4 курс / Лучевая диагностика / Донделинджер_Р_,_Маринчек_Б_ред_Неотложная_радиология_Часть_1_

Таблица 2. Поздние осложнения при малоинвазивном лечении тупых травм живота у детей

|III — V — 34%

а— смерть связана с травмой головы; б — смерть связана с прочими повреждениями органов грудной и брюшной полости.

...осложнениях поздних при вмешательства интервенционные и диагностика Лучевая .2.2 Глава

95

следствием формирования псевдоаневризмы глубоко

впаренхиме печени после тяжелой травмы (рис. 2) . Подтверждает диагноз непосредственное обнаружение крови, выделяющейся из Фатерова соска, эндоскопически ли б о наблюдение кровотечения в желчные пути или в желчный пузырь при ангиографии. Однако, так как из за тромбообразования в желчных путях кровотечение имеет интермиттирующий характер и низкую скорость, выделение крови через Фатеров сосочек или

вжелчные пути выявляется редко [103, 195|.

2.2.2.3.Эндоваскулярные

ичрескожные вмешательства

Ангиографическая эмболизация является методом выбора при поздних сосудистых осложнениях. Показаниями к хирургическому вмешательству, включающему лигирование артерии и/или гепатэктомию, остаются неудачная эмболизация или выявление обширных полостей в печени, что говорит о суперинфицировании [46, 84, 214|. Д ля того чтобы предотвратить катастрофически массивное кровотечение, перед хирургическим вмешательством должна быть выполнена преоперативная эмболизация |46|. При проведении ангиографии с целью выявления повреждений аберрантных или дополнительных артериальных ветвей должны быть исследованы мезентеральная и нижняя диафрагмальная артерии [198].

Мет оди ка в ы п о. г а опия

В идеале, эмболизация должна выполняться как можно ближе к участку повреждения, так как при этом:

а) снижается риск массивной ишемии печени; б) исключается возможность ретроградного колла-

терального кровотока по артериальным ветвям, расположенным дистально от участка эмболизации;

в) сохранены остальные проходимые артериальные ветви, что имеет больш ое значение при рассасывании

локальной контузии и гематомы [103, 111, 204, 207].

Применение коаксиальных систем микрокатете-

ров (Tracker 18 и Tracker 325, Target Therapeutics,

« Ф р е м о н т » , К алиф орн ия, или микрокатетер 3 F

Focus, Terumo, Я п о н и я ) позволяет выполнить окклюзию сосуда в непосредственной близости к повреждению. Через такие катетеры можно вводить целый ряд материалов для эмболизации, в том числе сложные изогнутые или прямые платиновые микроспирали, пенополиуретановые частицы, этиловый спирт или изобутил 2 цианоакрилат. К оаксиальны е системы катетеров способствуют максимально дистальной эмболизации спазмированных поврежденных сосудов, а также делают их катетеризацию более легкой и быстрой. Если дистальная эмболизация невозможна из за размера или локализации сосуда или аневризмы, размещение одной проксимальной спирали, благодаря последующему тромбообразованию, может привести к значительному сниж ению кровотока [88, 225].

Эмболизация клеем может быть эффективна в том случае, если окклюзия псевдоаневризмы спиралями невозможна, особенно если аневризматически расширен тонкий или сильно поврежденный сосуд или из псевдоаневризмы выходят несколько эфферентных артерий 1274J. При псевдоаневризмах крупных проксимальных ветвей печеночной артерии должна проводиться как проксимальная, так и дистальная эмболизация для снижения риска возобновления кровотока через аневризму по ретроградным коллатералям [103]. Так как при этом возможно развитие ишемии печени, эта процедура должна проводиться с большой осторожностью, и особенно у тех пациентов, у которых есть нарушения кровотока в системе воротной вены.

Эмболизация артериовенозных фистул технически более сложна, потому что высокая скорость кровотока в этой области может привести к попаданию окклюзи рующих частиц в периферические ветви вороной вены. Первым этапом осторожно производится размещение крупной металлической спирали с усиками максимально близко от устья А В Ф . В дальнейшем она используется как опора для установки более мелких спиралей, которые способствуют полной механической окклюзии сообщающихся с фистулой артерий [61, 129, 191, 249]. Когда суперселективная эмболизация этих артерий технически невыполнима, возможно ввести крупные частицы проксимально от них, а особенности кровотока в фистуле приведут к тому, что эти частицы заполнят просвет этих сосудов [207]. В том случае, если не удается выполнить эмболизацию через внутрисосудистый доступ или после эмболизации, сохраняется кровоток по периферическим артериям, питающим П П А . Приемлемой альтернативой является прямой чрескожный доступ к П П А (см . рис. 1) [9, 45, 148, 156, 260]. Лучш е всего проводить прямую пункцию полости аневризмы тонкой тефлоновой иг- л о й под контролем У З И с цветовым допплеровским картированием [9] . Если П П А небольш ого размера или расположена глубоко в паренхиме печени, то, чтобы точно ввести иглу и сократить число пробных ее введений до минимума и снизить тем самым риск развития кровотечения или ослож н ен и й со стороны желчных путей, необходимо прибегнуть к введению контрастного препарата под контролем рентгеноскопии [148|. Д ля эмболизации можно использовать различные агенты, в том числе металлические спирали [148, 260], тромбин [156], тромбиновую желатиновую губку [45] и другие виды губок. Если псевдоаневризма печеночной артерии развивается вблизи желчных протоков, то возможно эмболизировать ее через неартериальный доступ, например через установленный чреспеченочный дренаж или через Т образный дренаж в желчных протоках [194, 2041. Нехирургическим методом лечения повреждений сосудистых структур ворот печени является установка непокрытого или покрытого стента. Покрытые стенты нового поколения более гибкие и тонкие, поэтому их можно устанавливать даже в очень извилистых артериях.

Результаты и осложнения

Эмболизация при посттравматических сосудистых осложнениях может быть успеш но проведена в 88—94% случаев [207, 249]. Она технически неосуществима, если не удается выявить сосуд, ставший причиной кровотечения, или если в А В Ф сохраняется высокая скорость кровотока. При остаточном кровотоке низкой скорости или при позднем рецидиве кровотечения возможно выполнение повторной эмболизации [103, 143, 148]. Осложнения, развивающиеся после эмболизации, включают в себя некроз печени, формирование абсцесса, смещение эмболизационных агентов, инфаркт желчного пузыря или повреждения сосудистой стенки катетером. Селективная эмболизация правой печеночной артерии за местом отхож дением пузырной артерии снижает риск развития инфаркта желчного пузыря |162]. При чрескожном чреспеченочном доступе возможны развитие таких осложнений, как миграция спиралей, особенно в случае наличия фистулы между артерией и желчным протоком, суперинфекция при доступе через чреспеченоч ный дренаж и развитие кровотечения в канал, через который дренаж был установлен [6]. Последнее осложнение можно предотвратить, если установить несколько спиралей или кусочки желатиновой губки в этом канале после завершения сосудистой эмболизации. Описано несколько случаев развития осложнений после эмболизации по поводу гемобилии или П П А , например некроз печени, повторное кровотечение, смещение спирали или ее миграция в общий желчный проток [20, 78]. Смещение или ретроградная миграция спирали могут быть связаны с неправильным подбором размера катетера или самих спиралей.

2.2.2.4. О сложнения со стороны желчевыводящих nyт еи

Попадание желчи в кровеносное русло

Попадание желчи в кровеносные пути является крайне редким осложнением, приводящим при отсутствии лечения в большинстве случаев к летальному исходу. Его причиной служит патологическое сообщение между внутрипеченочными желчными протоками

ивенозными стволами, которое возникает вследствие образования гематомы больших размеров с участками некроза в ней. П оступление желчи из желчных путей

ввенозное русло печени происходит из за высокого градиента давления (15—20 см вод. ст.) в желчных путях

ивенах и развивается во время рассасывания гематоби

ломы [19, 240]. Клинически это проявляется резким развитием желтухи после полученной тупой травмы печени и соответствующим повышением уровня общ его билирубина в крови без признаков печеночной недостаточности [19] . Д л я выявления фистулы между желчным протоком и веной требуется введение контрастного препарата в желчные пути при эндоскопической ретроградной холангиографии, при холангио

графии через Т образный дренаж или пункционной чрескожной холангиографии. Лучш е всего, когда для

лечения посттравматического поступления желчи

в кровеносное русло проводятся и эндоскопическая сфинктеротомия, и стентирование желчных протоков [19, 76]. Другими вариантами лечения этого состояния является хирургическое лечение, заключающееся в иссечении фистулы, или дренирование гематомы с пом ощ ью аспирационного Т образного дренажа, или чрескожная прямая окклюзия фистулы через катетер [240|, или чрескожная установка дренажа в билому, что приводит к снижению давления в ней и способствует закрытию шунта [19].

Истечение желчи

Неоперативное лечение травм живота может привести к тому, что массивное истечение желчи из внутри и внепеченочных желчных путей как у детей, так и у взрослых поздно диагностируется [22, 53, 215, 242]. Истинная распространенность повреждений внутри печеночных желчных путей при тупой травме живота неизвестна. Действительно, многие повреждения периферических желчных путей остаются невыявленны ми из за недостаточной разрешающей способности современных методов лучевой диагностики и вылечиваются без осложнений [238]. В зависимости от того, какие методы и критерии использовались для постановки диагноза, истечение желчи, в результате которого формируется билома или фистула желчных путей, выявляется у 0,5—20% пациентов, получавших консервативное лечение повреждений печени [22, 29, 32,47, 107, 180,215,238]. П осле тяжелых повреждений или обширных резекций печени после травмы это состояние встречается примерно в 22,5% случаев |8, 49, 135]. Как правило, методом выбора при значительных повреждениях желчных путей является хирургическое лечение, например наложение билиодигестивного анастомоза, сшивание желчных путей или лигирова ние долевого желчного протока [238]. Эндоскопическая ретроградная холангиография, которая обычно в первые несколько дней после травмы проводится редко, может быть альтернативным методом лечения при персистирующем истечении желчи, попадании желчи в кровяное русло или гемобилии (рис. 3) [27, 41, 114, 135, 208, 216, 238, 243]. Не так давно были опубликованы новая классификация повреждений желчных путей и участков истечения желчи, а также рекомендации по проведению сочетанного чрескожного рентгенохирургического и эндоскопического лечения этих осложнений [238].

Билома

Частота встречаемости билом составляет от 2 до 12%. Они могут быть бессимптомными или вызывать чувство дискомфорта или б о ль в правом верхнем квадранте живота. При обнаружении у пациента, пере

несшего травму печени, о к о л о или внутрипеченоч ного скопления жидкости, постоянного или увеличиваю щ егося в динамике в объем е, возм ож но предположить наличие у него билом ы . Диагноз подтверждается чрескожной аспирацией желчи из этого образования или при выявлении его с о о б щ е н и я с желчными протоками при пом ощ и холецистогра фии с меченым технецием 99 пара изопропиломими но диацетатом ( 9 9 m Tc PIPID A ) [270, 278]. В литературе описаны случаи выявления билом ы в сроки между 11 днями и 2,5 года после полученной травмы [180]. При небольших биломах, менее 3 см в диаметре, проведения каких либо вмешательств не требуется — достаточно консервативного лечения, если только не произойдет присоединения инфекции. При биломах более 3 см в диаметре требуется оперативное вмешательство. И наиболее предпочтительны чрескожное дренирование или установка дренажа хирургическим путем, иначе может развиться псевдоаневризма [96]. Действительно, скопление желчи препятствует заживлению печени, так как прилежащие к биломе сосуды вовлекаются в реактивное воспаление. Это может привести к разрыву сосудистой стенки и формированию псевдоаневризмы (см . рис. 1) [33]. Дренаж удаляется после того, как при прямом введении контрастного препарата или холецистографии перестают выявляться признаки сообщения билом ы с желчными путями [33, 51]. Если по дренажу отделяется менее 50 мл желчи в день, то, как правило, он удаляется через 2 нед. Если отделяется более 50 мл, то, чтобы предотвратить развитие рецидива, дренаж следует оставить до тех пор, пока желчь не перестанет отделяться совсем [162].

Желчный свищ

Основными методами диагностики желчных сви-

щей является холецистография (с 2,6 диметилимино диацетатом, H I D A ) или эндоскопическая ретроградная

холангиопанкреатикография ( Э Р Х П Г ) [107, 114, 208,

216, 278]. Холецистография с 2,6 диметилиминодиа цетатом, меченным технецием 99, является чувст-

вительным методом изучения паренхимы печени

и выявления истечения желчи, так как препарат накапливается печенью и выводится через желчные пути. Если установлено наличие желчного свища, чтобы выяснить, находится ли он в области периферических протоков или крупной ветви одного из главных печеночных протоков, необходимо провести чрескож ную холангиографию или, что более предпочтительно, Э Р Х П Г [8, 49, 243]. Лечение чаще всего хирургическое и заключается в иссечении свища, восстановлении целостности желчных протоков и установке дренажа, чтобы добиться олитерации свищегого хода [27, 170]. Однако при хирургическом лечении существует ряд технических трудностей, с чем связан высокий уровень смертности (5— 8%) в случае повторных операций. При неэффективности всех других методов лечения

выполняется хирургическая перевязка вне и внутри печеночных желчных протоков, резекция печени или наложение У образного гепатикоеюноанастомоза по Ру. Действенными методами лечения посттравматического истечения желчи являются эндоскопические

вмешательства: папиллосфинктеротомия, установка

назобилиарного дренажа или стента в желчные пути (см . рис. 3) [49, 51, 107, 114, 162, 188, 208, 216, 243, 259]. Н епостоянный стент, который устанавливается для закрытия дефекта в стенке общ его желчного протока, правого или левого печеночных протоков, способствует заживлению свища, что должно быть подтверждено данными Э Р Х П Г и/или холецистографии

перед тем, как стент будет удален [8, 51, 58, 107, 136,

216, 243]. Д ополнительное выполнение эндоскопиче-

ской папиллосфинктеротомии вызывает снижение давления в желчных протоках, что приводит к уменьшению отделения желчи через свищ (см . рис. 4) [208, 259]. П р и снижении давления в общ ем желчном протоке усиливается отток желчи от свища по общему желчному протоку в двенадцатиперстную кишку. Хотя закрытие периферического желчного свища может произойти и при изолированном выполнении эндоскопической папиллосфинктеротомии [208], наилучшие результаты лечения достигаются при чрескожной установке дренажа в сочетании с папиллосфинктеро томией [136, 188, 216, 243]. В случае, если выявлена стриктура в дистальном отделе желчного протока, может потребоваться баллонная дилатация или установка стента больш ого диаметра. Эндоскопическое лечение не может быть проведено тогда, когда из за секве-

страции желчный свищ не выявляется при Э Р Х П Г

[234]. В такой ситуации рекомендуется установить чрескожный чреспеченочный дренаж в желчные пути, даже несмотря на то, что катетеризация нерасширенных внутрипеченочных желчных протоков может представлять определенны е трудности . П л е в р о

ибронхобилиарные свищи встречаются редко, но являются тяжелым поздним осложнением при неоперативном лечении сочетанного повреждения диафрагмы

ипечени [167, 266]. В этом случае предпочтение отдается Э Р Х П Г , так как метод позволяет выполнить и лечебные вмешательства, а именно папиллосфинктеро

томию и/или установку стента (см . рис. 4) [167, 217, 266]. В некоторых случаях для успешного выздоровления рекомендуется выполнить как полное закрытие дефектов диафрагмы, так и дренирование всех скоплений желчи [217].

Желчный перитонит

У т е х пациентов, которые перенесли травму печени и у которых нет никаких признаков сопутствующих повреждений по данным физикального осмотра и КТ

при поступлении и в динамике, но постепенно появляются лихорадка, постоянная б о ль в животе и лейкоцитоз, существует больш ая вероятность развития желчного перитонита [27, 34, 89]. Диагноз подтверж