4 курс / Лучевая диагностика / Донделинджер_Р_,_Маринчек_Б_ред_Неотложная_радиология_Часть_1_

Рис. 35. П ерелом ш е й к и та р а н н о й кости с вы вихом подта- р ан н о го сустава. Л адьевидн ая кость на уровне суставной поверхности т а р а н н о й кости не визуализируется, что свидетельствует о вывихе в т а р а н н о п я т о ч н о л а д ь е в и д н о м суставе (повреж дение IV ти п а по Hawkins). КТ, м ультипланарная р е к о н с тр у к ц и я , сагиттальны й срез.

верхней суставной поверхности таранной кости или на

переднем и заднем краях нижних суставных поверх-

ностей и выглядят как небольшие поперечные трещи-

ны или переломы хряща. На конвенционных рентге-

нограммах они определяются как выпуклые линейные

участки просветления в субхондральном отделе кости.

При отсутствии смещения их диагностика достаточно

сложна. И золированные повреждения хряща голеностопного сустава имеют преимущественно травматическую эпидемиологию и свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе после перелома или растяжения связок голеностопа. КТ артрография обладает более высокой чувствительностью при выявлении повреждения суставного хряща, чем МР артрография [61].

Обширные переломы таранной кости обычно сочетаются с травмой таранно пяточно ладьевидного сустава или переломами ладьевидной кости.

Переломы пяточной кости

П ереломы пяточной кости обычно классифицируются по Essex Lopresti на вне и внутрисуставные переломы по отнош ению к подтаранному суставу. Внесуставные переломы в большинстве случаев являются отрывными и делятся на клиновидные, вертикальные, горизонтальные и медиальные переломы . Они в большинстве случаев легко диагностируются на рентгенограмме. П ереломы переднего отдела пяточной кости возникают при отрыве подош венной пяточно ладьевидной связки и часто не выявляются при соче танных повреждениях по механизму супинации .

Внутрисуставные перелом ы преимущ ественно сложные . Первичная линия перелома идет сзади наперед и от латерального края кости к медиальному, вторичные лин ии расходятся в стороны от первичной. Выделяют 2 подтипа внутрисуставных переломов . П ри более распространенном, вдавленном субартику лярном переломе (рис. 36) линия перелома проходит через тело пяточной кости непосредственно под под таранным суставом. Центральный фрагмент, несущий заднюю суставную поверхность подтаранного сустава, смещается при этом латерально. П ри смещении часто возникает сдавление сухожилий малоберцовых мышц. П ереломы типа «языка» характеризуются наличием напоминающего язык фрагмента на снимке в боковой проекции и л и н и и перелома, идущей до задней границы пяточной кости.

Рентгенологическое обследование пяточной кости включает ее аксиальную и боковые проекции, а также различные косые проекции голеностопного сустава. У гол ВцЫег, образованный на пересечении линии, проведенной от переднего отростка пяточной кости к вершине ее задней суставной поверхности, и линии, проведенной от вершины задней суставной поверхности к верхушке пяточного бугра, в норме составляет от 20 до 40°. Его уменьшение может свидетельствовать о небольш ом внутрисуставном переломе пяточной кости, хотя нормальная величина угла не исключает наличия перелома. Большое значение при определении тактики лечения имеют наличие раздробления задней суставной поверхности подтаранного сустава, а также расширение или уменьшение высоты пяточной кости, а также оценка локализации и количество отломков и повреждений мягких тканей. КТ является методом выбора при внутрисуставных переломах и не

обходимости визуализации суставных поверхностей, особенно задней и переднемедиальной суставной поверхности таранно пяточного сочленения и пяточно кубовидного сустава. Важно установить наличие смешения более 2 мм и измерить величину щели под головкой малоберцовой кости.

Отрывные внесуставные переломы задней трети пяточной кости, обусловленные остеопенией, встречаются практически исключительно у больных сахарным диабетом. На рентгенограммах имеются выпуклые линейные участки кальцификации, прилежащие

кзаднему отделу голеностопного сустава.

Косложнениям переломов пяточной кости относятся компартмент синдром и разрыв сухожилий . Часто переломы пяточной кости являются двусторонними и сочетаются с переломами грудопоясничного отдела позвоночника. Развивающаяся после травмы кальцификация мягких тканей может приводить к жалобам, особенно при околосуставной локализации .

Переломы прочих костей предплюсны

Переломы других предплюсневых костей встреча-

ются относительно редко. Изолированные переломы ладьевидной кости представлены отрывными переломами вблизи таранно ладьевидного сочлен ен и я . В предплюсне часто встречаются сесамовидные кости, которые обычно имеют четкие контуры и округ- л у ю форму. От перелома следует отличать надладье видную кость, а наружную большеберцовую сесамо видную кость не следует путать с переломом дистального конца большеберцовой кости. При вертикальных переломах тела ладьевидной кости медиальный фрагмент может смещаться кнутри, при горизонтальных переломах передний фрагмент — кзади.

Изолированные повреждения кубовидной кости

встречаются редко. Иногда наблюдаются добавочные центры оссификации, которые тесно прилежат к кубовидной кости и называются везалиевой костью, или малоберцовой сесамовидной костью. Разрывы сухожилия длинной малоберцовой мышцы могут сочетаться с переломами малоберцовой сесамовидной кости.

Травмы клиновидных костей обычно происходят в сочетании с вывихами предплюсне плюсневых суставов. При наличии перелома клиновидных костей следует исключить наличие вывиха. Стрессовые перелом ы в большинстве случаев локализуются в ладьевидной и кубовидной костях.

ется медиально, в более редких случаях — латерально. Вместо вывиха таранно ладьевидного сочленения может произойти повреждение клиновидно ладьевидного сочленения . Вывих в суставе Ш опара следует отличать от вывиха подтаранного сустава с вовлечением таранно ладьевидного сочленения . Вывих таранной кости встречается редко и происходит в результате приложения больш ой силы . Риск развития ишемичес кого некроза при таком повреждении чрезвычайно высок. Как правило, таранная кость смещается в заднем направлении [62].

П ри повреждениях сустава Лисфранка обы чн о происходит подвывих или вывих плюсневых костей дорзально по отнош ению к костям предплюсны . По направлению вывиха выделяют односторонне направлен н ы е и дивергентные вывихи. При латеральном смещении 4 латеральных плюсневых костей и неизмененном положении первой плюсневой кости говорят об односторонне направленном вывихе (рис. 37). При медиальном вывихе первой плюсневой кости и латеральном вывихе остальных плюсневых костей вывих называется дивергентным, или разнонаправленным. П ри обоих типах часто встречаются переломы основания костей предплюсны и плю сны, особенно при дивергентном типе вывиха. П ри рентгенологическом обследовании пациентов с вывихом в суставе Лисфранка следует особенно тщательно оценивать контуры костей. В прямой подошвенной проекции необходимо обратить внимание на непрерывность и четкость контура второй плюсневой и средней клиновидной костей. Пространство между 2 первыми клиновидными костями должно прямо переходить в первый межплюсневый промежуток. В косой проекции оценивается контур IV плюсневой и кубовидной костей, а также латеральных краев I I I плюсневой и латеральной клиновидной кости. В боковой проекции оцениваются II плюсневая и средняя клиновидная кости. Смешение более 2 мм свидетельствует о необходимости хирургического вмешательства. Рентгенологическое обследование не позволяет оценить степень нестабильности. Кроме того, не визуализируется

ок о л о 10% повреждений плю сны и предплюсны . КТ и

МР Т позволяют решить эту проблему. К Т особенно эффективно выявляет сочетанные повреждения, которые могут привести к нестабильности [63]. Окончательная оценка смещения и расположения отломков в идеале должна проводиться с пом ощ ью КТ. Иногда при повреждениях костей предплюсны и плю сны травмируется тыльная артерия стопы, которая проходит в I межпальцевом промежутке.

Вывихи костей предплюсны

Вывих в суставе Ш опара представляет собой ред-

кое сочетание полных вывихов таранно ладьевидного и пяточно кубовидного со ч л ен ен и й . Ч асто такое повреждение сопровождается отрывными переломами, переломами суставных поверхностей или проходящими вблизи суставных поверхностей. В большинстве случаев вывих переднего отдела стопы наблюда-

Переломы плюсневых костей

Травматические переломы плюсневых костей достаточно распространены. Н аиболее часто встречаются поперечные перелом ы проксим ального конца V плю сневой кости. Отрывные переломы проксимального эпифиза необходимо отличать от истинных

Рис . 37. П одвы вих II и III п р е д п л ю с н е п л ю с н е в ы х суставов при переломах II и III п лю сн евы х костей и к л и н о в и д н о й кости (вывих в суставе Л и с ф р а н к а ) . КТ, м ультипланарная р е к о н с тр у к ц и я , к о р о н а р н ы й срез.

переломов Джонса, то есть внесуставных поперечных переломов в месте соединения диафиза и метафиза (обычно 2 см дистальнее проксимальной суставной поверхности), и стрессовых переломов диафиза. Отрывные переломы встречаются часто и возникают в результате резкого натяжения сухожилия короткой малоберцовой мышцы или латерального края подошвенного апоневроза. Д ля переломов Джонса характерно несращение.

Плюсневые кости являются типичной локализацией для стрессовых переломов стопы, которые чаще всего поражают диафиз II или III плюсневых костей. О наличии перелома свидетельствует линия склероза на рентгенограмме.

Повреждения пальцев стопы

Одной из наиболее распространенных травм стопы является перелом дистальной фаланги больш ого пальца. Д ля переломов фаланг характерно минимальное смещение, которое иногда трудно клинически отличить от кожной складки. Основная роль рентгенологического исследования заключается в оценке вовлечения суставных поверхностей. Вывихи в межфалан говых или плюснефаланговых суставах часто сочета-

ются с переломами и обычно происходят в тыльном л и б о подошвенном направлении. Латеральные и медиальные вывихи встречаются реже.

Исключить травму или стрессовый перелом сесамовидной кости чрезвычайно сложно, поскольку се самовидные кости могут в норме состоять из 2 частей. Однако часто такое строение наблюдается с обеих сторон, поэтому рентгенография здоровой конечности может помочь установить диагноз. П ереломы медиальной сесамовидной кости больш ого пальца встречаются чаще, чем латеральной, это поперечные или косые переломы . М Р Т также позволяет эффективно диагностировать повреждения сесамовидных костей и наличие последующего некроза отломков .

Литература

11.Bucklein W, Vollert K, W ohlgemuth WA et al. (2000) Ultrasonography of acute musculoskeletal disease. Eur Radiol 10:290 296

pp 197 215

15.Peetrons P, C reteur V, Bacq С (2004) Sonography of ankle ligaments. J Clin U ltrasound 32:491 499

16. Linnau KF, Blackmore СС (2002) Bony injuries of the shoulder. C urr Probl Diagn Radiol 31:29 47

21 . Sofka C M , Pavlov H (2001) Sports injury update: imaging features. C urr Probl Diagn Radiol 30:174 187

25. Tirman PF, Smith E D , Stoller DW et al. (2004) Shoulder imaging in athletes. Semin Muskuloskelet Radiol 8:29—40

26. Zanetti M, Pfirmann CW (2004) Bizepsprobleme: Ultraschall, M agnetreso nanzztom ographie und M R — Arthrographie . Radiologe 44:591 596

28.Horsfield D, Siegerist CF (2005) Radiography of the radial head: an alternative view. Radiography 11:201—206

31. Potter H G , Ho ST, Altchek DW (2004) M agnetic resonance imaging of the elbow. Semin Muskuloskelet Radiol 8:5—16

33. Sonin A (2000) Fractures of the elbow and forearm. Semin Muskuloskel Radiol 4:171 191

38.Gilula LA, Yin YM (eds) (1996) Imaging of the wrist and hand . Saunders, Philadelphia, p 425

42. Clavero JA, Alomar X , M onill JM et al. (2002) MR imaging of ligament and ten d o n injuries of the fingers. Radiographics 22:237 256

43. Overdeck K H , Palmer W E (2004) Imaging of hip and groin injuries in athletes. Semin Muskuloskelet Radiol 8:41—55

45. Y u JS (2004) Hip and femur traum a . Semin Muskuloskelet Radiol 4:205 220

46. Lawler LP, Corl F M , Fishm an EK (2002) M u l t i and single detector CT with 3D volume rendering in tibial plateau fracture imaging a n d m a n a g m e n e t . G rit Rev C o m p u t Tomogr 43:251 282

60. Preidler KW, Peicha G, Lajtaj G et al. (1999) Conventional radiography, CT and M R I in patients with hyperflexion

injuries of the foot: diagnostic accuracy in the detection of bony and ligamentous changes. AJR 173:1673—1677

61.Schmid M R, Pfirrmann CW, Hodler ] et al. (2003) Cartilage lesions in the ankle joint: comparison of MR arthrography and CT arthrography. Skeletal Radiol 32:259 265

62.Mulligan ME (2000) Ankle and foot trauma. Semin Muskuloskelet Radiol 4:241 253

63. Sands A K , Grose A (2004) Lisfranc injuries. Injury 35:S B71 S B76

64.Herbert TJ (1990) The fractured scaphoid. Quality Medical, St. Louis, p 52

65.Cooney WP, Dobyns JH, Linscheid RL (1980) Fractures of the scaphoid: a rational approach to management. Clin Orthop 149:90 97

66.Russe О (1985) Fracture of the carpal navicular: diagnosis, non—operative treatment and operative treatment. J Bone Joint Surg Am 67:428 432 67. II Grigione Italiano no. 13 (27.03.1897)