4 курс / Лучевая диагностика / Донделинджер_Р_,_Маринчек_Б_ред_Неотложная_радиология_Часть_1_

тических кистах менее 5 см в диаметре может быть применена выжидательная тактика, поскольку большая их часть рассасывается в срок от 3 мес до 3 лет [179]. При кистах более 5 см в диаметре, напротив, проводится профилактическое лечение, так как существует риск развития о с л о ж н е н и й , их разрыва ( 2 5 % ) , а также инфицирования [25, 179]. М етодом выбора является чрескожная аспирация содержимого кисты с последующим введением через катетер тетрациклина. Если чрескожное дренирование оказалось неэффективно, что бывает в 10% случаев, то выполняется спленография или резекция кисты с марсупи ализацией [38, 42, 179, 257].

Абсцессы

Абсцесс селезенки может быть выявлен через несколько месяцев или лет после полученной травмы [174, 182, 251]. В результате травмы и повреждения паренхимы селезенки создаются благоприятные условия для нагноения. Абсцесс селезенки и септицемия также наблюдаются после установки спирали в проксимальной части селезеночной артерии для первичной остановки кровотечения [10, 93] и после дистальной эмболизации [128, 174, 213, 251]. В течение первых недель после эмболизации абсцесс селезенки и ее инфаркт являются 2 основными осложнениями . П о сле первичной эмболизации частота развития как абсцесса, так и асептического инфаркта, составляет 3% [931.

Вероятность образования абсцесса, по видимому, выше утех пациентов, которым была выполнена комбинированная проксимальная и селективная дистальная эмболизация спиралями [93]. Так как при лекарственной терапии посттравматических абсцессов селезенки высока частота летальных исходов, основным методом лечения этого осложнения является спленэктомия [42, 174, 176, 276]. В последнее время дренирование селезеночных абсцессов эффективно почти в 90% случаев при однокамерном абсцессе и в 75% случаев при многокамерном [74, 176, 276]. При абсцессах селезенки, развившихся после первичной эмболизации, выполняется чрескожное или интраоперативное дренирование [93, 128].

Плеврильныи выпот

Массивный плевральный выпот после травмы селезенки может развиваться как симптоматическая реакция на повреждение селезенки, так и в результате сочетанных повреждений диафрагмы, плевры или

легкого 11331.

2.2.4.Поджелудочная железа

Частота развития ослож нений после травмы поджелудочной железы составляет от 8 до 62% [49, 116, 145]. П овреждение вирсунгова протока является основным фактором, от которого зависит возмож-

ность развития ранних ослож нений, таких, как ложные кисты, внутренние и внешние панкреатические свищи, кровотечения и абсцессы [2, 49, 117, 185]. Описаны случаи формирования в сроки от 3 мес до 21 года после п о лн о го излечения повреждений поджелудочной железы поздних стриктур вирсунгова протока [23, 30, 145].

2.2.4. 1. С осудистые осложнения

Посттравматические ложные аневризмы поджелудочной железы встречаются редко, чаще они развиваются после первичного хирургического лечения травматических повреждений (в 5—10% случаев), и, как правило, при этом, в результате ферментативной деструкции артериальной стенки, развивается панкреатит. П оловина этих образований может прорываться или в просвет органов желудочно кишечного тракта (через панкреатический (псевдогематобилия или вир сунгорагия) л и б о общ ий желчный проток), или в ложную кисту, или, что случается редко, в брюшную полость . Первичная ангиография проводится с целью подтверждения наличия посттравматической ложной аневризмы, а также с целью выполнения селективной эмболизации перипанкреатической ложной аневризмы, артериовенозной фистулы или кровоточащего сосуда. Эмболизация эффективна в 80—90% случаев и является приемлемой альтернативой хирургического лечения у тех пациентов, общее состояние которых ставит под сомнение возможность выполнения хирургического вмешательства [10, 202|. Для лечения посттравматического разрыва артерии или кровотечения в послеоперационном периоде может быть проведена установка стента с покрытием (рис . 8) .

2.2.4.2.О сложнения со стороны

протонов поджелудочной железы

иформирование жидкостных образовании

Клиническая картина и результаты радиологического обследования

КТ и У З И имеют больш ое значение не только в выявлении осложнений со стороны протоков поджелудочной железы и наблюдении за ними, эти методы также применяются при проведении чрескожной аспирации или при дренировании посттравматических жидкостных образований в поджелудочной железе [226). Э Р Х П Г остается «золотым стандартом» диагностики в тех случаях, когда подозревается полный перерыв вирсунгова протока, так как дает исчерпывающую информацию о поврежденных структурах и может применяться в ходе хирургического вмешательства [49, 117, 125, 145]. МР холангиография является неинвазивным методом диагностики повреждения вирсунгова протока и/или таких посттравматических осложнений, которые не выявляются при Э Р Х П Г , например ложных кист [75].

С вищи

Свищи являются наиболее частым осложнением повреждения поджелудочной железы (4,5— 35%).

Обычно они развиваются в результате нарушения целостности панкреатического протока после тупой травмы [2, 117]. Если объем отделяемого через свищ небольш ой, то наиболее вероятно, что он закроется самопроизвольно в сроки от 2 нед до 3 мес с момента травмы [185, 259]. Если отделяемого много или свищ

связан со скоплением жидкости, увеличивающимся

в объеме или инфицированным, то требуется активное лечение, что подразумевает чрескожную или эн-

доскопическую установку дренажа, уход за кожей

в области свища, сбалансированное питание и внутривенное введение соматостатина для того, чтобы ускорить закрытие наружного свища [28, 2591. Альтернативой традиционным хирургическим методам лечения, таким, как наложение панкреатодигестивного анастомоза бок в бок на выключенной по Ру петле или дистальная панкреатэктомия, является установка пластикового стента в вирсунгов проток, закрывающего участок повреждения в стенке протока [2, 49, 185].

Ложные аисты

По данным литературы посттравматические ложные кисты поджелудочной железы встречаются с час-

тотой от 15 до 36% и наблюдаются, в основном, у детей [2, 230, 2311. Они развиваются вследствие недиагнос тированного повреждения панкреатического протока через несколько недель или месяцев после полученной травмы. Тактика лечения посттравматических ложных кист поджелудочной железы различна у детей и взрослых и зависит от локализации и вида повреждения протока, плотности стенки кисты и от того, насколько экстренно должно быть выполнено вмешательство |2, 185]. В зависимости от локализации повреждения протока, ложной кисты и наличия связанных с ними осложнений, например инфицирования, спонтанной перфорации и массивного кровотечения, могут потребоваться проведение аспирации, установка наружного дренажа или частичная панкреатэктомия. Однако в отдельных случаях, особенно у детей, эффективна и консервативная тактика лечения [117]. Спонтанное рассасывание кист при медикаментозном лечении наблюдается в 25—46% случаев у детей и менее чем в 20% случаев у взрослых [30, 115, 125, 147]. Для лечения крупных или осложненных посттравматических ложных кист поджелудочной железы у детей предпочтительна чрескожная установка дренажа, а не пункционная аспирация, которая не показана для длительного лечения ложных кист, устойчивых к медикаментозной терапии [147, 231, 269, 276]. Так как практически все посттравматические ложные кисты

дренирования многокамерных или инфицированных ложных кист у взрослых. Перед тем как удалить катетер, рекомендуется провести пробу с приемом пищи per os с пережатым катетером. Эта проба выполняется тогда, когда у пациента уже нет никаких клинических признаков ложной кисты и практически отсутствует отделяемое по дренажу. О бы чно это происходит через 3—4 нед после установки дренажа 1147, 2691. Если происходит повторное скопление жидкости, возобновляется б о ль или значительно повышается уровень амилазы в крови, это говорит о том, что между кистой и панкреатическим протоком все еще есть сообщение и дренаж должен быть оставлен [ 125, 269]. Чаще всего при полн ом перерыве панкреатического протока в дистальной части выполняется резекция поджелудочной железы с сохранением селезенки, а при повреждении протока в области головки — эндоскопическая цистэктомия и стентирование протока [125]. Однако известны случаи успеш ного чрес кожного дренирования в такой ситуации [269]. Иногда может произойти спонтанное заживление железы и реканализация протока [269|. При ложных кистах, сформировавшихся в результате повреждений проксимальной части панкреатического протока, часто требуется выполнение хирургической резекции или внутреннего дренирования, что определяется плотностью стенки кисты [117].

Абсцессы и панкреатит

Развитие панкреатита и абсцедирование после повреждения поджелудочной железы являются тяжелыми осложнениями . Если диагноз не поставлен вовремя и не выполнена установка дренажа хирургически или под контролем КТ, вероятность летального исхода очень высока [145, 185]. При этом назначается лекарственная терапия, такая же, как и при всех других острых тяжелых панкреатитах |117, 2721. Большинство абсцессов, развивающихся с частотой 10—25% случаев, представляют собой не полностью дренированные жидкостные образования, вторично инфицированные грамотрицательной флорой кишечника.

Поздние осложнения

Поздними осложнениями травмы вирсунгова протока являются фиброз и формирование стриктуры, что встречается преимущественно после неполного разрыва протока. Эти осложнения могут стать причиной рецидивирующего панкреатита [23, 30, 145]. Стеноз протока может повлечь за собой фиброзную атрофию паренхимы с вторичными изменениями паренхимы, свойственными хроническому панкреатиту, в области стеноза. Наложение панкреатодигестивного анастомоза или резекция поджелудочной железы в области стеноза является надежным и эффективным лечением [23, 30, 145]. Сахарный диабет после травмы поджелудочной железы развивается редко, если только некроз не

затрагивает 80—90% паренхимы железы [272]. Также нечасто встречается нарушение экзокринной функции железы при условии, что сохранено поступление панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку [269].

2.2.5.Почки, надпочечники

имочевой пузырь

Поздние осложнения травмы почек зависят от характера и протяженности повреждения и о т т о г о , как долго не проводилось лечение . Основные осложнения иногда развиваются после изолированного тяжелого повреждения почек, но более часто они являются следствием сочетанных повреждений и/или сепсиса и сопутствующей органной недостаточности [35, 132]. Осложнения, возникающие непосредственно в результате повреждения почек или соответствующего лечения, встречаются менее чем в 10% случаев [35, 158]. Ранними осложнениями, развивающимися в течение месяца после травмы, являются поздние кровотечения, мочевая инфильтрация с формированием уриномы

ипериренальные абсцессы [94, 97, 132, 144, 158].

Поздние ослож н ен ия включают: образование ложной аневризмы и/или артериовенозной фистулы, кисты или камней в почках, свища, гидронефроз, хронический пиелонефрит и артериальную гипертензию,

которая встречается нечасто и может развиваться

в ранние сроки или через несколько лет после проведенного лечения или нелеченного повреждения почек [ 158|. Для того чтобы выявить и зафиксировать в истории болезни подобные осложнения, наблюдающиеся чаще всего после нехирургического лечения, у пациента с повреждениями 111 или IV степени тяжести рекомендуется регулярно проводить КТ или У ЗИ [35, 158].

Повторное кровотечение является наиболее распространенным и грозным поздним осложнением по-

вреждений почек. О бы чно о н о обусловлено разрывом

посттравматической лож ной аневризмы и/или А В Ф

в чашечно лоханочную систему или в перинефраль ную клетчатку [94, 97, 100, 113, 140, 144, 236, 245, 256]. Это осложнение встречается у 18—19% пациентов, которым проводилось консервативное лечение про-

никающих ранений [7—120], у 13—18% пациентов

с обш ирны м и разрывами коркового слоя почки ( I I I и IV степень тяжести) после тупой травмы [66, 97, 100, 113, 132, 138, 140, 144, 161, 200, 237, 245] и у 3 15% пациентов, которым сразу проводилось хирургическое вмешательство по поводу травмы [102, 132]. Ложная аневризма после тупой травмы живота развивается реже, чем после проникающих ранений. Считается, что причиной развития аневримы является полный или частичный разрыв артерий, кровоснабжающих почеч-

ную паренхиму в результате действия ударной волны при травме [99, 100, 113, 161, 2451. П о сле повреждения артерии, в пределах адвентиции сосуда, паренхимы почки или фасции Герота может формироваться гематома. Низкое давление в этой области и свертывание крови приводят к тому, что кровотечение временно останавливается. В результате лизиса тромба и окружающих его некротических масс происходит восстановление сообщения между просветом сосуда и экс

траваскулярным пространством, и, соответственно, формируется ложная аневризма 166, 138, 161]. Так как

риск образования ложных аневризм и А В Ф особенно высок после тяжелых травм почек, предполагается, что КТ должна проводиться в течение 3—6 мес после

повреждения л ю б о г о вида высокой степени тяжести

|17, 91]. Кровотечение в чашечно лоханочную систему обычно проявляется гематурией и в редких случаях может быть причиной почечной недостаточности в результате скопления там сгустков крови. Ложная аневризма может вызывать сдавление собирательной системы почек, гематурию или экстракапулярные кровоизлияния. При КТ она выявляется как объемное образование, связанное с почкой и накапливающее контрастный препарат [57, 66, 100, 138, 228, 245]. А В Ф может быть единственным осложнением травмы [236, 258] или может сочетаться с лож н ой аневризмой (рис. 9 ) . Если не проводить лечение подобных повреждений, то это может привести к разрыву в позднем периоде, потере почки, сердечной недостаточности (см . рис. 9) и смерти. Фистула, которая образуется после травмы почки между артерией и чашечно лоханоч ной системой почки, обычно проявляется профузной гематурией [113]. Из за того что после предыдущих исследований в чашечно лоханочной системе может оставаться контрастный препарат, подобные фистулы бывает крайне сложно диагностировать как при помощи КТ, так и почечной артериографии [119]. Ангиография должна непременно проводиться при повторных эпизодах макрогематурии, выявлении шума над почечными артериями при аускультации или тогда, когда после предшествующей травмы почек у пациента развивается артериальная гипертензия [91, 97, 158, 161, 200, 256]. Большая часть ложных аневризм и А В Ф не закрывается спонтанно. При наличии показаний к хирургическому вмешательству при развитии позднего кровотечения производится нефрэктомия, однако «золотым стандартом» диагностики и лечения ложных аневризм и А В Ф почек в случае рецидивирующей или впервые возникшей в позднем периоде гематурии является ангиография. Метод позволяет подтвердить наличие ложной аневризмы или фистулы, определить их локализация по отношению к другим анатомическим структурам, а также оценить состояние паренхимы почки (см . рис. 9) [97]. Хотя эндоваскулярная эмболизация и сопряжена с риском развития парциального инфаркта почки, именно она должна быть методом выбора, так как повреждения паренхимы, которые могут произойти при эмболизации, гораздо меньше по объ

ему, чем при традиционном хирургическом вмешательстве, например при лигировании артериальных ветвей или иссечении фистулы [2371. Д ля того чтобы сделать повреждения паренхимы м ин им альн ы м и, особенно в том случае, если вмешательство выполняется на единственной почке, эмболизация ложных аневризм или А В Ф обычно выполняется при помощи микрокатетера, который проводится по катетеру 5F или 6F 1110, 140, 237, 253]. Проведение суперселективной эмболизации междольковых артериальных ветвей значительно облегчает применение коаксиальных катетеров [57, 234|. В зависимости от локализации, размера и сложности доступа к артерии, питающей аневризму или А В Ф , могут быть использованы различные эмболизационные агенты: спирали Джантурко, платиновые микроспирали, желатиновая губка, съемные баллоны, склерозирующие агенты или частицы гидрогеля [57, 97, 99, 110, 138, 140, 237, 245, 253, 256]. Поскольку стенка ложной аневризмы очень тонка и может легко разорваться, вводить эмболизационный материал через катетер следует чрезвычайно осторожно, таким образом, чтобы не вызвать существенного повышения внутрисосудистого давления. Возобновление кровотока в ложной аневризме, эмболизация которой была проведена по коллатеральным ветвям, маловероятно, так как проксимальная окклюзия питающей аневризму артерии, как правило, дает стойкий результат. При А В Ф или фистулах между артерий и чашечно лоханочной системой в качестве эмболиза

Рис. 9. Женщина, 56 лет. 5 лет назад перенесла травму правой почки II степени тяжести. Проводилось консервативное лечение. Госпитализирована с прогрессирующей правожелудочковой недостаточностью, рефрактерной гипертензией и несколькими эпизодами гематурии в анамнезе: а селективная ангиография правой почечной артерии — крупная внутрипочечная артсриовенозная фистула (стрелки) и ложная аневризма (наконечник). Из за сброса крови через фистулу наблюдается снижение перфузии почки; б — селективная катетеризация расширенной артериальной ветви, сообщающейся с фистулой, выполнена при помощи 4F катетера (стрелки). Небольшой участок паренхимы кровоснабжает ся этой артериальной ветвью (наконечники стрелок); в — эмболизация выполнена 3 спиралями Джантурко (диаметр 4 мм, длина 3 см) (стрелки). Достигнуто полное закрытие мальформаций. На протяжении длительного периода наблюдения каких либо патологических симптомов не наблюдалось.

ционных частиц следует выбирать спирали или микроспирали в соответствии с размером питающей артерии. Их можно установить более точно, и вероятность того, что спирали попадут через фистулу в венозный кровоток меньше, чем при использовании кусочков желатиновой губки (см . рис. 9) [258]. Остановка кровотечения после эмболизации наблюдается в 80—100% случаев [97, 99, 119, 138, 140, 234, 256]. При рецидиве кровотечения повторная эмболизация позволяет избежать хирургической нефрэктомии [2561. Осложнения, связанные с эмболизацией почечной артерии, встречаются в 8—10% случаев. Проведения повторного вмешательства при этом, как правило, не требуется [71, 234, 256]. Установка покрытого стента может быть альтернативой хирургической операции при локализации фистулы в сосудистой ножке и воротах почки [236]. Также при обширных колотых ранениях почки вместо лапаротомии может быть выполнено ангиогра фическое исследование сосудов почки с селективной эмболизацией кровоточащего сосуда или с эмболизацией сегментарной артерии |91, 97, 102, 234, 256]. В литературе описано всего 2 случая изолированного тромбоза почечных вен после травмы [122]. При посттравматическом тромбозе вен, который всегда сочетается с повреждением артерий или паренхимы почки возможно не выполнять тромбэктомию или нефрэкто мию, как это было принято ранее, а проводить консервативное лечение путем назначения антикоагулянтной терапии на длительный срок [122].

Артери ал ьн ая гип ертензия

Артериальная гипертензия, развивающаяся после травмы, по видимому, связана с инфарктом почки, что наблюдается как после тупого удара, так и после проникающих ранений. Она может стать осложнением л ю б о го вида лечения — и терапевтического, и хирургического. Артериальная гипертензия и почечная недостаточность встречаются у 10% пациентов, которым было выполнено хирургическое вмешательство по поводу тяжелой травмы почек [132]. Недавно проведенные исследования показали, что истинная распространенность посттравматической артериальной гипертензии составляет около 5% (максимально до 33%). К возможным механизмам ее развития относятся: тромбоз, стеноз или сдавление почечной артерии, тяжелая контузия почки, А В Ф или ложная аневризма, персистирующая субкапсулярная гематома с последующей рубцовой деформацией почки, снижением кровотока в ней и активацией ренин ангиотензиновой системы (почка Пейджа) [123, 250]. Гипертензия бывает транзиторной, может возникнуть в лю бой момент в период от 2 до 8 мес после травмы и спонтанно разрешиться в течение 1 года. В редких случаях, если развитие артериальной гипертензии обусловлено повреждением почечной артерии, проводится ее чрескожная эмболизация.

Почечная недостаточность

Истинная частота встречаемости почечной недостаточности после тяжелой травмы почек приблизительно составляет 6,5%, а при хирургическом вмешательстве при таких повреждениях она достигает 10% [132]. Если произошло двустороннее повреждение почечных артерий, то должно быть предпринято все возможное для того, чтобы восстановить кровоток по крайней мере по одной из них. При разрыве интимы почечной артерии может быть выполнена установка стента [186].

в результате разрыва чашечно лоханочной системы или мочеточника с последующим просачиванием мочи в околопочечное или забрюшинное пространство, являются наиболее частыми осложнениями выжидательной тактики лечения с частотой встречаемости от 13 до 16%. У таких пациентов существует высокий риск развития перинефрального абсцесса, поэтому с профилактическими целями им назначается прием антибиотиков. Чем выше степень тяжести повреждения, тем больш е вероятность развития такого рода осложнений (I степень— 15%, IV степен ь — 43%) [17, 81]. В большинстве случаев при мочевой инфильтрации не требуется какого либо вмешательства, при уриноме

эффективным методом лечения является чрескожная

установка дренажного катетера (1 OF) под контролем

КТ или У З И . Если, несмотря на оптимальное чрескожное дренирование, уринома сохраняется на протяжении нескольких дней, это указывает на продолжающееся просачивание мочи в клетчатку. Д ля того чтобы избежать при этом открытого хирургического вмешательства, следует выполнить чрескожную нефросто мию [17, 32, 210]. Сочетанная установка чрескожного дренажа и антеградного уретрального стента или неф роуретрального катетера обеспечивает отток мочи от места повреждения и способствует заживлению дефекта мочевыводящих путей [250]. Антеградное стен

тирование мочеточника рекомендуется выполнять

в случае длительно сохранявшейся массивной мочевой инфильтрации и после хирургического восстановления целостности мочеточника [81, 132, 210]. Эффективным и менее инвазивным, чем хирургическое лечение, методом прекращения поступления мочи в уриному является селективная эмболизация участков паренхимы почки, связанных с ней [106]. Мочевая инфильтрация приводит к формированию уриномы и может стать причиной уриноторакса — редкого ослож н ен ия тупой травмы почек [169]. Н аиболее оптимальным методом лечения повреждений мочеточника является чрескожная нефростомия с анте градным стентированием. Ретроградное стентирова ние может быть трудно выполнимо или невозможно из за больш ой протяженности повреждения, нахождения уриномы в этой области или извитости мочеточника. Уретральные стенты, как правило, устанавливаются на 8—12 нед, и за это время мочеточник заживает [81, 250].

С теноз мочеточника

Поздние осложнения непроникающих повреждений мочеточника встречаются редко. При посттравматических стенозах мочеточника или вторичных стриктурах после хирургического восстановления его целостности может быть выполнена баллонная дилатация [50]. Эффективность процедуры достигает 50% [82]. Повреждения, локализующиеся в области перехода почечной лоханки в мочеточник, обычно встречаются у детей и представляют собой разрыв стенки мочеточника или полный его отрыв. Через несколько лет после травмы в этом месте может сформироваться обструкция лоханочно мочеточникового перехода [82, 83].

2.2.6. Желудочно кишечный тракт

2.2. 6.1. Я1елудок и двенадцатиперстная кишка

Двумя основными осложнениями после травмы двенадцатиперстной кишки являются формирование свища в послеоперационном периоде (наблюдается в 2—16% случаев [117]) и стенозирование кишки. Сум

в этом случае с больш ой вероятностью можно гово-

рить о посттравматических сосудистых осложнениях.

2.2.7. Сосудистые осложнения

2.2. 7. 1. Верхняя брыжеечная артерия

Повреждения верхней брыжеечной артерии в результате тупой травмы или проникающих ранений живота часто являются смертельными и плохо поддающимися лечению [37]. В литературе описано несколько случаев позднего разрыва посттравматической ложной аневризмы в стенке тонкой и двенадцатиперстной кишки. Вследствие эрозии или перфорации ложной аневризмы в просвете прилежащего полого органа развивается массивное желудочно кишечное кровотечение [127] или может произойти позднее кровоизлияние в брюшную полость [68]. Причиной поздних посттравматических кровотечений, возможно, является слабость средней оболочки сосудистой стенки, соответственно, ее расслоение или разрыв [68]. Посттравматическая А В Ф верхней брыжеечной артерии может длительное время оставаться невыявленной. Она, как правило, наблюдается после проникающих ранений живота, но может формироваться и после тупых травм или хирургического вмешательства (рис. 10) [203,255]. Ранняя диагностика и начало лечения позволяют избежать таких осложнений А В Ф , как ишемия кишки, венозный застой, ее разрыв в брюшную полость или вторичная портальная гипертензия [56, 101, 255]. Если А В Ф большая, расположена в области крупных сосудов или существует уже длительное время, то у пациента могут быть выявлены признаки правожелудочковой сердечной недостаточности [203]. Когда при клиническом обследовании обнаруживаются какие либо признаки А В Ф , например сосудистый шум при аускультации или патологическая пульсация при пальпации, должна быть проведена селективная артериография, которая позволит оценить состояние кровотока в системе верхней брыжеечной артерии и воротной вены, определить расположение фистулы и определить доступ для хирургического или эндоваскулярного вмешательства. Ф ормирование сообщения между разными сосудистыми системами может происходить и при наличии посттравматической или послеоперационной ложной аневризмы, которая, в свою очередь, может прорываться в верхнюю брыжеечную артерию [56—101]. Хотя в литературе и описано несколько случаев спонтанного закрытия фистулы [233], в случае, если лечение не проводится, летальность достигает 25—35%. При хирургическом лечении выполняется лигирование артерии и вены, сообщающихся с фистулой, или резекция фистулы с реконструкцией артерии и вены подкожной веной или синтетическим протезом [37, 203]. Частота смертельных исходов в послеоперационном периоде колеблется от 18 до 28% [56]. В некоторых исследованиях было показано, что, так как после эмболизации осложнения воз-

никают реже, чем после хирургического вмешательства, она является альтернативным, относительно безопасным и эффективным методом лечения [68, 255]. В качестве эмболизационных агентов предпочтение отдается металлическим спиралям и отделяемым баллонам (см . рис. 10) [56, 101]. Однако для достижения полной одномоментной окклюзии фистулы с большим объемом сброса крови через нее после установки металлических спиралей может потребоваться введение пенополиуретановых частиц. В случае, если селективная эмболизация ложной аневризмы невозможна, выполняется сегментарная окклюзия верхней брыжеечной артерии путем размещения спиралей с обеих сторон шейки аневризмы. Эффективным способом остановки кровотечения, развившегося после хирургического вмешательства или экстренного лигирования верхней брыжеечной артерии является эмболизация артерии крупными спиралями [52]. К осложнениям, возникающим после эмболизации, относятся: разрыв ложной аневризмы при неосторожном введении в нее катетера, ошибочная установка спирали в ветвь верхней брыжеечной артерии, последующая фокальная ишемия кишки, попадание спирали через фистулу [2291 в венозный кровоток и окклюзия ветвей воротной вены [56, 192]. Если артериальный доступ по какой либо причине невозможен или добиться окклюзии фистулы через него не удалось, закрытия фистулы можно достигнуть, вводя эмболизационные частицы в вены, сообщающиеся с фистулой, максимально близко от самой фистулы, используя чреспеченочный венозный доступ [36].

2.2.7.2. Аорта, поясничные

иподвздошные артерии

Образование ложных аневризм или стеноз брюшной части аорты и ветвей подвздошных артерий обыч-

но происходит после огнестрельных или ножевых ранений [11], но иногда наблюдается и после тупых травм живота [112, 189, 222]. Эти осложнения поздно диагностируются у трети пациентов. Однако они должны быть заподозрены, если пациент жалуется на появившуюся после полученной травмы боль в пояснице, перемежающуюся хромоту, а физикально выявляются ослабление пульса и выслушивание характер-

ного шума над сосудами ног [112, 189, 222]. В этом

случае можно выполнить шунтирующие операции [222] или произвести эндоваскулярную установку стент графта, что позволит снизить летальность в послеоперационном периоде. Признаками посттравматических аортокавальных или тазовых А В Ф , развивающихся после проникающих ранений, служат отек ног, варикозное расширение вен, боль, неврологичес-

В настоящее время в качестве лечения А В Ф выполня-