4 курс / Лучевая диагностика / Донделинджер_Р_,_Маринчек_Б_ред_Неотложная_радиология_Часть_1_

чительно сокращает время, отведенное на диагностику

травматических и нетравматических неотложных

и тяжелых состояний, способствуя, таким образом, более раннему началу лечения и снижению смертности. В связи с тем, что в последнее время наблюдается значительное увеличение количества получаемых диагностических изображений, появились необходимость в выполнении реконструкций данных во взаимоперпендикулярных плоскостях, потребность в выполнении объемного рендеринга трехмерных наборов

данных КТ. Трехмерная обработка данных М С К Т имеет большое значение даже при проведении ургент ных исследований в условиях приемного отделения.

В данной главе рассказано о влиянии методов постобработки изображений на качественное и, по возможности, быстрое обследование пациентов

и их ведение сразу при поступлении в клинику, то есть в приемном отделении, а также о взаимодействии между различными специалистами. Кроме того, приведены примеры, свидетельствующие о том, что точ-

ность диагностических находок и их достоверность

в значительной степени выигрывают от использования методов трехмерной реконструкции.

Литература

4.Alkadhi H, W ildermuth S, Desbiolles L et al. Vascular emer-

gencies of the thorax after blunt and iatrogenic traum a:

11.Salvolini L, Bichi Secchi E, Costarelli L, Nicola M de. Clinical applications of 2D and 3D CT imaging of the

77 (Spec no 1):S74 S86

15.Prokop M. Multislice CT angiography. Eur J Radiol 2000; 36:86 96

16. M unera F, Soto JA, N u n e z D. Penetrating injuries of the neck and the increasing role of СТА. Emerg Radiol 2004; 10:303 309

18.Takahashi K, Stanford W . M ultidetector CT of the thoracic aorta. Int J Cardiovasc Imaging 2005; 21:141 — 153

19.Batra P, Bigoni B, M anning J et al. Pitfalls in the diagnosis of thoracic aortic dissection at CT angiography. Radiographics 2000; 20:309 320

20.Quint LE, Francis IR, W illiams DM et al. Evaluation of thoracic aortic disease with the use of helical CT and multiplanar

21. Sakalihasan N, Limet R, Defawc O D . Abdominal aortic aneurysm . Lancet 2005; 365:1577 1589

35.C a h i r J G , Freem an A H , C ourtney H M . Multislice C T of the abdom en . Br J Radiol 2004; 77 (Spec no 1):S64 S73

36.Urban BA, Fishman EK. Tailored helical CT evaluation of acute abdom en . Radiographics 2000; 20:725 749

38.W erner A, Diehl SJ, Farag Soliman M, D u b e r C . Multi slice spiral CT in routine diagnosis of suspected acute left sided colonic diverticulitis: a prospective study of 120 patients. Eur Radiol 2003; 13:2596 2603

39.Kaiser A M , Jiang JK , Lake JP et al. The m anagem ent of complicated diverticulitis and the role of com puted tomog-

raphy. Am J G astroenterol 2005; 100:910 917

40. R aptopoulos V, Schwartz RK, M cN icholas M M , Movson J, Pearlman J, Joffe N . M ultiplanar helical CT enterography in patients with C r o h n ' s disease. Am J R oentgenol 1997; 169:1545 1550

48. N adler RB, Stern JA, Kimm S, Hoff F, R adem aker AW. Coronal imaging to assess urinary tract stone size. J Urol 2004; 172: 9 6 2 9 6 4

50.Sheridan R, Peralta R, Rhea J, Ptak T, Novelline R. Reformatted visceral protocol helical com puted tom ographic scanning allows conventional radiographs of the thoracic and

lumbar spine to be eliminated in the evaluation of blunt traum a patients. J Trauma 2003; 55:665—669

58. Buckwalter KA, Farber J M . Application of m ultidetector CT in skeletal t r a u m a . Sem in M usculoskelet Radiol 2004; 8:147 156

59.Pretorius ES, Fishm an EK . V olume rendered three dimensional spiral CT: musculoskeletal applications. Radiographics 1999;19:1143 1160

2.1.1. Введение

В современном мире самоубийства и травмы являются основными причинами смерти мужского населения в возрасте до 25 и после 40 лет. Соответственно, в этих возрастных группах они сокращают сроки жизни взрослого населения в больш ей степени, чем рак

исердечно сосудистые заболевания вместе взятые. Висцеральные кровотечения — главная причина

смерти пациентов в первые 4 ч после полученных травм, в то время как при травматических повреждениях центральной нервной системы, сердца и крупных сосудов смертельный исход наступает зачастую непосредственно на месте несчастного случая.

Большинство некровоточащих висцеральных повреждений не являются причиной мгновенной смерти. Несмотря на это, госпитализация пациентов с по-

добными травмами, адекватные реанимационные мероприятия, гемодинамическая стабилизация, являются предпосылками для определения дальнейшей тактики их ведения, в которую должно входить, по возможности, активное и тщательное выявление всех посттравматических повреждений для выбора адекватного лечения .

Экстренные вмешательства являются краеугольным камнем обеспечения гемостаза. Эндоваскулярная транскатетерная эмболизация сосудов на протяжении нескольких десятилетий показала себя как полезное дополнение в терапии продолжающегося или возобновляющегося кровотечения, а также как первая адекватная альтернатива операции при забрю ш инных

итазовых кровотечениях, а для некоторых пациентов

ипри внутрибрюшном кровотечении.

2.1.2. Классификация травматологических больных

Знание врачом механизма получения травмы дает

ему возможность предполагать наличие тех или иных

посттравматических повреждений, а также оценивать

степень их тяжести.

Несмотря на широкую доступность мощной диагно-

стической аппаратуры, явные «грубые» клинические

находки и проявления превалируют при определении

тактики обследования и дальнейшего лечения больно-

го. В соответствии с тактикой ведения травматологиче-

ские пациенты могут быть разделены на 3 категории.

• Пациенты I категории, которые остаются гемо

динамически нестабильными даже после проведенных

реанимационных мероприятий, сразу направляются

в операционную . Прицельное У З И травматологичес-

ких больных (методика FAST, описанная в 1 й главе)

или стандартизованное «шеститочечное У З И » бы ло

внедрено в практику как средство быстрой оценки со-

стояния брюшной полости (и перикарда) в палате ин-

тенсивной терапии и заменило такой метод, как диа-

гностический перитонеальный лаваж при принятии ре-

шения об экстренной лапаротомии или торакотомии

без дополнительных лучевых исследований (Chiu et

al.,1997; Rozycki, 1998; Scalea, 1999; Nunez etal., 2001).

• Больные II категории находятся на грани стабильности и, возможно, в дальнейшем будут нуждаться в оперативном вмешательстве (рис. 1). Однако, если подозревается ретроперитонеальное кровотечение, этим пациентам выполняется ангиография (Ben

Menachem et al., 1981). Пациенты с нестабильными пе-

реломами тазовых костей, прежде всего, подвергаются

наружной ортопедической иммобилизации, за которой

при персистенции кровотечения следует ангиографи

ческое исследование (ангиография). В настоящее вре-

мя считается, что для пациентов этой категории, боль-

шую пользу оказывает КТ исследование, проводимое

до ортопедической фиксации и терапевтической та-

зовой или ретроперитонеальной ангиографии. У паци-

ентов с неустойчивой гемодинамикой, у которых подо-

зревают внутригрудное или внутрибрюшное кровоте-

чение, также могут выполнить КТ, если созданы усло-

вия для быстрого проведения обследования, которое не

приводит к существенным затратам времени и не ме-

шает ходу реанимационных мероприятий (рис. 2) .

• Пациенты III категории гемодинамически ста-

бильны и систематически направляются на КТ. Не-

которые больные с подразделением на минимальное

повреждение одного органа могут быть обследованы

с помощ ью У З И или КТ в амбулаторных условиях.

Согласно данной классификации, основанной на

состоянии гемодинамики больного, можно сделать

заключение, что пациенты л и б о направляются на экс-

тренное хирургическое лечение, л и б о на эндоваску

лярное гемостатическое вмешательство, или же их ве-

дут консервативно, тщательно наблюдая и обследуя.

2.1.3. Роль КТ в определении тактики ведения травматологических больных

КТ в значительной степени способствует адекват-

ному выбору тактики ведения и лечения травматоло-

гических больн ы х . М ультиспиральная/спиральная

КТ — метод выбора для пациентов с тупой травмой,

позволяющий быстро выявить повреждения мозга,

лица, органов грудной клетки, брюшной полости, по-

звоночника и таза.

2.1. 3.1. Значение выявления гемоперитонеума в определении ведения in pa ем am ологи ч ее и их бол ьн ых

Как КТ, так и У З И способно с высокой точностью определить наличие крови в б р ю ш н о й полости . В большинстве случаев эти исследования пришли на смену перитонеальному лаважу. Однако выявление крови в брюшной полости не всегда оказывает влияние на тактику ведения пациента со стабильной гемодинамикой.

Наличие свободной жидкости в брюшной полости указывает на наличие кровотечения, но не является достоверным индикатором, подтверждающим необходимость выполнения оперативного гемостаза. Исходя из нашего опыта, у 1% взрослых пациентов с тупой травмой живота обнаруживается гемоперитонеум без видимых повреждений органов брюшной полости, а у 4,3% не б ы л о выявлено повреждений брюшины (Dondelinger, Trotteur, 2004). У детей в 11% случаев обнаруживались изолированный перитонеальный выпот неясной этиологии (Taylor, Sivit, 1995). У этих пациентов причиной гемоперитонеума может быть как минимальное мезентериальное кровотечение, так и прорыв забрюшинной гематомы в брюшную полость через разрыв париетального листка брюш ины (Freeman, Fisher, 1976, Hubbard et al., 1979). Однако, и мы, и другие авторы в 11—25% случаев экстренного выполнения КТ после травмы, сопровождающейся паренхиматозными печеночно селезеночны м и повреждениями средней степени тяжести, не выявляли признаков внутрибрюшного кровотечения (Dondelinger, Trotteur, 2004; Ochsner et al., 2000; Deleuse et al., 2001; Dondelinger et al., 2004).

Большинство опубликованных работ определяют

чувствительность КТ в диагностике паренхиматозных

Более дифференцированные данные в отношении

чувствительности КТ в выявлении повреждений отдельных органов были опубликованы в отношении поджелудочной железы ( 0 % ) , органов пищеварительного тракта (42% ) и мочевого пузыря (50% ) (Udekwu

et al., 1996). В некоторых публикациях упоминается

более низкая чувствительность (85, 84 и 67% — для повреждения почек, печени и селезенки соответственно) (Lang, 1990).

Однако общепринятым считается тот факт, что при

проведении КТ торакоабдоминальной области процент ош ибок очень мал. Большинство пропущенных повреждений не были опасными для жизни пациентов и не связаны с тяжелыми посттравматическими осложнениями .

Тяжесть внутрибрюшного кровотечения и объем крови коррелируют с необходимостью экстренной

лапаротомии . При этом выявление обширных паренхиматозных повреждений не лучш ий предвестник

хирургического вмешательства.

Исходя из нашего опыта объем гемоперитонеума в больш ей степени сопоставим с тяжестью повреждения селезенки, но не печени (Dondelinger, Trotteur, 2004). Повреждения селезенки и печени высокой степени тяжести ( I I I — I V ) чаще требуют хирургического вмешательства (ин траоперацион н ого гемостаза), но при более легких повреждениях ( I — I I степень) успех консервативных методов лечения чаще отмечается при травмах печени, нежели селезенки .

2.1.3.2. Значение своевременной диагностики повреждений внутренних органов и оценки тяжести состояния больных

Считается, что с помощ ью У З И намного легче

выявить гемоперитонеум, чем найти специфические повреждения органов брюшной полости .

При использовании методики FAST для диагности-

ки паренхиматозных повреждений ожидаемый уровень

ложноотрицательных результатов может достигать

больших значений (от 20 до 30%). У гемодинамически стабильных пациентов FAST продемонстрировала себя как неконкурентоспособная методика — по сравнению с КТ ее чувствительность составила всего л и ш ь 30% (Mutabagani et al., 1999).

Ктому же у больных с множественными травмами

УЗИ неприменимо для определения повреждений головного мозга, легких и костей. В то же время анализ первых 200—500 заключений КТ выявил лиш ь единичные л о ж н о п о л о ж и те л ь н ы е и лож ноотрицательные результаты при исследованиях органов брюшной полости (Federle et. al., 1982, 1983)

2.1.3.3. Диагностика продолжающегося н])овотечепия

Установлено, что 50—70% от общ его количества повреждений печени и селезенки перестают кровоточить до операции и могут быть стабилизированы консервативными методами без хирургического вмешательства (Sclafani et al., 1984; M oore, 1984; Anderson et al., 1986; Beal, 1990; Sclafani et al., 1995). Следовательно, лучевые методы исследования должны обладать способностью обнаруживать «активное» кровотечение, являющееся основным показателем для выбора тактики ведения больных — направление на экстренную лапаротомию л и б о в отделение для консервативной терапии.

Так как КТ способна распознавать минимальные перепады плотности, б ы л о выдвинуто предположение, что при томографии можно обнаруживать даже небольшое количество контрастного вещества, вышедшего за пределы сосуда и КТ может дать эквивалентные, а может быть, даже более точные результаты диагностики активного кровотечения, чем ангиография. И действительно, продолжающееся кровотече