4 курс / Лучевая диагностика / Донделинджер_Р_,_Маринчек_Б_ред_Неотложная_радиология_Часть_1_

Рис. 23 . С п и н э х о М Р Т , сагиттальны й срез. Ч асти чн ое повреждение аорты в области п ер еш ей к а . Разры в и н т и м ы на передней стенке аорты . О бращ ает на себя в н и м а н и е высо- к о и н тен с и в н ы й сигнал от крови в периартериальн ом пространстве.

массивной утечки контрастного препарата в средосте-

ние после его попадания в аневризму.

В эпоху неинвазивных методов диагностики с вы-

сокой разрешающей способностью аортография не

может быть рекомендована для обследования пациен-

тов с множественной травмой и подозрением на раз-

рыв аорты.

Магии ш но8резонансна я т ом огра ф и я

М ногочисленными сравнительными исследовани-

ями показано, что М Р Т является одной из наиболее

точных диагностических методик при выявлении

острой и хронической патологии аорты. Основными

ограничениями метода считались длительность иссле-

дования и трудность наблюдения за пациентом, что

неприемлемо при острой патологии аорты. Несмотря

на то что новые последовательности позволяют про-

водить исследование в течение нескольких минут,

М Р Т мало используется у пациентов в критическом

состоянии. Эффективность М Р Т для выявления раз-

рыва аорты оценивалась в серии из 24 пациентов

в сравнении с КХ и ангиографией [8] . Диагностичес-

кая ценность М Р Т составила 100%, ангиографии —

84% (2 ложноотрицательных результата в 2 случаях

с неглубоким ограниченным разрывом) и КТ — 69%

(2 ложноотрицательных и 3 ложноположительных ре-

зультата). Более того, практически во всех случаях при

М Р Т удалось установить тип повреждения аорты по

Parmley. Кровоизлияние в интиме сосуда благодаря

Рис. 24 . Тот же пациент, с п и н э х о М Р Т , а к с и а л ь н ы й срез. С о ч е т а н н ы е уш и б ы легкого (вы сокая и н т е н с и в н о с т ь сигнала), периаортальная гематома, п р а в о с то р о н н и й плевраль- н ы й вы п о т и п ерелом ы ребер.

наличию метгемоглобина обладает высокой интен-

сивностью сигнала и легко выявляется. Сагиттальные

срезы при применении спин эхо последовательности

позволяют получить продольное изображение грудно-

го отдела аорты и дифференцировать частичное по-

вреждение ее окружности (ограниченное — задней или

передней стенки аорты) от повреждения, распростра-

няющегося по всей окружности. Данное различие

имеет прогностическую значимость, поскольку цир-

кулярные поражения имеют более высокий риск раз-

рыва [10]. Наличие периадвентициальной гематомы

или плеврального и медиастинального геморрагиче-

ского выпота также является признаком нестабиль-

ности повреждения. С пособность М Р Т к выявлению

геморрагического компонента, благодаря высокой

интенсивности его сигнала, имеет больш ое значение

у пациентов с множественной травмой. С помощ ью

последовательности, заданной для исследования аор-

ты, можно без лиш ней траты времени диагностиро-

вать такие проявления травмы грудной клетки, как

ушиб и отек легких, плевральный выпот, переломы

ребер (рис. 23, 24). Более того, М Р Т в динамике может

использоваться для мониторирования повреждений

грудной клетки и аорты при выборе тактики отсрочен-

ного хирургического вмешательства. Появление быст-

рых последовательностей, которые уменьшают время

исследования до нескольких минут и позволяют луч-

ше контролировать состояние пациента, может увели-

чить роль этого мощ ного метода в диагностике трав-

матического разрыва аорты.

Выбор оптимального диагностического подхода

Н е с м о т р я н а и с п о л ь з о в а н и е н о в о й х и р у р г и ч е с к о й т а к т и к и п р и т р а в м а т и ч е с к и х п о в р е ж д е н и я х а о р т ы , к о - т о р а я в у с л о в и я х с т а ц и о н а р а с о п р о в о ж д а е т с я н и з к и м р и с к о м с п о н т а н н о й г и б е л и п а ц и е н т а , н е л ь з я з а б ы в а т ь о п о т е н ц и а л ь н о в ы с о к о м р и с к е в т о р и ч н о г о р а з р ы в а . П о э т о м у , ч т о б ы в о в р е м я н а ч а т ь м е д и к а м е н т о з н у ю а н т и г и п е р т е н з и в н у ю т е р а п и ю и о п р е д е л и т ь р и с к п р о в е - д е н и я х и р у р г и ч е с к о г о в м е ш а т е л ь с т в а в н е о т л о ж н о м и о т с р о ч е н н о м п о р я д к е , т р е б у е т с я б ы с т р а я и т о ч н а я д и а г н о с т и к а ( N z e w i e t al., 2 0 0 5 ) .

О б з о р н а я р е н т г е н о г р а м м а г р у д н о й к л е т к и р у т и н н о в ы п о л н я е т с я в с е м п а ц и е н т а м с т у п о й т р а в м о й г р у д и и п о з в о л я е т з а п о д о з р и т ь н а л и ч и е п о в р е ж д е н и я а о р т ы . Д л я п о д т в е р ж д е н и я и л и и с к л ю ч е н и я д и а г н о з а в на- с т о я щ е е в р е м я с у щ е с т в у е т н е с к о л ь к о в о з м о ж н о с т е й . В ы б о р д а л ь н е й ш и х д и а г н о с т и ч е с к и х п р о ц е д у р д о л ж е н п р о в о д и т ь с я с у ч е т о м с о с т о я н и я п а ц и е н т а . В с л у ч а е т я ж е л ы х р а с с т р о й с т в г е м о д и н а м и к и п р е д п о ч т и т е л ь н о и с п о л ь з о в а н и е Т П Э б л а г о д а р я в о з м о ж н о с т и е е п р о в е - д е н и я у п о с т е л и б о л ь н о г о , н е п р е р ы в а я р е а н и м а ц и о н - н ы х и д р у г и х л е ч е б н ы х м е р о п р и я т и й . У п а ц и е н т о в в б о л е е с т а б и л ь н о м с о с т о я н и и с л е д у е т в ы б р а т ь т е м ето - д ы , к о т о р ы е н а р я д у с в ы с о к о к а ч е с т в е н н ы м и з о б р а ж е - н и е м с т е н к и а о р т ы п о з в о л я ю т п о л у ч и т ь и н ф о р м а ц и ю о с о с т о я н и и д р у г и х п о в р е ж д е н н ы х о р г а н о в . Э т и м и ка- ч е с т в а м и о б л а д а ю т М Р Т и К Т с в ы с о к о й т о ч н о с т ь ю в д и а г н о с т и к е п о в р е ж д е н и й а о р т ы н а р я д у с о с п о с о б н о - с т ь ю о ц е н и в а т ь п о р а ж е н и е г о л о в ы , гр у д и и ж и в о т а . Б л а г о д а р я д о с т у п н о с т и и в о з м о ж н о с т и л у ч ш е к о н т р о - л и р о в а т ь с о с т о я н и е п а ц и е н т а м е т о д о м п е р в о г о в ы б о р а п р и т я ж е л о й с о ч е т а н н о й т р а в м е м о ж н о с ч и т а т ь с п и - р а л ь н у ю К Т . Д л я н а б л ю д е н и я з а с о с т о я н и е м п а ц и е н т а п р и т а к т и к е о т с р о ч е н н о г о х и р у р г и ч е с к о г о в м е ш а т е л ь - с т в а м о г у т и с п о л ь з о в а т ь с я о б а м е т о д а в с в я з и с и х н е и н в а з и в н о с т ь ю и в о з м о ж н о с т ь ю п о в т о р е н и я .

2.6.3. Заключение

Л у ч е в а я д и а г н о с т и к а и м е е т п е р в о с т е п е н н о е з н а ч е - н и е в о б с л е д о в а н и и п а ц и е н т о в с т р а в м о й г р у д и , к о т о - р а я с о п р о в о ж д а е т с я в ы с о к и м к о л и ч е с т в о м о с л о ж н е - н и й и л е т а л ь н ы х и с х о д о в и я в л я е т с я в е д у щ е й п р и ч и - н о й г и б е л и л ю д е й в в о з р а с т е д о 4 5 л е т и 4 й п о ч а с т о - т е п р и ч и н о й с м е р т и в з а п а д н ы х с т р а н а х .

О б з о р н а я р е н т г е н о г р а ф и я г р у д н о й к л е т к и о с т а е т с я м е т о д о м п е р в и ч н о й д и а г н о с т и к и у п а ц и е н т о в с тр а в - м о й г р у д и , п о с к о л ь к у п о з в о л я е т в ы я в и т ь б о л ь ш и н с т - в о с о с т о я н и й , у г р о ж а ю щ и х ж и з н и б о л ь н о г о . В т о ж е в р е м я о б з о р н а я р е н т г е н о г р а ф и я г р у д н о й к л е т к и и м е е т н и з к и е ч у в с т в и т е л ь н о с т ь и с п е ц и ф и ч н о с т ь , о с о б е н н о у б о л ь н ы х в к р и т и ч е с к о м с о с т о я н и и , и в р а ч р а д и о л о г д о л ж е н ч е т к о п р е д с т а в л я т ь с е б е в о з м о ж н о с т и и огра- н и ч е н и я д а н н о г о м е т о д а , ч т о б ы н е п р о п у с т и т ь и до - с т о в е р н о о п р е д е л и т ь с о с т о я н и я , о п а с н ы е д л я ж и з н и б о л ь н о г о . П о э т о й п р и ч и н е , а т а к ж е в с в я з и с в ы с о к о й

т о ч н о с т ь ю в с е в о з р а с т а ю щ у ю р о л ь в о б с л е д о в а н и и па- ц и е н т о в с т р а в м о й г р у д и и г р а е т К Т . В н е д р е н и е М С К Т н а с т о л ь к о п о в ы с и л о д и а г н о с т и ч е с к и е в о з м о ж н о с т и д а н н о й м е т о д и к и , ч т о в п о с л е д н е е в р е м я д л я п е р в и ч - н о й , с к р и н и н г о в о й д и а г н о с т и к и п р е д л а г а е т с я и с п о л ь - з о в а т ь и м е н н о е е , о с о б е н н о п р и н а л и ч и и у б о л ь н о г о т я ж е л ы х п о в р е ж д е н и й .

Литература

Fattori R, Celletti F, Descovich В et al (1998) Evolution of post

G e lm a n R, Mirvis SE, G e n s D (1991) D iaphragm atic rupture due

Killeen KL, Mirvis SE, S h a n m u ga n a th a n К (1999) Helical CT of diaphragm atic ru p tu re caused by blu n t t r a u m a . A JR 173:1611 1616.

Koenig TR, West ОС (2004) Diagnosing Acute Traumatic Aortic Injury with C om puted Tomography Angiography: Signs and Potential Pitfalls. Curr Probl Diagn Radiol M ay/June 9 7 1 0 5 .

Kram H B , W ohlmuth DA, Appel P L , et al (1987) Clinical and radi ographic indications for aortography in blunt chest trauma. J Vase Surg 6:168—176.

Lomoschitz F M , Eisenhuber E, Linnau KF, et al (2003) Imaging

M a OJ, M ateer JR (1997) Traum a ultrasound exam ination versus

Morse SS, G lickm an M G , G reenw ood L et all (1988) Traumatic aortic rupture: false positive aortographic diagnosis due to atypical ductus diverticulum . AJR 150:793—796.

Mullinix AJ, Foley W D (2004) M u ltid e te c to r C o m p u t e d Tomography and blunt thoracoabdom inal traum a . J C o m p u t Assist Tomogr 28. S20—S27.

Murray J G , Caoili E, G r u d e n JF, et al (1996) Acute rupture of the

Raptopoulos V (1994) Chest CT for aortic injury: maybe not for

thoracic traum a . Radiol Clin N o rth Am 41:599 616 .

Rizoli SB, B re n n e m a n F D , Boulanger BR, et al (1994) Blunt diaphragm atic and thoracic aortic rupture: An emergency injury complex. A n n T h o ra c Surg 58:1404—1408.

Rowan K R , Kirkpatrick AW, Liu D, et al (2002) Traum atic Pneu-

Shah R, Sabanathan S, M earns AJ, et al (1995) Traum atic rupture

1 5:1 04 1 1 1 .

Sirmali M, Turut H, Topcu S, et al (2003) A comprehensive

Smith M D , Cassidy J M , Souther S et al. (1995) Transesophageal echocardiography in the diagnosis of traum atic rupture of the aorta. N Engl J M e d 332:356 362 .

Stark P (1993) Pleura. In Stark P (ed) Radiology of Thoracic Traum a. Andover M edical Publisher, Boston, pp 54—72.

Torino I, Miller M H (1987) C o m p u te d tom ography in blunt chest traum a . J Th o rac Imaging 2:45—59.

Tocino I M , Miller M H , Fairfax W R (1985) Distribution of pneu-

Trupka A, W aydas C, Hallfeldt KK, et al (1997) Value of thoracic CT in the first assessment of severely injured patients with blunt chest traum a: results of a prospective study. J Trauma 43:405 412 .

Vignon P G ueret R Vedrinne J et al (1995) Role of transesophageal echocardiography in the diagnosis and m anagem ent of traumatic aortic disruption. Circulation 92:2959—2968.

V ignon P B oncoeur MP, Francois B, et al (2001) C om parison of multiplane transesophageal echocardiography and contrast

bronchial transection. Am J E m e r g M e d 15:176—177.

W icky S, Capasso P, Meuli R, et al (1998) Spiral CT aortography:

W orthy SA, Rang EY, H a rtm a n Т Е , et al (1995) D iaphragm atic rupture: CT findings in 11 patients. Radiology 194:885 888.

2.7.1. Введение

Следует отметить, что лучевая диагностика постоянно развивающаяся дисциплина. Появление новых методов часто изменяет рутинные алгоритмы диагностики определенных клинических состояний . «Золо - тым стандартом» обследования пациентов с травматическими повреждениями сосудов всегда считалась ангиография. До начала 1980 х годов обследование грудной клетки, и особенно грудного отдела аорты, при помощи компьютерной томографии представляло определенные трудности. Артефакты от сердечных сокращений и дыхания, а также недостаточное для диагностики н ебольш их повреждений аорты разрешение ограничивали использование конвенционной односрезовой КТ. П оскольку при таких повреждениях высок риск массивного кровотечения с летальным исходом, часто пациентам экстренно проводилась аортография для исключения ее травматических повреждений [1] . Вначале 1990 х годов благодаря уменьшению артефактов от движения и артефактов частичного объема, а также непрерывному сбору данных спиральная КТ впервые позволила получить достоверные изображения стенки и просвета аорты, поэтому метод был признан приемлемым для диагностики травматических повреждений сосудов [2] . В настоя-

щее время ведущую и решающую роль при обследовании неотложных пациентов с травматическими повреждениями сосудов грудной клетки играет мульти детекторная (мультиспиральная) К Т ( М С К Т ) . Благодаря техническому усовершенствованию и разработке нового программного обеспечения есть возможность быстро выявить повреждения сосудов л ю б о й области человеческого организма, в том числе грудного отдела аорты, даже во время проведения у пациента реанимационных мероприятий и интенсивной терапии [3— 5].

В основном, существуют 2 механизма повреждения сосудов в результате травмы грудной стенки: сдавле ние и инерционный механизм травмы, возникающий при резком торможении автомобиля. Сдавление сосудов возникает в результате ударов или сжатия грудной клетки по направлению к позвоночнику, что может привести к разрыву сосудистой стенки. Резкое торможение автомобиля вызывает растяжение сосудистой стенки и смещение более подвижных образований относительно фиксированных, что приводит к повреждению сосудов и к их разрыву. П роникающие ранения могут быть ножевыми или огнестрельными, каждому из них присущи свои особенности . При тупых травмах, когда нет раневого канала, косвенно указывающего на пораженные внутренние органы, КТ позволяет быстро

оценить состояние органов нескольких анатомических областей за одно исследование.

Эта глава посвящена ведущей роли М С К Т с двух и трехмерной реконструкциями изображения в визуализации и постановке диагноза при травматических повреждениях сосудов с возможным летальным исходом .

2.7.2. Клинические симптомы

П римерно 80% пострадавших с тупой травмой аорты или сердца погибают на месте происшествия от массивного кровотечения [6] . В остальных 20% случаев вероятность летального исхода также остается высокой при отсутствии хирургического лечения [7] . С другой стороны, 70% пациентов с тупой травмой, которые были доставлены в лечебное учреждение, остаются в живых при условии проведения необходимого лечения . Создание специализированных центров оказания неотложной помощ и, имеющих в штате высококвалифицированных специалистов и оснащенных современным диагностическим оборудованием, может способствовать быстрой и точной постановке диагноза и таким образом улучшить прогноз для жизни пациентов [7, 8] .

Большинство травматических повреждений аорты не имеет клинических проявлений до момента внезапного развития декомпенсированного гемодинами ческого шока. П оэтому физикальное обследование пациента при поступлении обычно не обладает ни чувствительностью, ни специфичностью и не позволяет выявить каких либо характерных симптомов [9] . Н аиболее частыми признаками трансмурального разрыва аорты с образованием гематомы в средостении являются боль за грудиной и в области между лопатками, диспноэ, осиплость голоса и кашель. Внезапная коарктация аорты может проявляться повышенным артериальным давлением на руках и пониженным на

ногах, а также возникновением систолического шума в прекардиальной и межлопаточной области при аус культации. Поскольку грудная стенка обладает определенной эластичностью, большая часть кинетической энергии воздействует на органы грудной клетки, а не на грудную стенку. В связи с этим у 40% пациентов с травматическим повреждением аорты не обнаруживается никаких признаков травмы грудной стенки [9] . П ереломы грудины, ключиц, лопаток, верхних ребер

ипаравертебральных отделов ребер не являются специфическими признаками повреждения аорты, однако свидетельствуют о тяжести травмы грудной клетки,

ипри их обнаружении должна быть заподозрена тупая травма аорты [10, 11].

2.7.3. Методы лучевой диагностики

2. 7.3.1. Протокол проведения КТ8 ангиографии сосудов грудной клетки

Д л я повышения диагностических возможностей метода, полноты и точности обследования необходимо внести изменения в стандартный К Т протокол . Д л я оценки травматических повреждений сосудов коллимация, питч и протокол введения контрастного препарата должны подбираться специально для каждой области сканирования той анатомической зоны, которая подлежит исследованию . В нашем лечебном учреждении диагностика травматических повреждений сосудов грудной клетки проводится на 16 рядном спиральн ом томографе (Sensation 16, Siemens, Forchheim, Germany), установленном в приемном отделении [8] . Технические требования, порядок введения контрастного препарата и параметры реконструкции изображения для используемого нами протокола неотложной КТ приведены в табл. 1. Сканирование осуществляется от диафрагмы до верхней апертуры грудной клетки. Как правило, применяем 3 метода

реконструкции исходных аксиальных томограмм: мультипланарная реконструкция ( М П Р , multi planar reconstruction), проекция максимальной интенсивности ( М И П , maximum intensity projection) и метод объемного представления ( О П , volume rendering). М П Р позволяет получать изображения всего объема сканирования в произвольных плоскостях, задаваемых оператором вручную . Такие реконструкции о со б ен н о применимы для прослеживания сосуда на всем его протяжении. При методе М И П со всего объема исследуемой зоны на выбранную базовую плоскость проецируются вокселы, имеющие максимальную плотность. Этот метод служит для оценки структур, расположенных в разных плоскостях. Однако недостатком метода является то, что сосуды, проходящие рядом с костными структурами, могут не визуализироваться. Метод ОП применяется для визуализации сложного анатомического строения сосудистого русла и повреждений сосудов и превосходно отображает извилистые и мелкие сосуды [12]. Этому методу реконструкции в связи с наглядностью также отдается предпочтение при рассмотрении изображений совместно с врачом хирургом . Н азванные методы реконструкции исходных данных используются для установки диагноза при поступлении пациента и не требуют применения дополнительных методов лучевой диагностики для оценки повреждения сосуда и планирования хирургического лечения или интервенционного вмешательства, что позволяет избежать выполнения рентгеновской диагностической ангиографии и, таким образом, снизить стоимость лечения [13].

2. 7.3. 2. Травматический разрыв стенки аорты

П ри травматическом разрыве стенки аорты повреждение распространяется через внутренний и средний слои стенки до адвентициальной оболочки [14,15]. В последующем происходит кровоизлияние в средостение, распространяющееся в краниальном направлении вдоль висцеральной плевры, что приводит к образованию гематомы вне плевры над верхушкой левого легкого. В результате гематома из средостения распространяется в плевральную полость, и образуется гемоторакс. П римерно 90% тупых травм аорты происходит на уровне перешейка аорты сразу после отхождения от нее левой подключичной артерии [9, 14, 15]. В 7—8% случаев происходит разрыв корня аорты, что часто сочетается с повреждениями аортального клапана, ушибами сердца или разрывами его стенки, разрывами коронарных артерий и/или возникновением гемо перикарда с тампонадой сердца [16, 17].

К о н вен ц и о н н ая рентгенография, как правило, является первым методом лучевой диагностики, который проводится пострадавшим в дорожно транспортном происшествии при поступлении в приемное отделение. Признаками, позволяющими заподозрить кровоизлияние в средостение, являются: расширение тени

верхнего средостения; нечеткий контур дуги аорты; за-

темнение аортолегочного промежутка; отклонение

назогастрального зонда вправо; отклонение эндотра хеальной трубки от средней ли н и и ; расширение пара трахеальной тени слева и сдавление левого главного бронха [18]. Часто с повреждениями аорты сочетаются такие признаки, как наличие экстраплеврально расположенной тени над верхушкой легкого или левостороннего гемоторакса. Всем пациентам с расширением средостения неясной этиологии после рентгенографии необходимо провести дополнительное обследование, однако неизмененное средостение по результатам рентгенографии не исключает наличия повреждения аорты. Более чем у 50% больных, у которых на рентгенограмме грудной клетки не б ы л о обнаружено каких л и б о патологических изменений, при проведении КТ выявляются множественные повреждения органов и стенок грудной клетки, среди которых 7—8% составляют угрожающие жизни пациента повреждения аорты [19—21]. С другой стороны, признаки гематомы средостения, обнаруженные на рентгенограммах, часто являются ложноположительными и обусловлены,

например, застойной сердечной недостаточностью,

липом атозом средостения или лимфоаденопатией . П оэтом у обнаружение признаков кровотечения в средостение на рентгенограммах грудной клетки, выполненных при положении пациента лежа, обладает

чувствительностью 90%, специф ичностью — 25%

и прогностичностью отрицательного результата — 95% для повреждения крупных сосудов [21, 22].

Диагностическая ангиография всегда считалась

«золотым стандартом» для оценки остро возникнувшей патологии аорты. Аортографическими признаками разрыва аорты являются: выявление разрыва интимы, неравномерность контура и диаметра, образование ложной аневризмы и выход контрастного препарата за пределы сосудистого русла. Ангиография грудного отдела аорты выявляет тупые травмы аорты с чувствительностью 96% и специфичностью 98% [23]. Л о ж н о отрицательные результаты чаще всего связаны с недостаточным количеством выполненных снимков или неправильным введением контрастного препарата, а ложноположительные — вызваны выбуханием стенки аорты в месте остаточного боталлова протока или изъязвленными атеромами [9] . Основным недостатком ангиографии грудного отдела аорты, кроме ее ин вазивности, является то, что для подготовки к ней и ее проведения требуется время, что может значительно задержать выполнение других лечебных и диагностических процедур.

М етодом выбора для диагностики травматических повреждений аорты считается М С К Т [24]. В нашей клинике К Т ангиография сосудов грудной клетки проводится фактически всем пациентам, у которых тяжесть состояния и данные рентгенографии грудной клетки позволяют заподозрить повреждение аорты в результате тупой травмы. Классическими К Т п р и знаками разрыва аорты являются накопление контра

стного препарата под адвентициальной оболочкой

и обнаружение разрыва, проходящего через всю стенку сосуда (рис. 1). КГ также позволяет с высокой точностью диагностировать гемомедиастинум и гемоторакс,

служащие косвенными признаками травматического

повреждения аорты. Определение точного расположения гематомы в средостении очень важно для постановки диагноза. Например, при обнаружении гематомы, окружающей аорту и другие сосудистые структуры, более вероятно повреждение сосудов, чем в том случае, когда гематома находится в ретростернальном пространстве и вызвана скорее всего перелом ом грудины. Доказано, что КТ обладает такими же чувст-

вительностью и прогностичностью отрицательного

результата, что и аортография |25] . Чувствительность, специфичность и точность метода составляют соответственно 96, 99 и 99%. Кроме того, показано, что сочетание гематомы средостения и признаков повреждения аорты обладает 100% чувствительностью при выявлении травматического разрыва аорты. Отрицательные результаты КТ при выявлении неизмененного средостения, аорты и окружающей ее жировой клетчатки об-

ладают прогностичностью отрицательного результата, равной 100%, для травматического разрыва стенки аор-

ты [3]. В том случае, когда травматический разрыв стенки аорты остается невыявленным и соответствующего лечения не проводится, формируется ложная аневризма, признаками которой являются мешковидное выбухание стенки сосуда, отделенное от основного просвета перешейком и частично обызвествленное при длительном существовании аневризмы (рис. 2).

2. 7.3.3. Травматическая вицтристепочпая гематома аорты

Остро возникшая внутристеночная гематома

( О В Г ) рассматривается как вариант расслоения стенки аорты, а именно как расслоение аорты без сообщения ложного просвета с истинным 129, 30]. П атолого анатомические исследования показали, что в отличие от классического расслоения аорты, которое характеризуется разрывом внутреннего и среднего слоя [31, 32], при внутристеночных гематомах отсутствует входное отверстие разрыва [30]. В этом случае лож ны й просвет образуется в результате кровоизлияния в средний слой стенки сосуда, вероятнее всего, после разрыва vasa vasorum, которые проникают в наружную часть среднего слоя со стороны адвентиции и здесь разветвляются [31—33]. У пациентов с О В Г обычно встречается циркулярное утолщение стенки аорты [30]. При О ВГ стенка аорты истончается, и О В Г может перерасти в разрыв адвентициальной оболочки или интимы, в последнем случае образуется расслоение аорты

ссообщением истинного и ложного просветов [32].

Влитературе описаны О В Г типа А и В, минимальный размер которых составлял 12,7 ± 6,9 и 10,5 ± 3,5 мм соответственно |34|. П оскольку толщ ина аортальной стенки в норме составляет менее 3 мм, то утолщение

более 5 мм является достаточным для постановки диагноза « О В Г » у пациентов с характерными клиническими симптомами повреждения аорты.

Чреспищ еводная эхокардиография ( Ч П Э х о К Г ) в диагностике О В Г обладает чувствительностью 97% и специфичностью 100% |35] . Было показано, что рентгеновская диагностическая ангиография обладает более низкой чувствительностью — 83% (при специфичности — 100%) в связи с тем, что метод не позволяет выявить изменения в среднем слое стенки аорты при неповрежденной интиме [35]. У М С К Т чувствительность составляет 100%, прогностичность отрицательного результата — 100% [36, 37].

О В Г выявляется при проведении КТ как непрерывное, серповидное образование с высоким поглощением рентгеновского излучения, расположенное вдоль стенки аорты, без признаков разрыва интимы, не накапливающее контрастный препарат при его введении (рис. 3) [24, 34]. Таким образом, О В Г можно отличить от пристеночного тромбоза по положению относительно интимы: пристеночный тромб располагается на поверхности интимы, которая при этом часто кальцифицирована, в то время как интрамуральная гематома локализуется под интимой |32|.

Данные, полученные при помощи методов лучевой диагностики, играют важную роль в определении риска развития дальнейших осложнений у пациентов с О В Г [34]. П о л н о е рассасывание гематомы возможно при проведении медикаментозного лечения . Результаты «агрессивной» лекарственной терапии лучше при внутристеночных гематомах типа А, чем при классическом расслоении стенки аорты, что говорит о значимости лучевой диагностики в определении тактики лечения пациентов [34]. Толщина гематомы и диаметр аорты являются важными прогностическими факторами развития таких неблагоприятных исходов, как смерть пациента и классическое расслоение аорты [34, 38]. А налогично, наличие клинической симптоматики при поступлении пациента является значимым прогностическим фактором быстрого наступления летального исхода. Большой объем экстравазата, жидкость в плевральной полости или в перикарде и гематома в средостении являются частыми находками при ОВГ. Тампонада сердца наиболее сложна для лечения и сопровождается очень высокой летальностью (рис. 4) .

2. 7.3. 4. Травматический разрыв миокарда

Разрыв миокарда редко диагностируется у пострадавших с тупой травмой грудной клетки, так как большинство из них погибают на месте происшествия [6]. В то же время раннее выявление повреждения и проведение хирургического вмешательства спасают жизнь 80% пациентам, поступившим в лечебное учреждение [39]. Диагностика разрыва миокарда, прежде всего, основывается на очевидных клинических симптомах, данных Э х о К Г и, отчасти, Т П Э х о К Г [40].