4 курс / Лучевая диагностика / Донделинджер_Р_,_Маринчек_Б_ред_Неотложная_радиология_Часть_1_

жет оказаться полезным при определении стратегии лечения острой травмы головы .

При тяжелом диффузном мозговом отеке наблюдают «псевдосубарахноидальное кровоизлияние», когда на КТ мозг становится чрезмерно гиподенсны м, а твердая мозговая оболочка и циркулирующая в сосудистой сети черепа кровь — гиперденсной. Гипереми ческое набухание мозга чаще всего наблюдают у детей и подростков при нарушении нормальной ауторегуля ции мозга. Главной проблемой при закрытых Ч М Т является набухание головного мозга в результате пери фокальных тканевых повреждений. У детей набухание

мозга развивается уже через 20—30 мин от момента травмы и очень быстро прогрессирует. П оэтому необходимо постоянное наблюдение за их сознанием, даже в случаях легкой травмы (Zimmerman et al., 1978; Ross, Ross, 1989).

2.3.8.2. Вторичное паренхиматозное кровоизлияние

Вторичное внутри мозговое кровоизлияние ( В М К ) может возникнуть после уже имеющегося кровоизлияния, являясь причиной ухудшения клинического со

стояния в первые дни после травмы головы . По мере

созревания и ретракции гематомы ее «окружает» ги

поденсный ободок отека. Внутримозговые гематомы

имеют менее выраженный перифокальный отек, чем

корковые контузии, поскольку первые представляют

собой кровотечение в нормальную паренхиму. Вто-

ричное паренхимальное кровоизлияние может про-

изойти в л ю б о й области мозга, но чаще возникает

в его глубоких зонах.

2.3. 8. 3. Грыжа (вклинение) мозга

Вклинение мозга обусловлено механическим сме-

щением мозга, спинномозговой жидкости и крове-

носных сосудов из одного отсека черепа в другой.

С помощью КТ или М Р Т можно распознавать различ-

ные типы мозговых грыж: субфальксная, транстенто

риальная (нисходящая и восходящая (иногда) — при

грыже мозжечка), транесфеноидальная (чрескрыло

видная, нисходящая и восходящая), тонзиллярная

(при проникновении мозжечковых миндалин через

большое затылочное отверстие), внешняя — сквозь

костный дефект. Все виды грыж являются признаками

серьезного повреждения мозга, сопровождаемого сме-

щением кровеносных сосудов и нервов. Самые частые

грыжи при травме: субфальксные, транстенториаль

ные и ункальные. Нередко в постоперационном пери-

оде встречается и внешняя грыжа.

При субфальксной грыже поясные извилины пере-

мещаются через срединную л и н и ю , проходящую под

серпом; смещается передняя мозговая артерия, при-

водя к вторичной ишемии и инфаркту. Субфальксные

грыжи происходят при наличии ЭДГ, С Д Г или друго-

го объемного образования в полушариях. На томо-

граммах обнаруживают вызываемые гематомой изгиб

серпа и компрессию ипсилатерального желудочка.

Контралатеральный желудочек расширен из за обст-

рукции отверстия М о н р о . Может развиться инфаркт

в бассейне передней мозговой артерии. Субфальксная

грыжа часто сочетается с нисходящей транстентори-

альной грыжей.

Нисходящее смещ ение височных долей и ствола

мозга сквозь тенториальную вырезку называют нис-

ходящей транстенториальной грыжей. Это очень тя-

желое осложнение травмы головного мозга. П ри ви-

зуализации его можно распознать по расширению контралатеральной системы желудочков, особен н о

см ещ ению паренхимы мозга относительно средин-

ной л и н и и (рис . 25).

Также можно наблюдать компрессию задней моз-

говой артерии, приводящую к развитию инсульта в за-

тылочной доле и кровотечения Дюре . Детальность

в таких случаях очень высока.

Восходящая транстенториальная грыжа может воз-

никнуть при смещении вверх червя мозжечка в ре-

зультате давления объемного образования в задней че-

репной ямке. К свойствам восходящей транстентори-

альной грыжи относятся облитерация 4 го желудочка

и сглаживание надмозжечковой цистерны и цистерны

четверохолмия. Сдавление водопровода вызывает гид-

роцефалию, а при заинтересованности верхних моз-

вдоль крыла клиновидной кости.

Ункальная грыжа — грыжа медиальной части ви-

сочной доли сквозь вырезку намета мозжечка в ре-

зультате давления объемного образования в височной

доле (фокальной гематомы). Особенности ункальной

грыжи, выявляемые при визуализации: смещ ение

среднего мозга, расширение ипсилатеральной мосто

мозжечковой угловой цистерны, облитерация супра селлярной цистерны, сдавление водопровода мозга, компрессия задней мозговой артерии с развитием инфаркта, гидроцефалия, сочетание с нисходящей транстенториальной грыжей.

Тонзиллярную грыжу можно заподозрить при смещении мозжечковых миндалин сквозь больш ое затылочное отверстие в результате давления объемного образования в задней ямке или расположенного супра тенториально. Частыми признаками также являются облитерация больш ой (мостомозжечковой) цистерны в сочетании с инсультом в бассейне задней мозговой артерии и гидроцефалией.

При внешней грыже ткань мозга выбухает через дефект черепа (хирургический или травматический) в результате повышенного ВЧД . Это экстракраниальное смещение мозговой ткани с набуханием окружающих участков мозга по краю дефекта легко визуализируется. Иногда имеют место венозные инфаркты в результате их сдавления.

2.3.9. Поздние осложнения травмы

Поздние осложнения травмы также можно обнаружить с помощ ью методов лучевой диагностики. К ним относятся: гидро и пневмоцефалия, ишемия/инфаркт, утечка спинномозговой жидкости, лептоме нингеальные кисты, размягчение мозга, атрофия.

Ф окальная энцефаломаляция включает в себя дефект ткани, окруженный глиозом , и является частым проявлением отдаленных последствий травмы головы. Развитие энцефаломаляции неспецифично для посттравматического повреждения, но ее локализация характерна передненижняя часть л о б н ы х и височных долей (зон ы , склонны е к появлению кортикальных контузий) . Все поздние осложнения имеют известные особенности на изображениях и сочетаются со многими другими патологическими состояниями мозга.

2. 3. 9. 1. С индром трясин младенца (синдром жестокого обращения

сдетьми)

Синдром тряски младенца (shaken baby syndrome — SBS) определяется как сочетание внутричерепной травмы (СДГ, ЭДГ, С А К , паренхимальные повреждения), кровоизлияния в сетчатку, переломы метафи зов трубчатых костей. Офтальмологическое исследование является плохим скрининговым методом выявления скрытых травм головы, поэтому в случаях жестокого обращении с детьми ( Ж О Д ) необходимо провести К Т или M P исследование . У многих детей при диагностике острой травмы обнаруживаются признаки давних травм. С помощ ью М Р Т можно различить свежие и давние повреждения. Методы лучевой диагностики играют существенную роль в постановке диагноза «синдром тряски младенца», который явля-

ется самой частой причиной смерти в возрастной группе до 1 года жизни. При клиническом осмотре нельзя с уверенностью отличить случайное и умыш- л е н н о нанесенное повреждение, особенно при отсутствии внешних признаков насилия.

Во время тряски действуют вращательные силы, которые смещают мозг вокруг центральной оси или

в точке его прикрепления к стволу. Ш е й н о е гиперразгибание вызывает травму растяжения нейрооси . Относительно крупные мышцы головы и маленькие

мышцы шеи делают младенца особенно уязвимым

к травме типа гиперэкстензии — гиперфлексии (хлыстовой травме Блю менталя) . При сильном сотрясении первичная травма головного мозга вызвана гипоксией, первичной причиной которой является нарушение дыхания. Одышку и проблемы с дыханием обычно на-

блюдают у младенцев после си льн о й встряски.

На вскрытии у таких младенцев находят повреждения ствола мозга, которые специфичны именно для детей младенческого возраста, имеющих крупную голову и слабые мышцы шеи. Смещение мозга также вызывает растяжения и разрывы вен между твердой оболочкой и поверхностью мозга, что приводит к СДГ, типичной и наиболее частой при SBS. У младенцев эти соединяющие вены очень уязвимы. Наличие субдураль ных гематом различного возраста, или расположенных в межполушарной щели, позволяет с высокой вероятностью говорить о травме в результате тряски. Поскольку основание черепа у младенцев более гладкое, а белое вещество немиелинизировано и очень мягкое, контузии и переломы черепа возникают редко (Blumenthal, 2002).

КТ без контрастирования должна быть методом

М Р Т лучше видны интрапаренхимальные поврежде-

ния, особенно негеморрагического происхождения. Кроме того, при М Р Т легко отличить гематомы различной давности в случаях повторных травм, которые встречаются довольно часто. D W I самый чувствительный метод не только в выявлении ишемии мозга, связанной с травмой после сотрясения, но и при определении ее срока. Временные зависимости изменения интенсивности сигнала на D W I во время проведения М Р Т могут иметь большое значение в судебной медицине. С помощью DW I можно обнаружить острые ише мические изменения в коре, которая вовлечена при SBS, такие как снижение диффузии, указывающее на цитостатический отек. Паренхимальные повреждения при SBS возникают преимущественно из за диффузной гипоксической/ишемической энцефалопатии, а не в результате Д А П (рис. 26, 27) (Parizel et al., 2003).

П олученные данные соответствуют гистологическим исследованиям, подтверждающим, что тяжелое тотальное гипоксическое повреждение является самой частой гистологической находкой при травмах в результате сотрясения мозга у детей, а Д А П возника

ет реже. С другой стороны, Д А П очень распространено при травме головного мозга у взрослых. Это можно объяснить различным биомеханизмом травмы у взрослых по сравнению с младенцами, учитывая диспропорциональность головы и шеи у последних.

2.3.10. Заключение

КТ в настоящее время является методом визуализации «первой л и н и и » , который необходимо исполь-

зовать при Ч М Т . С пом ощ ью КТ можно увидеть

повреждения тканей скальпа, костей, мозга, а также экстрааксиальные гематомы. КТ — быстрое и легко выполнимое исследование, в том числе при обследовании пациентов с искусственными системами жизнеобеспечения и мониторирования. Это самый подходящий метод визуализации повреждений, требующих оперативного лечения .

М Р Т более чувствительна ко всем посттравматическим повреждениям за исключением переломов черепа, но это исследование более длительно и существу-

ют сложности контроля за состоянием пациента во время обследования. Если при КТ визуализация патологии недостаточна, рекомендуется проведение М РТ . М Р Т — лучший метод динамического наблюдения,

поскольку она более чувствительна к изменениям

в паренхиме мозга. С помощ ь этих методов можно отличить первичные повреждения мозга от вторичных, что чрезвычайно важно для определения тактики ведения пациента.

Литература

Agha A, Rogers В, Mylotte D, et al. (2004) N eu ro en d o crin e dys-

Neurociru gia(Astur) 1:14—20

A m on Y Liu, Maldjian JA, Bagley L, et al (1999) Traumatic brain

Besenski N, Jadro Santel D (1992) CT detection of m inim al brain lesions in closed cerebral t r a u m a . N e u ro l C ro a t 41:33 42

Besenski N, Jadro Santel D, G rcevic N (1992) Patterns of lesions

Besenski N, Jadro Santel D, Jelavic Kojoc F, et al (1995) CT

Blumenthal I (2002) Shaken baby syndrom e . Postgrad M ed J 78: 7 3 2 5

Braun M , Cordoliani YS, Dosch JC (2000) Head and brain injuries. Place of imaging. Ann Fr Ancsth Reanim 4:296 8

Firsching R, W ioschneck D, Dicdrich M, et al (1998) Early mag-

Frankowski, RF, Annergers JF, W hitman S (1985) Epidemiological and descriptive studies. The descriptive epidemiology of head traum a in the United States. In: Becker DP, Polishock J (eds)

G entry LR, G odersky J C , T h o m p s o n BH (1998) M R imaging of head traum a: review of the distribution and radiopathologic features of traum atic lesions. Am J N euroradiol 9:101 —10

Gillgni E, Sabatini U, Hagberg G E , et al (2005) Fast detection of

Grcevic N (1984) Investigations of neuropathology and patho genetical m echanism s of closed brain injury of the acceleration deceleration type. Final report of project no . 02—05—1. Th e N ational Institute of H ealth, Bethesda, M aryland

weighted images differentiates ischemic tissue from traumatized tissue. Stroke 25:843 8

H ash im o to T, N a k a m u r a N, Richard KE, et al (1993) Primary brainstem lesions caused by closed head injury. N eurosurg Rev 16:291 8

closed head injury. J C o m p u t Assist Tomogr 27:5—11

H uism an ТА, Schw am m L H , Schaefer PW, et al (2004) Diffusion tensor imaging as potential biom arker of white m atter injury in diffuse axonal injury. Am J N euroradiol 25:370—6

Jadro Santel D, G rcevic N, Besenski N, et al (1989) The inner cerebral traum a: the correlative pathology with CT scans. In:

Aich ncr F, G erstenbrandt F, Grcevic N (ed) N euroim aging II. Stuttgart New York: Fischer, pp 2 6 3 7 3

Kirkpatrick J В (1998) G u n sh o ts and other penetrating wounds of

Lindenberg R. Freytag E. (1960) The m echanism of cerebral contusions. AM A Arc Pathol 69:440 69

Lindenberg R (1964) Significance of the tentorium in head injury from the blunt forces. Clin Neurosurg 12:1

Meythaler J M , Peduzz J D , Eleftheriou E, et al (2001) C urrent concepts: diffuse axonal injury associated traum atic brain injury. Arch Phys Rehabil 82:1461 71

Parizel P M , Ozsarlak O, Van G o e t h e m JW, et al (1998) Imaging findings in diffuse axonal injury after closed head traum a . Eur Radiol 8:965 9

Parizel P M , C eulem ans B, Laridon A (2003) Cortical hypoxic ischemic brain damage in shaken baby (shaken impact) syndrome. Value of diffusion weighted M R I . Pediatr Radiol 33:868 71

Paterakis K, Karantanas A H , K om nos A, et al (2000) O u tco m e of patients with diffuse axonal injury: the significance and prognostic value of M RI in the acute phase. J Trauma 49:1071 5

Pavic D, Kralj K, Besenski N, et al (1994) Some epidemiological features of fatal head injury. N eurol Croat 43:3—7

Payen JF, Francony G, Fauvage B, et al (2005) Interest of magnetic resonance spectroscopy in predicting severity and outcom e in traum atic brain injury. Ann Fr Anesth Reanin 5:522 7

Глава 2.3. Ihi;uja.iti;iatuiii травм головы 1 (> 1

Ross PS, Ross AM (1989) Should patients with normal cranial CT scans following m inor head traum a be hospitalized for observation? Pediatr Emergency Care 5:216—17

Siccardi D, Cavaliere R, Pau A, et al (1991) Penetrating cran iocere bral missile head injuries in civilians: a retrospective analysis of 314 cases. Surg N eurol 35:455—60

Tatalovic Osterman LJ, Jadro Santel D, Besenksi N (1991) Diagnostic possibilities of the closed head injuries of acceleration type using c o m p u t e d tom ography . N eurol C roat 40:231 45

W intermark M, van Melle G, Sehnyder P, Revelly JP, Chiolero R, Porchet F, Regli L, Meuli R, M aeder P, Chiolero R (2004a) Admission perfusion CT: prognostic value in patients with severe head traum a . Radiology 2:211—20

Yoo SJ, Lee J H , Ki. JT, et al (2005) Evaluation of traum atic brain injured patients in correlation with functional status by

2.4.1. Введение

Повреждения костей и мягких тканей лица встречаются достаточно часто. Н асыщ енный ритм современной жизни, возрастающая скорость средств передвижения, рост насилия и нетерпимости в обществе привели к тому, что травма лица стала одним из социальных заболеваний, от которого не застрахован никто (Batnitzki, M cM illan, 1990). Травмы, полученные

врезультате дорожно транспортных происшествий,

массовых драк и разбойных нападений, составляют в общей сложности более 80% всех повреждений костей лицевого скелета (Rogers, 1982).

2.4.2. Методы лучевой диагностики

Тяжелая травма лица является абсолютным пока-

занием для проведения рентгеновского обследования. Безусловно, перед выполнением каких либо исследований следует стабилизировать жизненные функции пациента и тщательно оценить его клиническое состояние для исключения наличия других, более тяжелых повреждений. Радиологическое исследование при повреждениях лица часто затруднено в связи со слож-

et al., 2000). Ц елью исследования является установление количества и точной локализации переломов, определение смещения костных фрагментов и обнаружение сопутствующих повреждений мягких тканей (Ghysen etal., 2000).

Dolan и Jocoby (1998) предложили 3 условные линии, которые способствуют оценке контуров костей

и обнаружению переломов на рентгенограмме лица. Л ю б ы е нарушение непрерывности этих лин ий и асимметрия контуров слева и справа могут служить признаками перелома и являются основанием для проведения дальнейшего обследования (рис . 1).

В настоящее время общепринятой считается точка зрения Batnitzki и M cM illan (1990), основывающаяся на том, что КТ высокого разрешения позволяет безо- ш и б о ч н о определять анатомическую локализацию и вид перелома, устанавливать степень смещения костных фрагментов и точно оценивать осложнения при поражениях костей и мягких тканей лица. Обычная рентгенография до последнего времени рассматрива

Рис. 1 . 3 л и н и и по D o lan и Jocoby на схеме р ен тген о гр ам м ы

Рис. 2. Спиральная КТ: протокол сканирования для области лица.

лась многими авторами как метод выбора для ориентировочной оценки состояния костей челюстно лицевой области . Н екоторые исследователи полагают, что рентгенограммы должны использоваться для определения области КТ исследования при его необходимости (Druelingeret al., 2000). При этом следует отметить, что избирательное применение КТ в диагностике переломов при тупой травме лица позволяет добиться значительной экономии средств, поскольку при КТ, а это дорогостоящий и трудоемкий метод исследования, не всегда удается получить необходимые данные в добавление к результатам клинического обследования и рентгенографии (Thai et al., 1997). В связи с тем, что стоимость проведения КТ лица снижается и уменьшается ценовая разница между КТ и рентгенографией, предполагается, что в ряде клиник спиральная КТ может стать методом выбора для скрининга данного вида патологии (Rhea et al., 1999). Тем не менее при проведении процедур следует иметь в виду существенный недостаток метода — вредное воздействие ионизирующего излучения на хрусталик глаза (Lund, Halaburt, 1982).

Существуют определенные повреждения мягких тканей лица, при которых чаще встречаются переломы костей лицевого скелета, а именно рваные раны губ, ротовой полости; ушибы периорбитальной области; субконъюнктивальные кровоизлияния; повреждения носа. Поэтому был предложен акроним L I P S N (L ip Intraoral Periorbital Subconjunctival — Nasal). Данные, полученные в ходе этого исследования, совмест-

но с данными физикального осмотра позволяют принять решение о необходимости проведения при начальном обследовании пациента с травмой наряду с КТ головы компьютерной томографии лица и не пропустить переломы костей лица при первичной диагностике. С огласно ретроспективному исследованию Lewandowski и соавт. (2004) при отсутствии на стандартных КТ граммах головы уровней жидкости в околоносовых пазухах или переломов верхнечелюстной кости, костей орбиты и скуловой дуги проведение прицельной КТ костей лица не требуется, что позволяет снизить лучевую нагрузку на пациента, уменьшить расходы страховых компаний и сэкономить время

вотделении неотложной радиологии.

Упациентов с травмами при КТ выявляется большее количество костных фрагментов и линий перелома, чем при конвенционной рентгенографии, и лучше отображаются расположение и ориентация смещенных фрагментов (Daffher, 1997, 1998; Novelline et al., 1999). КТ также позволяет оценить повреждения мягких тканей.

Упациентов со свежей травмой КТ с аксиальной реконструкцией изображения без контрастного усиления является наиболее эффективным, безопасным, относительно быстрым методом лучевой диагностики (Novelline et al., 1999), а также могут применяться непосредственно коронарные срезы.

Быстрота спиральной КТ позволяет проводить исследование при оказании неотложной помощи пациентам в тяжелом состоянии, а также у больных, которые раньше не могли переносить КТ из за длительности исследования. Спиральная КТ (рис. 2) также позволяет быстро получать множественные последовательные КТ изображения, что является существенным преимуществом у пациентов с политравмой (Novelline et al., 1999). Мы предлагаем использовать общепринятый протокол спиральной КТ для лица без контрастного усиления с коллимацией 3 мм, питч (шаг спирали) 1,0 (или 1,5 для снижения лучевой нагрузки на пациента), алгоритм реконструкции изображения мягких тканей и для костей — протокол с толщ иной среза

1,5 мм и алгоритмом реконструкции изображения с высоким разрешением. Д ля диагностики трудноразличимых повреждений, таких, как перелом стенок канала зрительного нерва, может применяться коллимация менее 1 мм.

На аксиальных изображениях срезы должны начинаться выше лобн ы х пазух и заканчиваться ниже альвеолярного отростка верхней челюсти, на коронарных изображениях — от передней поверхности носовых костей до задней стенки клиновидной пазухи. Если по клинической картине подозревается перелом нижней челюсти, то область сканирования должна быть расширена и включать всю нижнюю челюсть на аксиальных срезах и височно нижнечелюстные суставы на коронарных срезах. В л ю б о м случае основной проекцией изображения является аксиальная (Kassel et al., 1993).

Если пациент не может запрокинуть голову, что требуется для прямого получения коронарных срезов, они могут быть получены при помощи компьютерной обработки данных, хотя это приводит к снижению пространственного разрешения (Brant Zawadski et al., 1992), которое в этом случае зависит от толщ ины исходных аксиальных срезов. На рабочей станции томографа также может быть выполнена ЗО реконст рукция изображения поверхности кости. Мультипла нарные реконструкции, особенно те, которые проходят вдоль горизонтальной плоскости, параллельной аксиальным срезам, улучшают выявление повреждений костей (Laine et al., 1993).

Выполнение аксиальных срезов с мультипла нарной и ЗО реконструкцией изображения в подавляющем большинстве случаев позволяет обнаружить повреждение и, следовательно, правильно поставить диагноз (Preda et al., 1998).

ЗО реконструкция изображения костей лица и черепа также широко применяется для планирования хирургических вмешательств и для оценки результатов лечения (Cavalcanti et al., 1999), а также для судебно медицинской экспертизы в случае летальности (Myers et al., 1999).

Магнитно резонансная томография ( М Р Т ) челю стно лицевой области имеет ряд преимуществ: не использует ионизирующее излучение; позволяет получать срезы в различных плоскостях и добиваться превосходного мягкотканого контраста. О сновной недостаток метода — трудность визуализации кортикального слоя кости. Поэтому, несмотря на то что область применение М Р Т для выявления переломов ограничена, метод позволяет идеально оценить повреждения мягких тканей (Tonami et al., 1991). Перед проведением исследования необходимо исключить возможность наличия в теле пациента металлических предметов. М Р Т используется в доп олн ен и е к КТ для оценки комбинированных переломов челю стно лицевой области: КТ превосходит М Р Т в определении локализации переломов, но М Р Т предоставляет более точную информацию о повреждениях мягких тканей, и этому методу отдается предпочтение при внезапном развитии в пред или послеоперационном периоде неврологической симптоматики, нарушения зрения или функции глазодвигательных мышц, а также в случаях переломов с высоким риском внутричерепных ослож нений .

При М Р Т орбиты вначале должны выполняться множественные коронарные срезы всей области орбиты, затем должны быть получены дополнительные изображения в других проекциях, аксиальной или косой сагиттальной, в зависимости от направления нижней прямой глазодвигательной мышцы .

2.4.3. Переломы костей носа

Нос является наиболее выступающей частью лица, поэтому переломы костей носа встречаются часто

и составляют половину от общ его количества переломов костей лицевого скелета (Muraoka, Nakai, 1998). Так как переломы костей носа обнаруживаются уже при физикальном обследовании, рентгеновское исследование обычно не требуется и проводится, как правило, для подтверждения клинически установленного диагноза в судебно медицинских целях или для определения смещения костных отломков (Schultz, de Villers, 1975).

Лучевая диагностика не оказывает как такового влияния на определение тактики лечения пациентов с переломами костей носа, кроме тех случаев, когда перелом распространяется на другие кости лица. De Lacey и соавт. (1977) после анализа 100 случаев переломов костей носа пришли к выводу, что рентгеновское исследование является необязательной процедурой и должно выполняться, в основном, по направлению ЛОР врача.

2.4.3.1.Перелом скулового комплекса

Переломы скулового комплекса занимают 2 е место по частоте встречаемости среди переломов среднего зоны лицевого скелета (N oyek et al., 1983). Основные линии перелома проходят через скуловую кость — височный и лобны й отростки и тело кости (рис. 3—6).

При отрыве скуловой кости в 3 точках ее прикрепления расходится шов между л о б н о й и скуловой костями, и перелом распространяется по нижнему краю глазницы на заднелатеральную стенку верхнечелюстной пазухи и на скуловую дугу. КТ позволяет детально описать простые и комбинированные переломы .

2.4.4. Комбинированные переломы средней части лица

Ле Ф орт ( L e Fort, 1901, а с ) опубликовал фунда-

ментальный труд, включающий 3 известные работы по переломам верхней челюсти. Головы погибших людей подвергали воздействию повреждающих факторов различной силы, затем препарировали их и скрупулезно определяли характер перелома.

Ле Ф о р т выделил 3 линии перелома, представляю-

щие собой зоны наименьшего сопротивления в костях лицевого скелета, которые стали основой классификации переломов костей лица по Ле Ф орту (Batnitzki, M cM illan, 1990).

В оригинальной классификации, предложенной Ле Ф ортом (1901), рассматривались симметричные

переломы костей лица, проходящие через пластинки крыловидного отростка клиновидной кости и за ними. Так как повреждения часто ассиметричны, они, как правило, описываются как переломы по типу переломов Ле Форта .

При переломах I типа по Ле Ф орту (рис. 7) линия перелома проходит поперек тела верхней челюсти и хоаны прямо над альвеолярным отростком на уровне твердого неба через дно околоносовой пазухи к нижнему отделу пластинок крыловидного отростка. В резуль