень квалификации интервенционалистов такой же, как и у хирургов.

2.1.5. Выявление посттравматического кровотечения при помощи ангиографии

Ангиография начала использоваться в качестве диагностического метода для выявления висцеральных повреждений в середине 50 х годов XX века и широко применялась на протяжении 60—70 х годов прошлого

«Обрыв» артерии Неровности просвета Разрыв Тромбоз Диссекция

Экстравазация контрастного вещества Персистирующее интрапаренхиматозное накопление контрастного вещества Гиперваскуляризация паренхимы Артериальный или венозный застой Диффузная вазоконстрикция Псевдоаневризмы Артериовенозная фистула Смещение сосудов

Интрапарснхиматозные аваскулярные зоны Неровность контуров органа Смещенный орган

века как метод выявления повреждений внутренних органов и крупных сосудов ( N o r e l l , 1957; Vogler, Bergman, 1963).

Ангиографические симптомы сосудистых или паренхиматозных повреждений указаны в табл. 1, но не-

которые из них, если их рассматривать отдельно,

не обязательно имеют травматическое происхождение. В общем и целом ангиография выявляет посттрав-

матическое артериальное кровотечение в 80—90% случаев. На эти показатели влияют ложноотрицательные результаты, вызванные преходящим вазоспазмом или спонтанной окклю зией источника кровотечения тромботическими массами, сочетание нескольких мест кровотечения, венозное или капиллярное кровотечение, не выявляемое при артериографии. Кроме того, причиной ош ибок могут быть технические трудности при проведении селективной катетеризации кровоточащего сосуда. Ложноположительные результаты могут быть вызваны ош ибочной интерпретацией изображений. Так, контрастирование надпочечника, стенки желудка или кишки, ортогональная проекция сосуда или наложение на него изображения другого сосуда, венозный или капиллярный стаз крови не должны быть ош ибочно приняты за экстравазацию

контрастного вещества или повреждение сосуда.

Патогномоничный артериографический симптом экстравазации контрастного вещества не является

100% ным прогностическим признаком продолжающегося кровотечения: экстравазация в пределах паренхимы органа или гематомы может быть ограниченной, находиться внутри псевдоаневризмы или артериове нозной фистулы, которая может сохраняться, само-

произвольно тромбироваться, регрессировать или увеличиться в размерах, а позднее и разорваться.

Из нашего опыта известно, что существует хорошая общая корреляция между данными КТ и ангиографии в выявлении острого кровотечения, а комбинация

2.1.6. Техника эндоваскулярной гемоетатичеекой эмболизации

2.1.6.1.Принципы

П осле ангиографического выявления одного или нескольких источников кровотечения гемостаз может быть достигнут с пом ощ ью транскатстерной эмболизации.

Техника гемоетатичеекой эндоваскулярной эмболизации по своему принципу отличается от хемоэмбо лизации, применяемой при опухолях или с целью снижения функции органа за счет уменьшения его кровоснабжения или окклюзии сосудов, питающих артериовенозную мальформацию . Транскатетерное лечение должно быть достигнуто за счет физиологических механизмов гемостаза.

•Временная окклюзия артерии резорбтивным материалом стимулирует образование тромба в месте повреждения. В дальнейшем кровоток восстанавливается.

•Окклюзия сосуда должна производиться только при наличии его повреждения.

•Эмболизация не должна вызывать гибель ткани или ли ш ь минимальную потерю ее.

•Возобновление кровотечения должно быть предотвращено за счет формирования плотного стабильного тромба.

2.1. 0.2. Перкутанный доступ «• артерии

Перкутанный доступ чаще всего осуществляется через правую и левую бедренные артерии. При пере- л о м е тазовых костей или выраженном нарушении повреждении тканей в паховой области феморально му доступу предпочитают пункцию левой плечевой или подмыш ечной артерии. При проведении исследования больн ы м с пониженным давлением рекомендуется использовать ультразвуковое допплеров ское исследование и костные ориентиры для контроля за проведением пункции под флю ороскопическим контролем .

Если случайно пунктируется бедренная вена, то следует сохранить венозный доступ и рекомендуется установить в нее интродьюсер с гемостатическим клапаном.

Он может служить дополнительной разметкой для пункции артерии и как дополнительный катетер для инфузий с высокой скоростью . Предпочтительно использовать клапанный интродьюсер калибром 5F, как для диагностических, так и для эмболизационных процедур. Он позволяет быстро менять катетеры или немедленно удалять катетер, блокированный сгустком эмболизационного агента или неполностью освобожденной эмболизационной спиралью .

2.1. 6.3. Техника катетеризации при диагностической артериографии

Несмотря на то что для 90% ангиографии показанием являлась экстравазация контрастного вещества, обнаруженная при КТ, аортограмма грудного, брюшного и тазового отделов аорты должна всегда предшествовать селективной катетеризации (Scalfani, 1985). Аортограмма позволяет определить расположение коллатералей, варианты анатомического строения и, наконец, не диагностированные ранее повреждения травматического или нетравматического происхождения. Кроме того, она позволяет определить приоритеты при выполнении селективной катетеризации, когда, например, имеются несколько источников кровотечения. Селективная артериография проводится всегда после и с учетом результатов КТ и аортографии. Д ля катетеризации, в основном, используют катетеры типов Simmons или Cobra размерами 4F или 5F. Все манипуляции с катетером должны выполняться быстро, но осторожно, избегая повреждения эндотелия, которое может помешать дальнейшему проведению катетеризации. У больных в состоянии шока и с генерализованным спазмом сосудов повышен риск дис секции стенки артерии кончиком катетера и усиленного тромбообразования. Ш и р о к о используются гидрофильные катетеры и проводники. Нормальная аортограмма не исключает возможность наличия экс травазации крови, так как условия (давление, ток крови, концентрация контрастного вещества, характер повреждения) при выполнении аортографии и селективной артериографии различны . При проведении селективной артериографии печеночной, селезеночной или почечной артерии нужно соблюдать осторожность, например: рекомендуется размещать кончик катетера проксимальнее относительно повреждения. Слиш ком дистальное его положение может стать причиной упущения из вида важных мелких ветвей магистральных артерий органа, например артерии верхнего полюса селезенки или проксимального деления почечной или общей печеночной артерий.

2.1. 6. 4. Ди^итальная субтракционная ангиография с С О ?

Дигитальная субтракционная ангиография ( Д С А ) с С 0 2 как метод появилась в начале 80 х годов XX века и с тех пор ограниченно использовалась для диагностики сосудистых повреждений в количестве исследований (Sato et al., 1991; Hashimoto et al., 1997; Hawkins et al., 1997). Предпосылкой для создания данного метода явилось предположение, что более низкий уровень вязкости С 0 2 по сравнению с йодсодержащими контрастными веществами позволит выявлять даже минимальные повреждения стенки сосуда. В одном из исследований интраартериальная Д С А с ССЬ выявила экстравазацию контрастного вещества в 52% случаев, в то же время как Д С А с использованием йодсодержа

щих контрастных веществ выявлено всего 13% экстра вазаций в той же самой группе пациентов (Hashimoto et al., 1997). Однако не сообщалось, была ли необходи-

мость гемостаза в случаях, когда ангиография с С 0 2

обнаруживала экстравазацию, не видимую при обычной Д С А .

Введение С 0 2 в печеночную артерию нормальной

печени выявляет участки аортопортального шунтирования и диоксид углерода может поступать в гастро интестинальный просвет даже после эмболизации, несмотря на полное закрытие сосуда поданным обыч-

ной ангиографии с йодсодержащими препаратами.

По этой причине при Д С А с С 0 2 высок риск гипердиагностики экстравазаций или артериовенозных свищей, поэтому если использовать только этот метод, без традиционной ангиографии, высок риск ненужных лечебных вмешательств.

Ангиография с С 0 2 оказалась слишком чувствительным метод для выявления кровотечений и для уточне-

ния результатов эмболизации (Hawkins et al., 1997).

Преимуществами ангиографии с С 0 2 являются:

отсутствие риска аллергических реакций, нефроток сичности или иных побочных реакций, низкая цена, неограниченный объем введения, возможность беспрепятственного введения через самые мелкие катетеры.

Однако, учитывая вероятность газовой эмболии в сосуды головного мозга и сердца, интраартериаль

ное введение С 0 2 не проводится в сосуды, расположенные выше диафрагмы.

2.1. 6.5. Использование комплекса КТ8ангиографическая установка

Использование комбинированного комплекса, со-

стоящего из ангиографа и КТ, вне всякого сомнения, имеет преимущества при экстренном лечении посттравматических кровотечений с помощ ью эндовас

в отделении неотложной помощи и имели связь с системами жизнеобеспечения . Стол можно передвинуть из под аппарата КТ в ангиографическую установку,

и наоборот, как, например, в модели, используемой

внашем отделении . Предлагались и другие модификации таких комбинаций, например параллельное расположение КТ гентри и С дуги, что делает ненужным вращение стола или применение мобильной ан

гиографический С дуги и/или м о б и л ь н о г о К Т

(рис. 4 ) . КТ и ангиографический аппарат также могут быть установлены по отдельности в смежных комнатах для независимого использования, а при необходимости скомбинированы путем перемещения по направляющим . Не требуется мобилизации пациента, или анестезиологической бригады, или вспомогательного оборудования. В этом случае удается избежать затрат времени на транспортировку пациента в отделение радиологии и риска тяжелой гипотермии. Возможность избежать передвижения пациента ми

нимизирует появление или усугубление повреждений у пациентов с гипотензией или переломами позвоночника и тазовых костей.

Д ля обеспечения работы ком бинированного КТ ангиографического кабинета на полн ую мощность на дежурстве должен находиться рентгенолог, специализирующийся в травматологии, включая КТ и сосудистые диагностические и интервенционные вмешательства. Анализ КТ изображений в настоящее время проводится исключительно на экране консоли томографа с использованием видеорежима, и решение о проведении лечебной эмболизации должно приниматься немедленно после завершения КТ на основании обследования бригадой врачей различных специальностей.

2.1. 6. 6. Техника артериального гемостаза с помощью эмболизации

При экстренной эмболизации выполняется селективная катетеризация кровоточащей артерии. Однако перед этим необходима обзорная ангиография всего органа или региона с целью распознавания всех артерий, кровоснабжаюших регион кровотечения. Кровоточащая артериальная ветвь должна быть катетеризирована настолько селективно, насколько это возможно, чтобы избежать нежелательного инфаркта органа или снижения его функции. Введение эмболизирующего вещества таким образом выполняется прицельно, при этом кончик катетера располагается проксимально от участка экстравазации. Эта техника стандартна для интрапаренхиматозных дистальных артерий, к примеру, расположенных в паренхиме почек или селезенки. Катетер 5F обычно слиш ком велик для селективной катетеризации участка кровотечения. Коаксиальные катетеры 3F или 2F наилучшим образом подходят для прицельного введения эмболизационно го материала. Селективных ангиограмм, полученных при ручном введения нескольких миллилитров контрастного вещества, обычно достаточно, чтобы проверить расположение кончика катетера и состояние кровотока до эмболизации . Используются также техника картирования, множественных проекций и прямого увеличения.

Основными препаратами, которые используются для окклюзии сосудов при травмах, являются гельфо ам, пропитанный раствором антибиотика, микроспирали или микрочастицы. Сгустки гельфоама различного размера вводятся с помощ ью шприца, содержащего контрастное средство. Н ебольш ие фрагменты гельфоама проходят через просвет 3F катетера. Следует избегать превращения гельфоама в мелкий порошок, поскольку это может привести к слиш ком дистальной эмболизации, что повышает риск инфаркта тканей или образования абсцесса в дальнейшем . Микроспирали могут быть различной формы, длины и диаметра. Основное их преимущество высокая точность доставки. При правильном подборе спирали ее вторичная

Рис. 4. К о м п л е к с , с о с т о я щ и й из КТ и а н ги о гр а ф и ч е с к о й уста н о в к и с С дугой, устан овлен н ы й в отделении н еотлож н ой п о м о щ и . Обе системы имею т о б щ и й стол, что позволяет избежать п е р е м е щ е н и я п ац и ен та и потерь времени между вы- п о л н е н и е м К Т и г е м о с т а т и ч е с к и м и э н д о в а с к у л я р н ы м и вм еш ательствам и .

миграция после установки практически никогда не наблюдается. Спирали с конфигураций «торн адо»

позволяют практически немедленно окклюзировать

просвет сосуда за счет плотного скручивания. Микро-

частицы н е б о л ь ш о г о размера (100—500 м икрон)

используются при направляемой кровотоком эмболи-

в прилегающие области при использовании микрочастиц выше, чем при использовании гельфоамовых сгустков.

Окклюзии сосуда можно также легко добиться за счет окклюзии катетером артерии, например, в почках или селезенке. Ятрогенная посттравматическая внут рипочечная аневризма или артериовенозная фистула может тромбироваться после остановки кровотока на несколько минут, когда кончик катетера устанавливается в позицию окклюзии . При неятрогенных повреждениях эта техника не рекомендуется, поскольку в одной и той же артерии может одновременно находиться несколько кровоточащих участков или же у пациента могут наблюдаться расстройства коагуляции, что приведет к возобновлению кровотечения.

Если выявляется разрыв сегментарной артерии печени с прерывистым током крови, используется техника эмболизации по типу «сэндвич», когда спирали устанавливаются дистальнее и проксимальнее поврежденного участка артерии. Если имеется псевдоаневризма,

то также следует использовать аналогичную технику «сэндвич», но никогда не вводить спирали внутрь анев ризматического мешка. Д ело в том, что псевдостенка недавней посттравматической псевдоаневризмы чрезвычайно хрупкая и может разорваться при контакте с проводником или кончиком катетера. Введение спиралей в полость аневризмы повышает давление в ней, что может привести к острому или отсроченному разрыву и фатальному кровотечению, если основной сосуд остается свободным (неокклюзированным).

Сообщ алось, что эмболизация с помощ ью спиралей селезеночной артерии, проксимальнее ее разветвления в воротах органа, не уступает по эффективности хирургической операции по технике Keramidas. Эта процедура заключается в перевязке селезеночной артерии в воротах селезенки без развития некроза органа, поскольку он продолжает кровоснабжаться из брыжеечных, короткой желудочной и транскапсуляр ных ветвей (Keramidas, 1979). Данная техника может использоваться при тяжелых повреждениях селезенки без признаков экстравазации для профилактики повторного кровотечения. Проксимальная эмболизация почечной и печеночной артерий противопоказаны, поскольку за ними может последовать необратимая ишемия почек, а также тяжелое нарушение функции печени, особенно у пациентов с травматическим шоком.

При артериографическом выявлении обрыва просвета травматизированной крупной артерии их следует эмболизировать проксимально места окклюзии спиралями даже при отсутствии экстравазации контрастного вещества во избежание повторного кровотечения после прекращения вазоспазма или разрушения тромба.

Введения контрастного вещества под больш им давлением через катетер, расположенный близко от большой тромбированной артерии (к примеру, подвздошной) следует избегать, поскольку под давлением первичный тромб может разрушиться и поврежденный сосуд снова начнет кровоточить. Интенсивное введение ССъ может оказать аналогичный эффект.

Косой разрыв сосудистой стенки в артериях большого калибра (к примеру, подвздошных, подключичных) может быть устранен с помощ ью немедленной установки металлического покрытого стента. Посттравматический разрыв грудной аорты на уровне перешейка или нисходящей ее части может лечиться в ранние сроки после травмы установкой имплантируемого стент графта (Rousseau, 1999).

2.1.7. Гемостатическая эмболизация различных органов

2.1. 7. I. Повреждения селезений

Некоторым пациентам транскатетерная гемостати ческая эмболизация артерий селезенки выполняется как альтернатива хирургических органосохраняющих

вмешательств (Chuang, 1975). Показаниями к ней являются видимые при КТ участки экстравазации контрастного вещества внутри или вне селезенки. Как правило, спиральная КТ селезенки позволяет выявить участки экстравазации, которые потом определяются при селезеночной артериографии, и определить необходимость выполнения гемоетатичеекой артериальной эмболизации (Shanmuganathan, 2000). Селезеночная артериография точно выявляет и локализует псевдоаневризму, артериовенозную фистулу или тромбоз поврежденной артериальной ветви. Систематическое использование микрокатетеров, которые вводятся ко аксиально по направляющему катетеру, расположенному в проксимальной части селезеночной артерии,

позволяет осуществить селективную катетеризацию

внутриселезеночных ветвей. Тем самым минимизируются технические сложности, вызванные извилистостью селезеночной артерии. П оскольку внутриселезе ночные артерии являются терминальными сосудами, селективная эмболизация ветвей, проксимальных месту экстравазации, вызывает окончательную сосудистую окклю зию без риска реканализации из за наличия коллатералей или ретроградного тока крови. Если подтверждено наличие нескольких кровоточащих участков, каждая артериальная ветвь, кровоснабжающая участок экстравазации, должна быть селективно катетеризирована и эмболизирована максимально близко к месту сосудистого повреждения для ограничения объема инфаркта тканей селезенки . Д ля самых ма-

леньких артериальных веточек наиболее часто используются мини спирали или партикулярные агенты (микрочастицы). Установки макроспиралей или больших фрагментов гельфоама в главной селезеночной артерии в месте бифуркации в воротах селезенки как

альтернативы хирургической перевязки (операция

Keramidas) для профилактики повторного кровотечения при отсутствии видимой экстравазации следует избегать, за исключением случаев размозжения селезенки (рис. 5) (Keramidas, 1979). Снижение давления во внутриселезеночных артериях за счет проксимальной эмболизации главной селезеночной артерии может оказаться недостаточным для достижения стойкого гемостаза, и при слиш ком проксимально выполненной эмболизации потенциальным осложнением является инфаркт селезенки, стенки желудка или поджелудочной железы .

Селективная эмболизация, которая, если нет необходимости в дальнейшем хирургическом вмешатель-

стве, является частью протокола первоначального лечения и основывается на выявленной при КТ или

нии области внутриселезеночного накопления контрастного вещества при КТ были выявлены у 8% пациентов с тупой травмой селезенки, которые при последующей артериографии оказались псевдоаневризмами. У 20 из 26 пациентов они были успешно эмболизиро ваны, 6 — подверглись хирургическому вмешательству

жающейся реанимации. Такое лечение бы ло эффективно у 10 из 11 подобных пациентов (Giraulo, 1998).

Недавно представлены результаты лечения пациентов с травмами печени высокой степени тяжести ( I V и V степени), которым выполнялось хирургическое, ангиографическое, эндоскопическое (на желчных путях) вмешательство. Общая смертность составила 14%. Причем смертность, связанная с хирургическим вмешательством на печени, составила 9%, IV степень — 8%

иV степень— 22% (Asencio, 2000).

Ослож нения эмболизации печеночной артерии преимущественно включали в себя: возобновление кровотечения вследствие неполной сосудистой окклюзии или коагулопатии, поздние инфаркты или абсцессы печени, некрозы желчных путей или желчного пузыря или билиогематомы . Инфаркт печени развивался, чаще всего, в тех случаях, когда вместе с артериальной эмболизацией производилась окклюзия портальной вены или долевой ветви (Takakuwa, 1993). Отсроченное возобновление кровотечения после эмболизации б ы л о описано ли ш ь у небольш ого числа пациентов. Обращают на себя внимание возможная взаимосвязь между биломой и образование псевдоаневризмы, которая приводила к вторичным кровотечениям, несмотря на изначально успешную эмболиза

цию (Hagiwara, 1993).

2.I. 7.3. Повреждения почек

Вбольшинстве случаев ушибы почек лечатся консервативно, однако отрыв сосудистой ножки должен

к выполнению почечной артериографии являются данные КТ, демонстрирующие экстравазацию контрастного вещества. Экстравазацию контрастирован ной крови следует не путать с вытеканием контрасти рованной мочи, что может отмечаться вследствие

предшествующего введения контрастного вещества

при выполнении КТ головного мозга, в/в пиелографии и т. п. У ряда гемодинамически нестабильных пациентов с тяжелой травмой боковых отделов живота и подозрением на массивное почечное и/или ретропе ритонеальное кровотечение срочная артериография выполняется даже без предшествующей КТ. Почечная артериография должна включать в себя аортограмму для подтверждения наличия нормальной контралате ральной почки и для выявления количества и мест от хождения почечных артерий (рис. 7) . Эмболизация должна выполняться быстро, до того как подкапсуль ная гематома значительно сдавит паренхиму почек и сделает селективную интраренальную катетеризацию артерий технически сложной или невыполнимой . Количество и локализация кровоточащих участков должно быть точно определено с помощ ью серий ангиограмм до и после эмболизации . Стандартным считается использование 3F катетера для селективной интрапаренхиматозной катетеризации (рис. 8) . При

множественных кровотечениях из интрапаренхима тозных артерий, при которых обычно требуется общая нефрэктомия, альтернативой является транскатетер ная окклюзия почечной артерии, что позволяет в первую очередь заняться лечением других сопутствующих повреждений и выполнить нефрэктомию позже, в стабильном состоянии пациента. Гемостатическая эмболизация в почках успешна в 82—100% случаев в качестве метода первоначального лечения (Fisher, 1985). Если сохраняется или возобновляется гематурия, то следует повторить почечную ангиографию и при выявлении сохраняющегося или нового сосудистого повреждения его необходимо вновь эмболизировать. Тяжелые осложнения после эмболизации встречаются менее чем в 10% случаев и включают в себя сепсис, мочевую фистулу и инфаркт почки (Fisher, 1985).

2. I. 7.4. Ретроперитонеальные повреждения

Посттравматические ретроперитонеальные кровотечения диагностируются и лечатся в первую очередь с помощ ью ангиографических методов. Хирургическое лечение в таких случаях несет в себе риск развития катастрофического кровотечения вследствие диссек ции ретроперитонеального пространства и исчезновения его пассивной тампонады, вызванной давлением гематомы. Чаще всего источником кровотечения являются одна или несколько поясничных артерий, могут выявляться гигантские псевдоаневризмы. Другие артериальные ветви, к примеру, отходящие от межреберных, нижней диафрагмальной, надпочечниковой, панкреатодуоденальной и других артерий, также могут «вносить свой вклад в поддержание» ретроперитонеального кровотечения (рис. 9) (Chang, 1978; Haudy, 1978). Если ретроперитонеальная гематома увеличивается в размере и при абдоминальной аортографии и селективной почечной артериографии не выявляется экстравазации контрастного вещества, то эти артерии должны быть селективно катетеризированы и исследованы отдельно.

Внекоторых случаях, когда при селективной артериографии и КТ с внутривенным контрастированием не удается выявить экстравазацию контрастного вещества, единственной методикой, позволяю щ ей выявить кровотечение, может быть КТ с селективным артериальным введением контрастного вещества.

Вслучае, когда поясничные и интеркостальные артерии должны быть эмболизированы на торако

лю мбальном уровне, нужно выявить устье спинномозговой артерии, и во избежание ее случайной эмболизации следует применять селективную дистальную катетеризацию, а также э м б о л и зи р у ю щ и е агенты больш ого размера. П оясничные артерии выше и ниже уровня кровоточащей артерии должны быть эмболизированы для предупреждения повторного кровотечения за счет реваскуляризации через вертикальные межпоясничные коллатерали.