4 курс / Лучевая диагностика / Донделинджер_Р_,_Маринчек_Б_ред_Неотложная_радиология_Часть_1_

ным КТ выявила больше повреждений, чем рентгенография О Г К , что во многих случаях приводило к изменению терапии, но не улучшало исход (Guerrero Lopez et al., 2000). Более того, нормальное средостение, поданным рентгенографии О Г К в положении стоя (нет расширения средостения и околопозвоночных линий, нормальный контур аорты, чистое аортально пульмо¬ нальное окно, нет смещения средостения, симптомов утолщения верхушечной плевры и т. д . ) само по себе является достоверным признаком отсутствия повреждений аорты (отрицательная предсказательная ценность — 98%) и не требует дополнительной оценки

(Mirvis, Shanmuganathan, 2003; Mirvis et al., 1998)

М ы выполняем КТ только в особых случаях легкой

травмы О Г К , когда клинические данные и/или рентгенография свидетельствуют о возможности тяжелого поражения или в тех случаях, когда клиническая оценка затруднена (интоксикация, потеря сознания), а также при подозрении на перелом позвоночника

(Brown et al., 2005; Wintermark et al., 2003; Sheridan

et al., 2003). Кроме того, КТ проводят у тех пациентов, у которых планируется хирургическая операция с искусственной вентиляцией легких с целью исключения

скрытого пневмоторакса, который может перейти

в напряженный, угрожающ ий жизни вариант (Sheridan et al., 2003; Strieter, Lynch, 1988).

Брюшная полость

Радиологическое ведение пациентов с подозрени-

ем на закрытую травму брюшной полости и критерии отбора таких больных для проведения КТ данной зо-

тодом для оценки травм брюшной полости, но рутинное использование при малых травмах и больш ой загрузке отделений неотложной помощи может привести к неприемлемым задержкам в лечении больного, имеет высокую стоимость и связано с лучевой нагрузкой, что нежелательно при обследовании молодых пациентов. П оэтому некоторые авторы рекомендуют вначале проводить У З И для уточнения показаний к КТ. Если У З И брюшной полости не выявляет патологии, авторы рекомендуют в течение 12—24 ч провести клиническое наблюдение и не выполнять КТ (Bode et al., 1999; Lingawi, Buckley, 2000). Если полное обследование невозможно выполнить по каким то причинам (например, из за отсутствия нужного оборудования), то для исключения внутрибрюшного повреждения у пациента, находящегося в сознании (б о л ее 13 баллов по шкале Глазго при отсутствии пальпатор¬ ной болезненности или напряженности живота), ему необходимо выполнить:

1)рентгенографию О Г К ;

2)процедуру, подтверждающую отсутствие сво-

бодной интраперитонеальной жидкости по данным У З И ;

3) лабораторные исследования: нормальные значения гематокрита, количество лейкоцитов, AC T .

У 12% пациентов с травмой брюшной полости эти критерии выполняются (Poletti et al., 2004а), всем остальным необходимо выполнение КТ или клиническое наблюдение.

1.1.3. Ультразвуковая диагностика

Хотя в настоящее время КТ — общепризнанный

метод исследования тяжелых, гемодинамически стабильных пациентов с травмой, значение У З И для раннего выявления гемоперикарда, гемоторакса, а также гемоперитонеума в первичной оценке состояния гемодинамически нестабильных пациентов также неоспоримо . При этом, однако, все еще ведутся споры о рациональном использовании каждого из этих методов у названных пациентов с легкой или средней тяжести травмой. Врач отделения неотложной помощи

должен знать все технические характеристики У З И

и КТ в оценке пациентов с травмой и уметь рационально использовать оба метода исходя из имеющегося в наличии оборудования и его возможностей. У З И широко используется как эффективный метод первичной оценки при подозрении на закрытую травму брюшной полости, поскольку его можно выполнить непосредственно в приемном отделении. Кроме того, метод воспроизводим, неинвазивен, недорог и безопасен. Чувствительность У ЗИ в выявлении свободной интраперитонеальной жидкости, в основном, признана достаточной, а исследование брюшной полости превосходит диагностический перитонеальный лаваж ( Д П Ж ;

Yoshii et al., 1998; Richards, Derlet, 1998; Brasel et al., 1996; Lingawi, Buckley, 2000; McKinney et al., 1994; Boulanger et

al., 1995, 1996). Если у пациента с политравмой в приемном отделении по данным У З И определяется большое количество жидкости в брюшной полости, это является основанием к экстренной лапаротомии.

К роме того, следует отметить недостатки У З И ,

в частности ограниченное окно обзора и несогласованность. Немаловажно, что этот метод обследования

является оператор зависимым . В последнее время

в клинической практике существуют 2 направления оценки роли У З И в выявлении закрытых брюшных травм у взрослых. Одно из них посвящено возможностям применения У З И как быстрого и надежного метода определения свободной жидкости при выполнении исследования недостаточно подготовленным персоналом, в частности хирургами и нерадиологами. Эту методику называют «прицельная УЗ оценка травмы» (FAST; Shackford, 1993; Scalea, et al. 1999; M cGahan, Richards, 1999). Протокол FAST включает У З И 4 областей в реальном времени: верхний правый квадрант живота с внимательным изучением гепаторенальной ямки (кармана М оррисона), левый верхний квадрант живота (подпочечное пространство и спленореналь¬ ной ям ки), органы таза с изучением кармана Дугласа и перикард. Ограничения FAST в диагностике свобод

считаться обязательным методом исследования при первичной оценке и отборе гемодинамически нестабильных пациентов с больш им гемоперитонеумом для немедленной хирургической операции. Опыт оператора играет важную роль и влияет на диагностическую ценность. Однако даже опытный специалист по выполнению У З И не всегда способен выявить имеющиеся органные повреждения.

1.1.4. Компьютерная томография

Возрастающую роль КТ с внутривенным контрастным усилением в ведении пациентов с острой травмой можно объяснить возможностью получения за одно исследование изображения всего тела с постоянным качеством. Хотя в основе КТ лежит ионизирующее излучение и при ее выполнении требуется введение йодсодержащего контрастного вещества, эти недостатки метода преимущественно перекрываются ее достоинствами. С п ом ощ ью КТ достоверно выявляется даже небольш ое количество свободной жидкости с чувствительностью, близкой показаниям У З И , а в выявлении травм висцеральных органов информативность К Т превосходит таковую У З И . Кроме того, по сравнению с У З И КТ менее оператор зависимый метод. Она имеет меньше технических ограничений и поэтому более воспроизводима. Это главное преимущество КТ при динамическом наблюдении за пациентами, которым проводится консервативная терапия.

Развитие технологии мультидетекторной КТ позволило не только увеличить разрешение и скорость получения изображений, но и получать мультипла¬ нарные реконструкции и срочные интерпретации в режиме реального времени.

Решения врача по тактике ведения пациента не могут основываться только на радиологических находках, но информация, которую предоставляет КТ при поступлении б о л ь н о г о и его динамическом наблюдении во время консервативной терапии, оказывает существенную пом ощ ь в его ведении (Guerrero Lopez et al., 2000; Federle et al., 1998; Poletti et al., 2000; Linsenmaier et al., 2002; Davis et al., 1998; Livigston et al., 1998, 2000). Д ля облегчения клинических исследований были предложены шкалы тяжести повреждений, в частности шкала органных повреждений O IS Американской ассоциации травматологической хирургии (M o o re et al., 1989, 1990, 1995). П оскольку КТ позволяет оценить широкий спектр критериев, радиолог, имеющий дело с травмой, должен хорошо знать градацию повреждений различных внутренних органов.

1.1. 4.1. Протоколы компьютерной томографии

Ниже приведены некоторые из рекомендованных протоколов М С К Т . Хотя сам по себе стандартный протокол выполнения М С К Т играет важную роль

вустановлении факта травмы, исследование необходимо подстраивать под состояние пациента, учитывая возможную необходимость визуализации различных частей тела во время одного исследования, а также соблюдать определенные требования для построения трехмерных реконструкций (Linsenmaier et al., 2002). Если позволяет состояние пациента — в отделении неотложной помощ и через назогастральный зонд вводят 250—500 мл 2—5% ного раствора контрастного вещества, а затем, в кабинете КТ непосредственно перед исследованием, еще 250 мл. Возможно дополнительное ректальное введение контрастного препарата пациентам с травмой таза или предполагаемым повреждением толстой кишки. Параметры сканирования могут меняться в зависимости от типа оборудования, поэтому

вбольшинстве крупных центров утверждены собственные протоколы . До недавнего времени в нашем центре на 16 спиральном компьютерном томографе использовались следующие наборы классических протоколов.

1. Голова (п о ш а го в ы й р е ж и м ): к о л л и м а ц и я —

16 х 1,5 мм, толщ ина срезов (при реконструкции) — 3 мм .

2. Ч елю стн о лицевая область (спиральны й ре-

жи м ): коллимация — 16 х 0,75 мм, толщина срезов — 1,5 мм, инкремент — 0,7 мм, питч — 0,663.

3. Ш ейны й отдел (спиральный режим): коллимация — 16 х 1,5 мм, толщина срезов — 2 мм, инкремент — 1 мм, питч — 0,66. П осле этого исследования руки пациента поднимают за голову для уменьшения артефактов при исследовании грудного и брюшного отдела.

4.Торакоабдоминальный отдел (спиральный ре-

жи м ): автозапуск. К оллимация — 16 х 1,5 мм, толщина срезов — 3 мм, инкремент — 3 мм, питч — 1,35. Исследование грудного отдела в артериальную фазу заканчивается у верхнего края печени . И сследование брю ш ного отдела (от купола печени до лобкового симфиза) начинается через 60—70 с после начала введения контрастного вещества.

При КТ грудного и брю ш ного отделов предварительное сканирование перед внутривенным введением контрастного вещества не рекомендуется, поскольку в этом случае увеличивается лучевая нагрузка и нет существенного различия по сравнению с проведением исследований только с контрастированием. Автоматическое однофазное внутривенное болю сное введение 130—180 мл 60—75% ного раствора йодсодержащего контрастного средства производится со скоростью 2—4 мл/с . Н еионные контрастные препараты предпочтительнее ионных, так как они уменьшают вероятность рвоты с последующей аспирацией. М о ж н о использовать стандартное время задержки 70—90 с, однако у пациентов с выраженной артериальной гипотонией это время, по видимому, должно быть увеличено для того, чтобы исключить появление артефактов в раннюю паренхиматозную фазу и не пропустить экстравазации контрастного препарата.

Внастоящее время некоторые из ведущих специалистов в неотложной радиологии отдают предпочте

с травм ой, при которой отмечалось чрезм ерн о е разги бание ш е и : а — п р и К Т а н г и о г р а ф и и , в ы п о л н е н н о й п р и поступле- н и и , н е определяется к о н т р а с т и р о в а н и я п р а в о й позвоноч-

п л о ск о сти ) показы вает конусообразн ое сужение позвоноч- н о й артерии на 2 см в ы ш е места ее отхож дения с п о л н ы м за- к р ы ти е м дистальн ого просвета сосуда, что указы вает на д и с с е к ц и ю . Б ольн ом у бы ли н а з н а ч е н ы ан тикоагулян ты .

ние рутинному применению КТ всего тела за один проход — от Виллизиева круга до лобкового симфиза. Сначала выполняется КТ головного мозга без контрастирования, затем пациенту поднимают руки и выполняют К Т туловища. И спользую тся К Т система с 16 рядами детекторов с толщ иной среза 0,75 мм (1,5 мм у тучных пациентов) и постоянное относительн о быстрое внутривенное б о л ю с н о е введение контрастного вещества: вначале — 90 мл со скоростью 6 мл/с, затем — 60 мл со скоростью 4 мл/с с автоматическим стартом (порог плотности 90 HU на уровне дуги аорты). По предварительной оценке этот протокол не только уменьшает время сканирования (рис. 3), но и может выявлять значительное количество закрытых повреждений сосудов шеи, которые, возможно, остаются недооцененными при использовании стандартного протокола (S .E . Mirvis, К . Shanmuganathan из доклада на заседании Американского общества экстренной радиологии, Тусон, 2005). Этот протокол был недавно принят в нашем учреждении с последую- щ ими модификациями, способствующими избежать повышения давления в кубитальном катетере и раннего контрастирования органов брю ш ной полости .

Основные критерии протокола:

—снижение скорости введения контрастного вещества с 6 до 4 мл/с;

—использование неионных препаратов с высоким содержанием йода (400 м г/м л ) для поддержания его высокой концентрации в крови;

—общ ий объем контрастного вещества 100 мл при массе пациента до 75 кг, 120 мл при массе более 75 кг;

—автостарт с порогом плотности 100 HU на уровне дуги аорты.

По нашим предварительным данным, с помощ ью нового протокола время сканирования может уменьшиться на 10 мин по сравнению со стандартным протоколом .

Повторное отсроченное сканирование может оказаться необходимым для лучшей визуализации выхода контрастного препарата из сосудов, паренхиматозных органов, желудочно кишечного тракта, мочеполовой системы . Все снимки должны быть немедленно оценены радиологом на рабочей станции при оптимальных настройках « о к н а » . В зависимости от цели иссле-

дования и при необходим ости м ож но выполнить д о п о л н и те л ь н ы е исследования, построить двух — и трехмерные рек мом таза после проведения КТ с внутривенным введением контрастного вещества необходимо выполнить КТ цистографию для оценки целостности стенки мо-

чевого пузыря (Vaccaro, Brody, 2000; Morgan et al., 2000; M orey et al., 2001). Разрыв мочевого пузыря обнаруживают у 5—10% пациентов с переломом таза и у 10% больных макрогематурией (M organ et al., 2000; M orey et al., 2001). Разрыв мочевого пузыря нельзя исключить только пережатием катетера Ф о л е я . Сначала пузырь необходимо дренировать и обеспечить его адекватное ретроградное растяжение, введя не менее

350 мл водного раствора йодсодержащего препарата — например, 25 мл йодпромида с концентрацией 150 мг йода/мл растворяют в 350 мл ф изиологического раствора и вводят через катетер Ф о л е я . Затем выполняют повторную КТ таза от гребня подвздошной кости до лобкового симфиза. Наличие контрастного препарата во вне или внутрибрюшинном пространстве указывает на разрыв стенки мочевого пузыря. КТ цис¬ тография противопоказана в том случае, если пациент после КТ направлен на срочное ангиографическое интервенционное вмешательство с целью эндоваскуляр¬ ной остановки кровотечения, поскольку контрастный препарат во вне или внутрибрюшинном пространстве может имитировать активное кровотечение.

1.1. 4.2. Интерпретация компьютерных томограмм

Все большее применение М С К Т в диагностике

острых травм не только способствует выявлению повреждений внутренних органов и источника кровотечения по локализации экстравазации контрастного вещества, но и в случае гемодинамической стабильности пациента проводить консервативную терапию.

Важную роль в этом процессе играют как высокие технические характеристики томографа, так и организация помещений, и подготовка персонала отделения экстренной радиологии (W intermark et al., 2002). В настоящее время в центрах по лечению травматологических больных созданы отделения неотложной терапии, оснащенные современными системами М С К Т . По мнению многих авторов, в случае принятия решения о проведении КТ необходимо выполнить спиральный протокол обследования пациента «с головы до пят», соблюдая вышеназванные критерии (Low, 1997; Leidner, 1998; West, 2004). Весь процесс М С К Т и с с л е дования головы, шейного, грудного и брюшного отделов занимает в среднем 40 мин, при этом транспортировка больного — 45% этого времени, собственно получение изображений — 35%, и 20% уходит на обработку данных оператором, включая двумерные фронтальные и сагиттальные реконструкции (Wintermark, 2002). Высокая скорость работы мультиспиральных КТ и наличие алгоритмов подавления артефактов значительно увеличили диагностическую значимость полученных изображений при острой травме (Gralla et al., 2005). М С К Т легко провести даже во время реанимационных мероприятий. П оэтому с тех пор, как в отделении неотложной терапии больницы Женевского университета был установлен М С К Т , наши хирурги больш е не считают предполагаемое острое внутрибрюшное кровотечение противопоказанием к проведению КТ в рамках схемы ведения больных с политравмой.

Ниже приведены некоторые диагностические признаки, на которые необходимо обращать внимание при выполнении первичной КТ, а также указаны типичные ошибки .

Головной мозг и шейный отдел

Н еобходим тщательный поиск признаков наличия

интра и экстрацеребральной крови. Обычно она выглядит как зона повышенной плотности, хотя острейшее продолженное или подострое кровотечение может быть изоденсным по отнош ению к прилежащей паренхиме. Н еобходимо использовать разные наст-

ройки центра и уровня « о к н а » , тщательно искать

непрямые признаки (масс эффект), чтобы не пропустить выпуклую тонкую гематому. Если при субарах

ноидальном кровоизлиянии подозревается разрыв

первостепенную роль в оценке долговрем енного неврологического прогноза. Д А П возникают в результате инерционного повреждения нейронов после резкого ускорения или замедления движения паренхимы мозга, особенно на границе серого и белого вещества. Тяж елы е повреждения «сдвига» характеризуются типичным вовлечением срединных структур (параса гиттальное белое вещество, мозолистое тело, дорсола теральная часть ствола мозга) и худшим прогнозом по сравнению с изолированным поражением белого вещества больш их полушарий (рис. 5) .

К сожалению, возможности КТ в выявлении малых фокусов низкой плотности на границе серого и белого вещества, позволяющих заподозрить Д А П , ограничены (H ammoud, Wasserman, 2002). Кроме того, острые геморрагические Д А П также сложны в диагностике из за артефактов на томограммах на уровне ствола мозга и задней черепной ямки, а также из за быстрого исчезновения таких повреждений.

Кости лицевого черепа необходимо исследовать на аксиальных тонких (1 м м ) срезах с использованием костных алгоритмов реконструкции. Известны ограничения пошаговых КТ в точной диагностике переломов костей (Holland, Brant Zawadzki, 1984).

При исследовании шейного отдела позвоночника особое внимание необходимо уделить оценке межпозвонковых и межсуставных сочленений . До 46% дислокаций и подвывихов остаются недиагностированными при рутинном анализе данных КТ с просмотром только лиш ь аксиальных снимков (W oodring, Lee, 1992). Кроме того, аксиальные изображения также не позволяют эффективно исключать горизонтальные переломы, особенно суставов, соединяющих череп и шейные позвонки (Van Goethem et al., 2005). Поэтому для точной оценки состояния шейного отдела у пациента с травмой необходимо иметь многоплоскостные реконструкции ( M P R ) в различных плоскостях (рис. 6).

Грудная клетка

Выявление повреждений аорты может оказаться труднорешаемой задачей экстренной диагностики (рис. 7) .

Общеизвестно, что 32—50% больных, которые остались живы после повреждения аорты, без точной диагностики и лечения погибают в течение 24 ч, а 74% — в течение последующих 2 нед (Mirvis et al, 1998; Frick et al., 1997; Williams etal., 1994; Symbasetal., 1998). Несмотря на то что доказана почти 100% ная чувствительность и специфичность спиральной КТ в диагностике закрытых травм аорты (Mirvis, Shanmuganathan, 2003; Mirvis, etal. 1998; Wintermark et al., 2002), радиолог должен помнить о травмах атипичной локализации, например в восходящей аорте или дуге (в непосредственной близости от ветвей аорты), которые могут вызвать затруднения при анализе аксиальных КТ изображений (Mirvis, Shanmuganathan, 2003; Mirvis et al., 1998). Кроме того, анатомические особенности, такие как дивертикул боталлова протока или устья бронхиальной артерии, могут симулировать повреждение аорты при наличии крови в прилежащем участке средостения (Mirvis, Shanmuganathan, 2003; Mirvis et al., 1998). И наоборот, повреждение аорты можно исключить при отсутствии крови в средостении, а также если кровотечение можно объяснить переломом позвонка или грудины — при отсутствии сосудистых повреждений (Mirvis, Shanmuganathan, 2003; Mirvis etal., 1998).

С елезенка и печень

Селезенка — орган, который при закрытой травме

брюшной полости повреждается чаще всего. Такие повреждения выявлены у трети пациентов, наблюдавшихся в больнице Ж еневского университета в течение последних 2 лет. Несмотря на то что большинству взрослых пациентов с повреждениями селезенки назначают консервативную терапию, необходимо помнить о вторичном кровотечении при отсроченном разрыве селезенки, при котором в 10 31% случаев такое лечение неэффективно (Shackford, M olin, 1990; Cogbill etal., 1989; Feliciano et al., 1992). Точность диа-

гностики закрытых травм селезенки с помощью КТ

с болю сным введением контрастного препарата до-

стигает 98% (Brasel et al., 1998). П о м и м о гемоперито

неума, к типичной КТ картине повреждений этого органа относятся разрыв капсулы, околоселезеноч-

ная, внутриселезеночная, субкапсулярная гематома, активная экстравазация контрастного препарата

и внутриселезеночная псевдоаневризма (M o o re et al., 1995; Buntain et al., 1988; Resciniti et al., 1988; Mirvis et al., 1989a). He следует проводить исследования в раннюю фазу, поскольку в этом случае сложно интерпретировать негомогенный рисунок паренхимы. Дефекты перфузии не всегда указывают на сосудистое повреждение, а могут быть и следствием ушиба или обратимой локальной гипоперфузии при системной гипотензии.

Одна из наиболее важных задач визуализации при травме селезенки: определить, каким пациентам можно назначить консервативную терапию, а каким требуется хирургическое вмешательство. Поскольку шкала повреждений при травме селезенки (M o o re et al., 1995)

включает несколько критериев, которые нельзя оценить по КТ, то были предложены специальные К Т шкалы. Первые сообщения об эффективности этих шкал в оценке необходимости хирургической операции бы ли оптимистичными ( M o o r e et al., 1995; Resciniti et al., 1988; Mirvis et al., 1989a). Однако в последую щ ем не была доказана их необходимость

воценке исхода при неоперативном лечении (Brasel et al., 1998; Becker etal., 1994; K ohnet al., 1994). Таким образом, созданные до настоящего времени КТ ш калы не должны быть основой для принятия клинических решений.

Впоследнее время повышенное внимание уделяется посттравматическим сосудистым изменениям в паренхиме селезенки (Federle et al., 1998; Davis et al., 1998; Hagiwara et al., 1996; Gavant et al., 1997; Shanmuganathan et al., 2000a). КТ картина очагового внутри или околоселезеночного накопления контраста с рентгеновской плотностью, близкой к таковой

впросвете аорты или крупной прилежащей артерии, и более высокой, чем в самой селезенке, описана как очаг контрастирования, или внутриселезеночная аневризма. С ообщ ается о высокой предсказательной ценности данного признака, указывающего на неэффективность неоперативного лечения (рис. 8).

Gavant и соавт. (1997) отметили, что такой очаг

контрастирования виден на КТ у 82% среди пациентов, у которых неоперативное лечение закрытых травм селезенки бы ло неэффективно, и ли ш ь у 13% больных, которым б ы л о проведено неоперативное лечение с положительными результатами ( П р и выполнении КТ выявлялись признаки сосудистых изменений селезенки .) В исследовании Federle и соавт. (1998) сообщается о том, что активная экстравазация контрастного вещества присутствует у 43% пациентов, которым необходимо хирургическое вмешательство, и отсутствует у 86% пациентов, не требующих операции. Поэтому

пользовать симптом очагового накопления контрастного препарата на томограммах в качестве критерия для выполнения ангиографии с эмболизацией . В то же время другие авторы считают необходимым условием получение дополнительных данных для подтверждения пригодности данного признака в принятии решения о тактике ведения больных (Omert et al., 2001). Обнаружение очагового накопления контраста в поврежденной селезенке признано в большинстве центров неотложной помощи в качестве показания к эмбо лизации (Richards, 2005; Schuster et al., 2005), хотя полного согласия по этому вопросу нет (Karaaslan et al., 1995). Mirvis, Shanmuganathan (2003) представили новую К Т ш калу травмы селезенки на базе хирургической классификации AAST, которая отражает основные сосудистые изменения и объем анатомических повреждений паренхимы. Согласно этой классификации, селезеночная артериография и эмболизация как альтернативные решения хирургии показаны при ак

Глава

тивном внутриселезеночном и субкапсулярном кровотечении, при повреждениях сосудов селезенки

К наиболее частым непосредственным КТ призна

кам закрытой травмы печени относятся разрыв капсу- л ы , паренхиматозные разрывы и надрывы, субкапсу лярные и паренхиматозные гематомы, а к признакам сосудистого повреждения — активная экстравазация контрастного вещества, перипортальный ток крови, частичная деваскуляризация органа вследствие сосудистого поражения. Предпринималось несколько по-

пыток создания градации повреждений печени по

КТ признакам с целью систематизации тактики клинического ведения. Эти классификации оказались полезными для клинических исследований, но непригодными для выбора тактики ведения больных, поскольку даже тяжелые повреждения печени с вовлечением 3 и более сегментов часто поддаются консервативной терапии (Becker et al., 1998).

Внутрипеченочные сосудистые поражения чаще

сопровождают тяжелые повреждения печени по гра-

Сосудистые поражения анализировались в контексте закрытой травмы печени (Poletti et al., 2000). Распространение повреждения на главный желчный проток, на одну или более печеночных вен наблюдалось у 91% пациентов, у которых проведение неоперативной терапии бы ло неэффективным, и ли ш ь у 41% больных,

укоторых оно бы ло успешным (рис. 9 ) .

Увсех пациентов с ложноотрицательными результатами КТ при наличии активного артериального кровотечения определялось распространенное повреждение, вовлекающее 2 сегмента и более и хотя бы одну печеночную вену. И наоборот, по данным ангиографии или хирургического вмешательства одновремен-

ное отсутствие накопления контрастного препарата

и признаков вовлечения печеночных вен является надежным КТ признаком отсутствия активного печеночного кровотечения с чувствительностью до 100% (25 из 25). Д л я создания прогностической К Т класси фикации травм печени необходимы дальнейшие исследования, которые бы учитывали как наличие сосудистых повреждений, так и их локализацию .

Повреждения кишечника, поджелудочной железы и диафрагмы

К травматическим повреждениям кишечника относятся ушиб, гематома, частичный или полный разрыв окружности кишки, рассечение. Повреждения брыжейки могут затрагивать сосудистые структуры и приводить л и б о к кровотечениям, л и б о к окклюзии с развитием некроза и возможной перфорации соответствующих сегментов кишечника.

КТ признаки повреждения Ж К Т зачастую не выражены. Важнейшее клиническое значение имеют та

Рис. 8. Сосудистое повреж дение сел езен к и . Б о л ь н о й , 42 года, го с п и тали зи р о в ан после п ад ен и я : а — УЗИ при поступ- л е н и и — норма (на рис . не п о к а зан о ), и н трап ери тон еальн ая ж и дк о сть не вы является . Р а с п р о с тр а н е н н о е повреж дение селезенки п о д а н н ы м КТ: м н о ж е с т в е н н ы е очаги с н и ж е н н о й плотности (звездочки) н а ф о н е н о р м а л ь н о к о н тр асти р о ван

П роведена успеш н ая э м б о л и з а ц и я ; в — кон трольн ая ангиография — псевдоаневризм а не визуализируется.

Рис. 9. Тяжелая травма печени . Б ольной, 48 лет, после Д Т П : а — гиперэхогенное повреждение в центральной зоне печени по д а н н ы м УЗИ при поступлении (звездочка), небольш ое количество свободной и н трап ери тон еальн ой ж идкости (не п о к азан о ); б — на аксиальны х К Т с н и м к а х на уровне печени имеется участок п о н и ж е н н о й плотности с распространени - ем на печен очн ы е вены и н и ж н ю ю полую вену, соответству- ю щ и й л о к а л и за ц и и о сн о вн о й травм ы , с вы соки м риском кровотечения; в — построение ф р о н тальн ы х М PR реконструкций дает важную и н ф о р м а ц и ю для о ц е н к и объема пора- ж е н и я и его о т н о ш е н и я к м агистральны м венам печени .

кие находки, как перфорация всей толщ и стенки кишки, требующая немедленной хирургической ревизии. КТ признаками перфорации являются: нарушение целостности стенки, проникновение внутрикишечно го контрастного препарата или содержимого просвета кишки в брюшную полость или забрюшинное пространство, экстравазация контрастного вещества. Обнаружение свободного воздуха вне просвета кишки, внутри или внебрюшинно, расположенного у передней брюшной стенки или около петель кишки, может оказаться ценным непрямым признаком перфорации кишки. Однако это может быть вызвано и другими причинами, например выходом интерстициального воздуха при пневмотораксе после установки плеврального дренажа или перитонеального лаважа (Hamilton et al., 1995). Как правило, объем воздуха мал, и требуется широкое окно обзора. Во 2 ю группу дополнительных КТ признаков входят фокальное утолщение

стенки кишки, внутрибрыжеечные скопления жидкости или крови (гематома), а также «полосаты й» вид брыжеечного жира из за его негомогенной инфильтрации (Hagiwaraet al., 1995; Dowe, 1997)

Чувствительность выявления повреждений кишечной трубки при сочетании всех вышеуказанных КТ признаков достигает 85—95% (Becker et al., 1998b). При интерпретации результатов необходимо учитывать дизайн обследования. При ретроспективном анализе 230 пациентов чувствительность КТ в выявлении повреждений кишки и брыжейки достигает 94 и 99% соответственно (Killeen et al., 2001), тогда как в проспективном исследовании сообщается о чувствительности 64% и специфичности 97% (Butela et al., 2001). Возможности КТ в оценке необходимости диагностической лапаротомии были ретроспективно проанализированы с классифицированием повреждений кишечника на хирургические (при наличии умеренного