4 курс / Лучевая диагностика / Донделинджер_Р_,_Маринчек_Б_ред_Неотложная_радиология_Часть_1_

тате образуется смещенное кзади «блуждающее небо» . Этот вид перелома был описан Guerin (1866).

Переломы II типа по Ле Форту, или пирамидальные переломы, характеризуются отделением центральной части лицевого скелета от остальных костей в виде фрагмента пирамидальной формы. Линия перелома проходит по спинке носа, латеральным стенкам носовой полости, через медиальный край глазницы, косо — через верхнечелюстную пазуху и скуловые дуги и до пластинок крыловидного отростка.

При переломах III типа по Ле Ф орту (рис. 8—10) кости лицевого отдела черепа полностью отделены от мозгового отдела (краниолицевая диссоциация). Линия перелома начинается с носолобного шва и тянется через медиальную, латеральную и заднюю стенки орбиты, вовлекая решетчатые и клиновидные пазухи и оканчиваясь на пластинках крыловидного отростка.

По определению, переломы по Ле Ф орту — это билатеральные и симметричные повреждения. В экспериментах Ле Ф орта сила повреждающего фактора была слабее, чем при автомобильных столкновениях на высокой скорости. В настоящее время комбинированные переломы встречаются чаще, чем 3 типа по Ле Форту в чистом виде. Кроме того, классификация переломов только по данным критериям является неполной, так как в ней не учитываются менее значительные переломы, которые могут клинически играть

больш ую роль, чем основные переломы (Gentry et al., 1983 a, b ) . Dolan и соавт. (1984) предложили термин «перелом вдребезги» (smash injury) для описания тяжелого многооскольчатого перелома костей лицевого скелета, включающего переломы костей носа и решетчатой кости с вовлечением всей носолобной и решетчатой области .

Компьютерная томография позволила разработать классификацию переломов костей лица, основанную на поражении опорных структур лицевого скелета. Были описаны 3 подобные структуры, идущие в горизонтальной плоскости; 2 — во фронтальной плоскости и 5 — в сагиттальной (Bensimon, Herman, 1994; Dupuiset al., 1994). При ограниченных переломах в отличие от трансфасциальных не поражаются пластинки крыловидных отростков. По этой схеме переломы также можно разделить на простые и комбинированные (Laine et al., 1993). В рамках данной классификации выделяются переломы вертикальных и горизонтальных опорных структур (Donat et al., 1998). При описании переломов костей лицевого скелета в заключение следует указывать поврежденные анатомические структуры.

2.4.5. Изолированные переломы

Изолированные переломы стенок верхнечелюст-

ной пазухи встречаются редко. На рентгенограммах

Рис. 9 . П ерелом III тип а по Ле Форту. КТ, а к с и а л ь н ы й срез.

Рис. 10. П ерелом III типа по Ле Форту. КТ, к о р о н а р н ы й срез.

они выявляются в виде перелома переднебоковой стенки или вдавленного перелома передней стенки пазухи (рис. 11).

Переломы стенок лобных пазух могут быть линейными без смещ ения отлом ков или вдавленными, оскольчатыми. Они могут локализоваться только на передней стенке пазухи или вовлекать и заднюю стенку (рис. 12). М ногооскольчатые переломы костей носа и решетчатой кости часто распространяются на основания лобных пазух и на решетчатую пластинку.

Переломы стенок ячеек решетчатой кости чаще всего встречаются при переломах III типа по Ле Форту, но также могут быть изолированными . Они встречаются в верхнем отделе решетчатого лабиринта, в области решетчатой пластинки (рис. 13). При поражении медиальной стенки орбиты о наличии перелома можно судить по возникновению эмфиземы мягких тканей глазницы (рис. 14) (Brasileiro et al., 2005), в то время как о переломе решетчатой пластинки свидетельствует пневмоцефалия.

Термин «взрывной перелом» связан с особым «гид-

равлическим механизмом» перелома, который был впервые описан PfeifTer (1943). Это перелом дна глазницы, при котором ее края остаются интактными, а ее содержимое пролабирует в верхнечелюстную пазуху через дефект дна (О 'Н аге, 1991).

Повреждение глазодвигательных мышц усугубля-

ет тяжесть «взры вны х» переломов . С огласно данным Smith и Regan (1957), механизм перелома заключается в следую щ ем . Часть силы удара поглощается краем орбиты, который остается интактным, но при этом глазное я б л о к о смещается кзади и внутриглаз ничное давление повышается. В результате происхо-

в верхнечелюстную пазуху или в ячейки решетчатой кости (рис . 15). «В зры вн ы е» переломы редко изолированно вовлекают решетчатую кость. При таком повреждении глазницы натяжение фасциальных отростков, соединяющих сухожильные влагалища пря

мых мышц с надкостницей, и сухожильного кольца между ними может вызвать смещ ение медиальной или латеральной прямых мышц по направлению к нижней прямой мышце . При М Р Т , выполненной вскоре после травмы, возможно установить место перелома по высокой интенсивности сигнала пролаби рующей клетчатки глазницы, несмотря на то что мелкие костные фрагменты выявляются недостаточно хорошо . М Р Т позволяет также оценить состояние глазодвигательных мышц после травмы (рис . 15, 16) (Tonami et al., 1987, 1991), а также визуализировать рубцовую ткань.

2.4.6. Инородные тела и проникающие

тур (содержимое глазницы, головного мозга), что часто бывает затруднительно при использовании других методов диагностики (Kassel et al., 1983).

Комбинированные переломы краев глазницы и ее стенок лучше всего выявляются на КТ высокого разрешения с аксиальным направлением срезов, особенно при дополнительном выполнении мультипланарной и ЗР реконструкций (рис. 19). Переломы стенок канала зрительного нерва обнаруживаются на КТ высокого разрешения с толщиной среза 1 мм [43]. При спиральной КТ время исследования невелико, поэтому она применяется у пациентов со свежей травмой (рис. 20—22). Магнитно резонансная томография имеет преимущество при выявлении каротидно кавернозных соустий (рис. 23—25) (Mauriello et al., 1999).

ранения лица

Особую роль в диагностике проникающих ранений и инородных тел лица (рис. 17) и глазницы (рис. 18) играет КТ. И нородные тела из камня, стекла с низким содержанием свинца или дерева на рентгенограммах могут не определяться. Несмотря на то что рентгенологическая картина может быть чрезвычайно разнообразной, основным методом диагностики в этих случаях является КТ. М Р Т применяется в спорных случаях.

2.4.7. Комбинированные переломы костей лица

Наиболее эффективным и безопасным методом обследования пациентов с комбинированными поражениями лица, особенно в сочетании с черепно мозговыми травмами и переломами позвоночника, является КТ. КТ позволяет одновременно с переломами костей оценивать повреждения мягкотканных струк

2.4.8. Переломы нижней челюсти

П ереломы нижней челюсти, как правило, трудноразличимы и пропускаются врачами при отсутствии четкого алгоритма диагностики. При рентгеновском исследовании можно установить протяженность перелом ов альвеолярного отростка нижней челюсти и соотношение верхушек корней зубов и линии перелома. В большинстве случаев встречаются изолированные переломы альвеолярного отростка, имеющие поперечное направление, в основном, на уровне резцов.

Выполнив только ортопантомо и обзорную рентгенограмму, как правило, можно обнаружить изолированный перелом нижней челюсти . КТ применяется ли ш ь в отдельных случаях. Часто перелом нижней челюсти происходит в 2 зонах: непосредственно в месте удара и в области рассеивания энергии удара (шейка нижней челю сти) (рис. 26, 27) (Hermans et al., 1997).