4 курс / Лучевая диагностика / Донделинджер_Р_,_Маринчек_Б_ред_Неотложная_радиология_Часть_1_

2.6.1. Введение

Травма занимает 4 е место в структуре смертности в С Ш А и странах Западной Европы и 1 е место среди причин смерти в возрасте до 45 лет. Повреждения грудной клетки, среди которых до 70% занимает тупая травма груди, составляют 10—15% от общ его количества травм и 25% от травм с летальным исходом .

Показатель смертности при травме груди составляет примерно от 15,5 до 77% при наличии шока и соче танной травмы головы (3—4 балла по шкале Глазго).

Эффективность диагностики повреждений, связанных с травмой груди, зависит от полноты клинических и радиологических данных. Несмотря на то что чувствительность и точность компьютерной томографии ( К Т ) выше, чем у классической рентгенографии, именно обзорная рентгенограмма грудной клетки, при поступлении обычно выполняемая больному лежа, позволяет получить при тупой травме груди первую диагностическую информацию. Кроме того, при нестабильном состоянии пациента его транспортировка

в отделение лучевой диагностики может быть затруднена. В этом случае выполненная у постели больного обзорная рентгенограмма грудной клетки остается единственной возможной методикой оценки его состояния с учетом его вынужденного положения, невозможности проведения исследования на глубоком вдохе и наличия артефактов от мониторирующих устройств.

Рентгенография грудной клетки имеет больш ое значение в диагностике таких угрожающих жизни состояний, как напряженный пневмоторакс, гемоторакс, «окончатые» переломы грудной клетки и повреждения средостения. Врачи радиологи должны хорошо разбираться в возможностях и ограничениях данной методики, поскольку при анализе классической рентгенограммы все перечисленные выше состояния можно не заметить или недооценить их тяжесть.

Следовательно, плохое качество рентгенограмм неприемлемо, особенно в тех случаях, когда сложно и л и невозможно исключить наличие опасных для жизни состояний и необходимо проведение альтернативного радиологического исследования.

В ряде случаев большую диагностическую ценность имеет дополнительный снимок в боковой проекции с горизонтальным направлением лучей, особенно для

диагностики плеврального выпота, пневмоторакса

и выявления переломов грудины.

Как уже отмечалось, КТ следует проводить всем

пациентам с повреждениями грудной клетки при возникновении малейших сомнений в трактовке обзорной рентгенограммы грудной клетки.

Компьютерная томография играет все больш ую

роль в диагностике при наличии травм груди или подозрении на них. КТ грудной клетки является значительно более чувствительным и точным методом по сравнению с классической рентгенографией в выявлении практически любых ее повреждений, в частности повреждений сосудов, сердца, перикарда, дыхательных путей, средостения и грудной стенки, включая позвоночник и диафрагму.

К тому же КТ позволяет более точно оценить нали-

чие и истинный объем поражения легочной ткани, а также наличие пневмоторакса и/или плеврального выпота. Показано, что во многих случаях результаты КТ определяют дальнейшую тактику лечения .

П оявление мультидетекторной спиральной К Т

( М С К Т ) , благодаря целому ряду преимуществ данного метода, произвело настоящую революцию в неин вазивной диагностике травматических повреждений. Значительное увеличение скорости получения изображения наряду с возможностью более тонкой коллимации обеспечивает более высокое качество изображения, сводя к минимуму артефакты от движения и позволяя сканировать прежний или больший объем ткани за меньший промежуток время с увеличенным пространственно временным разрешением. Благодаря заметному увеличению пространственного разрешения улучшилось качество двух и трехмерных мультиплос костных реконструкций и объемных изображений, что часто позволяет уточнить окончательный диагноз. Помимо этого, увеличение скорости получения изображения позволяет уменьшить количество контрастных препаратов, используемых для изучения сосудов и паренхиматозных органов.

Благодаря вышеназванным достоинствам КТ грудной клетки все чаще используется как рутинный метод диагностики у больных с травмами, а в некоторых случаях с КТ головы и брюшной полости .

Магнитно резонансная томография, несмотря на наличие определенных преимуществ, например отсутствие ионизирующего облучения и необходимости введения йодсодержащих контрастных препаратов, пока еще недостаточно нашла свое применение в диагностике травмы грудной клетки. Что касается рентгеновской ангиографии, то она используется все реже и реже.

Значение У ЗИ в диагностике пациентов с травмами грудной клетки пока не определено .

В данной главе представлены основные радиологические симптомы, которые могут быть выявлены у пациентов с подозрением на тупую травму груди.

2.6.2. Клиническая и радиологическая картина повреждений грудной клетки

2. 6.2.1. Повреждения грудной стенки

Наиболее часто (до 40% случаев) при тупой травме груди встречаются переломы ребер. Рентгенография

грудной клетки обладает невысокой (18—50%) чувствительностью в диагностике переломов ребер и еще более низкой чувствительностью в выявлении переломов зоны реберно хрящ евого перехода (Primak, Collins 2002; Tocino, Miller, 1987).

Переломы ребер редко имеют существенное кли-

ническое значение, однако они служат показателем тяжести травмы, особенно у пожилых пациентов с неподатливой грудной стенкой. Действительно, у больных старшей возрастной группы осложнения встречаются чаще по мере увеличения количества переломов, что сопровождается относительным ростом показателя летальности (Sirmali et al., 2003).

Также необходимо помнить, что ребра у детей

и молодых лю дей, напротив, более податливы, и даже тяжелая травма может не сопровождаться повреждениями грудной стенки. Поэтому отсутствие повреждений ребер и других костей у этой категории пациентов может быть обманчивым признаком (Sirmali et al., 2003).

В большинстве случаев при травме грудной клетки

повреждаются I V — I X ребра. П е р е л о м ы верхних

2—3 ребер и ключицы говорят о тяжести травмы, поскольку они толщ е, хорошо защищены слоем грудных мышц и их отломки могут повреждать плечевое сплетение или ветви грудной аорты (3— 15%) (Fermanis et al., 1985). Исследование подключичных сосудов должно безотлагательно проводиться в тех случаях, когда костные отломки сильно смещены, имеются признаки кровотечения в средостение, внеплевральной гематомы и клинические признаки повреждения плечевого сплетения.

В частности, более 90% трахеобронхиальных повреждений сопровождаются переломами как минимум одного из трех верхних ребер.

Наконец, переломы нижних ребер ( I X — X I I ) могут сочетаться с травмами печени, селезенки и почек.

Часто переломы ребер сопровождаются образованием фокальных внеплевральных гематом, которые видны как участки мягких тканей с повышенной плотностью, выпукло огибающим легкое .

Нарастающая апикальная внеплевральная гематома может быть признаком активного артериального кровотечения и требует дальнейшего обследования, а нередко — ангиографического вмешательства.

«О кончатые» переломы грудной клетки относятся к наиболее тяжелым последствиям тупой травмы груди и представляют собой перелом 3 и более ребер как минимум в 2 местах (рис. 1). Парадоксальные движения образовавшегося фрагмента грудной стенки во

время дыхания способствуют развитию ателектаза и затрудняют физиологический отток бронхиального секрета. В данной ситуации может проявиться дыхательная недостаточность, особенно при сочетанном поражении паренхимы легкого, и требующая соответствующей интенсивной терапии.

Частота развития осложнений и летальных исходов зависит от возраста пациента, а также от тяжести и объема сопутствующих повреждений грудной клетки (ушибы и/или разрывы легкого, ателектазы, повреждения средостения, гемоторакс, пневмоторакс)

исочетанных повреждений.

В8—10% случаев тупая травма груди сопровождается переломами грудины. Их наличие свидетельствует

обольшой силе повреждающего фактора и, как прави-

ло , обусловлено ударом о рулевое колесо или действием ремней безопасности. Наиболее часто переломы грудины происходят в точке примерно на 2 см ниже

сочленения тела и рукоятки грудины (рис . 2, 3) . В большинстве своем они не видны на обзорной рентгенограмме грудной клетки, но хорошо выявляются на боковых снимках.

Переломы грудины, особенно со смещением, могут сопровождаться повреждениями сосудов, кровоизлиянием в средостение и ушибами сердца, в связи с чем показатель смертности при них составляет от 25 до 45%.

Спиральная КТ с сагиттальными и коронарными срезами должна быть методом выбора при подозрении на перелом грудины, поскольку она с высокой точностью выявляет как переломы, особенно при наличии минимального смещения, часто незаметного на рентгенограммах, так и сочетанные повреждения.

Осмотр и пальпация пациента в большинстве случаев позволяют предположить наличие перелома грудины и ключицы (Shanmuganathan, Mirvis, 1999).

Перелом наружной трети ключицы встречается наиболее часто и не имеет существенного клинического значения, в то время как перелом внутренней ее трети может приводить к повреждениям брахицефальных сосудов, нервов, пищевода и трахеи.

Перелом лопатки свидетельствует о большой силе повреждающего фактора, поскольку лопатка защищена слоем мышц. До 43% переломов лопатки не выявляются с помощ ью обзорной рентгенографии грудной клетки, хотя 72% из них можно увидеть на первичных рентгенограммах при ретроспективном анализе.

П оскольку для перелома лопатки требуется приложение больш ой силы, во многих случаях (до 40%) встречаются сочетанные повреждения (переломы ребер, пневмоторакс, гемоторакс или ушибы легкого) . Очевидно, что КТ более чувствительна, чем рентгенография, при выявлении как переломов, так и сочетанных повреждений.

Редкой, но тяжелой травмой является разрыв акро миально клю чичного сочленения (лопаточно груд ная диссоциация). Диагностика этого повреждения основывается на наличии бокового смещения лопатки на о б зо р н о й рентгенограмме неротированной грудной клетки.

Смещение должно составлять более 2 см от линии остистых отростков позвонков по сравнению с противоположной лопаткой и быть подтверждено на нескольких снимках (W icky et al., 2000).

В целом КТ, выполняемая для оценки состояния средостения, позволяет выявить наличие смещения лопатки и ее боковых переломов и оптимально оценить наличие отека или гематомы. Кроме того, у пациента может быть плечевая плексопатия и разрыв подключичной или подмышечной артерии с потенциально угрожающим жизни кровотечением, наличие которого требует ангиографического вмешательства.

Переломы плечевой кости, ключицы и грудины часто сочетаются. Легочные грыжи, обусловленные повреждением ребер, межреберных и грудных мышц

иих фасций, встречаются редко. При малом размере

иотсутствии ущемления они не требуют хирургического лечения и обычно закрываются самостоятельно .

Переломы грудного отдела позвоночника составляют 25—30% среди всех переломов позвоночника. До 62% переломов грудного отдела приводят к выраженному неврологическому дефициту, этот показатель превышает аналогичные цифры для переломов других отделов позвоночника. Большая часть этих переломов обусловлена чрезмерным сгибанием или аксиальными нагрузками, поскольку ротация в грудном отделе, особенно в его верхнем участке, ограничена грудной клеткой (Rivas et al., 2003).

На обзорной рентгенограмме грудной клетке достаточно трудно выявить переломы позвоночника, особенно в верхних отделах, в связи с движениями больного, наложением анатомических структур, наличием трубок, зондов, сочетанных повреждений, а также потому, что сразу после травмы симптомы могут быть выражены незначительно (Rives et al., 2003). К рентгенологическим признакам переломов грудного отдела позвоночника относятся: разрыв кортикальной пластинки, неровность контуров, наличие деформаций и/или уменьшения вертикального размера позвонков, затемнение в средостении и/или расширение параспинальных ли н и й .

Компьютерная томография — оптимальный метод диагностики переломов позвоночника. При этом следует обязательно учитывать интерпретацию сагиттальных и коронарных срезов для оценки типа перелома и его стабильности (рис. 4 6) (Lomoschitz et a l, 2003; Mirvis, 2004; Rivas et al., 2003; Thoongsuwan et al., 2005).

Несмотря на то что в острой фазе М Р Т обычно не проводится в связи с длительностью исследования

иплохими условиями для наблюдения за пациентами, такое исследование может предоставить ценную информацию о состоянии спинного мозга, мягких тканей и связочного аппарата, паравертебральных тканей

инервных стволов (Thoongsuwan et al., 2005).

2. 6.2. 2. Повреждения паренхимы легкого

Ушибы легкого

У ш и б ы л е г к о г о , впервые описанны е Morgagni (1761), являются наиболее распространенными среди тяжелых повреждений легкого при тупой травме груди. Они встречаются у 17—70% с тяжелой травмой груди (Cohen, 1997; Greene, 1987). Это один из важнейших факторов, определяющих возникновение осложнений и летальных исходов после травмы. О бы чно ушибы возникают в участках паренхимы легкого, граничащих с плотными структурами, такими, как позвонки, ребра, печень и сердце, в результате прямой передачи энергии удара (Lomoschitz et al., 2003; Mirvis, 2004; Rivas et al., 2003; Thoongsuwan et al., 2005). Повреждения сосудов малого калибра и капиллярно альвеолярной мембраны приводят к экстравазации крови, ин терстициальному и альвеолярному отеку. Хотя ушибы легкого не всегда сопровождаются разрывами паренхимы, КТ часто показывает множественные разрывы даже в тех случаях, когда на рентгенограмме видно только ушиб, поскольку разрывы обычно не видны. Объем повреждения паренхимы определяется тяжестью травмы и, в общ ем, скоростью развития клинической и радиологической симптоматики.

Тяжелые ушибы легкого манифестируют рано — как правило, в течение 3—4 и не позднее 24 ч после травмы. Повреждения легкого вызывают возникновение внутрилегочного шунтирования, снижение растяжимости легкого и нарушение вентиляционно перфу

знойного индекса. Клиническая картина тяжелого ушиба легкого включает кровохарканье, тахипноэ, бронхорею, гипоксемию и снижение сердечного выброса. Показатель смертности колеблется от 14 до 40% в зависимости от объема и степени ушиба и наличия сочетанных повреждений.

При ушибах легкой и средней степени тяжести начальные клинические и радиологические признаки дыхательных расстройств минимальны или отсутствуют. Следует отметить, что, вне зависимости от тяжести повреждения, начальные клинические и радиологические признаки ушиба легкого практически всегда приводят к недооценке истинного объема поражения.

Радиологическая картина ушиба легкого варьирует от размытых негомогенных затемнений до очагов, схожих с инфильтратами при пневмонии, не ограниченных пределами доли или сегмента или расположенных субсегментарно, обычно на периферии легкого в области травмы, рядом с плотными структурами (позвонки, ребра).

Ушибы легкого могут быть односторонними, двусторонними, очаговыми, множественными или диф

п левральн о на передней поверхности правого легкого, которое потребовало хирургического вмеш ательства до начала искусствен н ой в е н ти л я ц и и легких.

б о л ь н о го отм ечаю тся участки незначительн ого за те м н е н и я слева вверху наряду с н е б о л ь ш и м б азальн ы м л е в о с т о р о н н и м п н е в м о т о р а к с о м .

фузно захватывать одно или оба легких. Междолевые

щели не отграничивают зону ушиба. Воздушная брон

хограмма может отсутствовать в результате обструкции

бронхов секретом или кровью (Lomoschitz et al., 2003;

Mirvis, 2004; Rivas et al., 2003; Thoongsuwan et al., 2005).

Радиологические признаки ушиба легкого могут быть скрыты при наличии ателектаза, аспирационной пневмонии и гемоторакса.

Признаки рассасывания при неосложненных ушибах легк о го появляются на рентгенограмме через

48—72 ч после травмы. О бы чно в течение 1 —2 нед уши-

бы легкого полностью рассасываются, л и б о остается

небольшой рубец (рис. 7—9). Отсутствие улучшения

в течение 7—8 дней может свидетельствовать о разви-

тии на фоне ушиба инфекционного процесса, ателек-

таза л и б о о наличии у больного острого респираторно-

го дистресс синдрома взрослых или разрыва легкого .

Разрывы легкого

Разрывы легкого относятся к тяжелым последст-

виям тупой травмы груди и могут возникать в резуль

тате перфорации легкого отломками ребер, инерции

от удара л и б о при наличии проникающего ранения

(Lomoschitz et al., 2003; Mirvis, 2004; Rivas et al., 2003;

На обзорной рентгенограмме разрывы легкого, как правило, не видны, поскольку они окружены зонами ушиба, и до внедрения в диагностику КТ их рассматривали как редкую находку. Компьютерная томография позволяет выявлять разрывы легкого и устанавливать их протяженность, а также оценивать наличие сопутствующих осложнений с больш ей чувствительностью и точностью (рис . 10). М орф ологически разрывы легкого представляют собой рваную рану легкого овоидной или эллиптической формы, что обусловлен о эластическими свойствами легочной паренхимы.

Если разрыв заполняется воздухом из поврежденных бронхов, возникает пневматоцеле, определяемое на рентгенограмме как участок просветления округлой формы . При кровотечении из поврежденных сосудов в области разрыва образуется гематома, которая визуализируется на рентгенограмме как участок гомогенного затемнения, который необходимо дифференцировать с солитарными бессимптомными тенями в легком (Lomoschitz et al., 2003; Thoongsuwan et al., 2005).

При одновременном наличии пневматоцеле и гематомы на рентгенограмме могут возникать уровни жидкости. При сложных разрывах формируются полости самой различной конфигурации. В литературе описана классификация разрывов легкого по механизму повреждения (Thoongsuwan et al., 2005).

1. Тип 1: разрывы, возникающие при резком сжатии грудной клетки при закрытом надгортаннике. В этом случае разрывается заполненная воздухом паренхима. (К ак правило, большие по объему и расположенные глубоко в ткани легкого разрывы.)

2.Тип 2: разрывы в результате инерционного удара легкого о тела позвонков (как правило, эллиптической формы, расположены в параспинальной области .)

3.Тип 3: разрывы при повреждении ткани легкого отломками ребер. (Н еб о л ьш и е по протяженности, пе-

риферические, часто множественные, расположены

вобласти переломов ребер.)

4.Тип 4: разрывы в области плевропульмональных спаек, возникающие при сжатии или переломах грудной клетки. (В большинстве случаев обнаруживаются во время операции л и б о на вскрытии). Разрывы легкого — это доброкачественные поражения ткани лег-

кого, которые зарастают в течение 3—5 нед, иногда с остаточным рубцом, особенно при наличии в полости разрыва кровяного сгустка (Lomoschitz n e t al., 2003).

Как бы то ни бы ло, при искусственной вентиляции легких и особенно при наличии у больного острого респираторного дистресс синдрома посттравматические пневматоцеле могут быстро увеличиваться в раз

Рис. 9 . П а ц и е н т с ды хательной недостаточностью на ф о н е тупой травм ы груди. Н а М С К Т отм ечаю тся м н о ж е с т в е н н ы е уш ибы легкого, в том числе справа, и двусторон н ий плевральны й выпот.

Рис. 10. Тот же пациент. На п о в то р н о й М С К Т через 3 нед п р а к т и ч е с к и п о л н о е и с ч е з н о в е н и е р е н т г е н о л о г и ч е с к о й с и м п т о м а т и к и .

мерах, сдавливая окружающую паренхиму легкого

ивызывая дальнейшее нарушение дыхательной функции, и сохраняться в таких случаях на протяжении многих месяцев.

Искусственная вентиляция легкого способствует развитию у больного инфекций и абсцессов.

Наличие прямого сообщения разрыва с бронхом

иплеврой приводит к формированию бронхоплевраль

ной фистулы с развитием пневмо или гемопневмото ракса (Lomoschitz et al., 2003; Mirvis, 2004; Rivas et al., 2003). Пневмоторакс может перейти в «напряженный» пневмоторакс, особенно при нахождении больного на искусственной вентиляции легких. Дренаж не всегда эффективен при постоянном попадании воздуха в плевральную полость, и таким больным может потребоваться хирургическое вмешательство.

2.6.2. 3. С копление воздуха вне альвеолярного пространства

Пневмоторакс

Пневмоторакс — частое осложнение тупых или

проникающих ранений груди, встречающихся

у 30—40% пациентов. О бы чно он возникает вследствие повреждения альвеол при разрыве или сжатии

паренхимы легкого во время различных катастроф

с попаданием воздуха в интерстиций и плевральные полости. Кроме того, пневмоторакс развивается при непосредственном повреждении висцеральной плевры отломками ребер или в результате повреждений трахеи и бронхов. Так называемый ятрогенный пневмоторакс развивается как осложнение катетеризации центральной вены, плевральной пункции или в результате баротравмы у пациентов на искусственной вентиляции легких.

Выявление пневмоторакса чрезвычайно важно, поскольку даже небольшой по объему он может нарастать и давать клиническую симптоматику, особенно у больных на искусственной вентиляции легких в режиме позитивного давления на выдохе. О наличии воздуха в плевральной полости можно судить по висцеральной плевре, видимой на снимке как тонкая прямая полоска без признаков паренхимы за ней. Анатомическая локализация пневмоторакса определяется положением пациента, объемом воздуха, наличием плевральных сращений и ателектазов.

В положении пациента стоя или полулежа воздух поднимается в апикальные или боковые отделы плевральной полости . У лежащего больного воздух собирается около передней и медиальной границы грудной клетки, то есть в переднем реберно диафрагмальном углу, который в этом случае является самым возвышенным местом плевральной полости . По этой причине в 30—50% малый пневмоторакс не видно на обзорной рентгенограмме, выполненной в горизонтальном положении больного . В таких случаях снимок в боковой проекции позволяет установить наличие пневмоторакса практически у всех пациентов.

Важность постановки диагноза «пневмоторакс» подчеркивает тот факт, что приблизительно у трети больных при не поставленном вовремя диагнозе и, следовательно, при отсутствии лечения развивается напряженный пневмоторакс (Tocino, Miller, 1987; Wall et al., 1983).

При выполнении у пациентов с травмой КТ брюшной полости целесообразно получить снимок основания легких. Достаточно провести несколько срезов, чтобы установить диагноз «малый пневмоторакс», который может иметь место даже при отсутствии клинических подозрений на него.

При выполнении обзорной рентгенограммы грудной клетки в горизонтальном положении больного следует помнить, что скопление воздуха в наиболее возвышенном отделе плевральной полости приводит

к появлению следую щ их симптомов: повышение прозрачности основания легкого на уровне верхнего отдела живота; низкое стояние диафрагмы; углубление реберно диафрагмального угла (симптом глубокой борозды) и симптом двойного контура диафрагмы . (Воздух подчеркивает купол диафрагмы и передний реберно диафрагмальный угол . )

С вободный воздух показывает контуры сердца, восходящей аорты, дуги аорты и верхней полой вены, а также паракардиальной жировой клетчатки и бокового края нижней полой вены.

На обзорной рентгенограмме, выполненной в горизонтальном положении больного, свободный воздух

взаднем медиальном углублении выглядит как линия

сповышенной прозрачностью вдоль параспинальной ли н и и , нисходящей аорты и заднего реберно диафрагмального угла.

Скопление свободного воздуха в легочных связках встречается редко и выглядит как линейный участок повышенной прозрачности с выпуклой боковой границей и верхней границей, обращенной к воротам легкого . Данное состояние нельзя путать с заднеме

диальным пневмотораксом, который имеет треугольную форму.

Рядом исследователей показана более высокая чувствительность КТ по сравнению с обзорной рентгено-

графией в горизонтальном положении больного при диагностике всех вышеназванных состояний, что говорит о возрастающей роли КТ как метода первичной диагностики пациентов с травмой груди (Lomoschitz et

У З И в диагностике небольш ого по объему пневмоторакса, не выявляемого с помощ ью рентгенографии. Диагноз основывается на отсутствии скольжения легкого и артефактов в виде хвоста кометы на гиперэхо генной поверхности плевры (R ow an et al., 2002). Д ля подтверждения этих результатов требуются дальнейшие исследования.

Напряженный пневмоторакс является одним из наиболее частых угрожающих жизни последствий травм грудной клетки (Koenig, West, 2004; Lomoschitz et al., 2003; Mirvis, 2004; Rivas et al., 2003; Thoongsuwan et al., 2005).

Он развивается, когда воздух постоянно поступает в плевральную полость во время вдоха и не выходит во время выдоха. Также напряженный пневмоторакс может появиться у больных с неустановленным пневмотораксом при переводе на искусственную вентиляцию легких.

Напряженный пневмоторакс относится к неотложным состояниям . Диагноз ставится на основании клинических данных, и лечение начинают до радиологического обследования. Рентгенологическая симптоматика определяется высоким внутригрудным давлением и включает смещение средостения в здоровую

сторону, уплощение или инверсию диафрагмы на вовлеченной стороне, расширение межреберных промежутков и выраженный коллапс легкого на больной стороне.

При наличии массивных ателектазов или плевральных спаек может наблюдаться атипичное расположение свободного воздуха в плевральной полости даже в вертикальном положении пациента.

Лечение пневмоторакса обычно подразумевает установку плеврального дренажа. Если пневмоторакс не рассасывается, в первую очередь следует предположить неправильное расположение дренажной трубки. Плевральные сращения могут затруднять дренирование пневмоторакса.

Пне в. чомедиасти ну. м

Пневмомедиастинум характеризуется наличием

воздуха в средостении. Он может возникать как при тупых (1 0 % ), так и при проникающих ранениях грудной клетки. Воздух может попадать в средостение при разрыве трахеи или бронхов ( < 2 % ) , разрыве пищевода и наиболее часто — при разрыве л е гк о го (9 5 % ) (Lomoschitz et al., 2003; Primak, Collins, 2002; Rivas et al., 2003). В результате разрыва легкого воздух попадает в интерстициальное пространство и оттуда в средостение («эффект М ак л и н а») (Rivas et al., 2003).

Эмфизема средостения также может возникнуть

при травмах лица, гортани и шейного отдела пищевода или при перфорации забрюшинно расположенных отделов кишечника (Rivas et al., 2003).

В целом пневмомедиастинум протекает благопри-

ятно и бессимптомно, однако в некоторых случаях возникают боль в груди и диспноэ . При массивном скоплении воздуха в средостении он может распространяться в предбрю ш инной клетчатке передней брюшной стенки, в брюшной полости, симулируя первичный пневмоперитонеум, или прорваться через париетальную плевру с образованием пневмоторакса.

Напряженная эмфизема средостения встречается

редко и может приводить к затруднению венозного возврата к сердцу и симптомам, аналогичным картине при тампонаде сердца ( M a , Mateer, 1997).

Радиологическая симптоматика представлена участками повышенной прозрачности вдоль париеталь-

ной плевры и других структур средостения.

Воздух в средостении также может способствовать

возникновению симптома непрерывной диафрагмы, приводя к визуализации контура основания сердца

и центральной части диафрагмы. В боковой проекции данный признак виден лучше, чем на фронтальной КТ — наиболее чувствительный метод диагностики пнемомедиастинума (Rives et al., 2003; Thoongsuwan et al., 2005; W icky et al., 2000).

Пневмомедиастинум не всегда просто дифференцировать с пневмотораксом и пневмоперикардом . В последних 2 случаях воздух легко перемещается при смене положения тела больного, в то время как при

эмфиземе средостения он находится в мягких тканях и его распределение существенно не зависит от положения тела.

//// евмоперикард

Пневмоперикард редко развивается после тупой

травмы. Чаще его возникновение обусловлено прони-

кающим ранением, хирургическим вмешательством

или наличием ж елудочно киш ечны х или трахео бронхиальных свищей. В редких случаях при наличии

у пациента пневмомедиастинума воздух попадает

в перикардиальный мешок через периадвентициаль ное пространство или легочные вены. На рентгенограммах воздух подчеркивает тень сердца, и она становится видна в области перехода перикарда к корню

крупных сосудов . Н е б о л ь ш о е количество воздуха

вдоль стенки левого желудочка может напоминать картину пневмоторакса или эмфиземы средостения. Крайне редко пневмоперикард приводит к развитию тампонады сердца, препятствуя наполнению сердца кровью. При развитии напряженного пневмоперикар да, который проявляется рентгенологически уменьшением тени сердца, следует в неотложном порядке выполнить пункцию и дренирование перикарда (Lomoschitz et al., 2003).

2. в. 2. 4. Плевральный выпот п гемоторакс

Плевральный выпот наблюдается примерно у половины пациентов с тяжелой травмой грудной клетки в остром периоде, обычно он представлен гемотораксом (Rivas et al., 2003; Shanmuganathan, Mirvis 1999; Stark, 1993).

Кровотечение в плевральную полость часто развивается в течение первых часов после травмы и нередко бывает двусторонним. Причины возникновения гемоторакса разнообразны: повреждения межреберных артерий, разрывы легкого, повреждения диафрагмы или средостения или перфорация сосудов при катетеризации (Cohen, 1997).

М алый гемоторакс обычно сопровождается пневмотораксом. При ушибе легкого кровотечение может остановиться самостоятельно. Однако при разрывах легкого или повреждениях структур средостения может развиться массивное продолжительное внутри плевральное кровотечение.

Венозное кровотечение обычно останавливается самостоятельно и не вызывает смещения средостения, в то время как при артериальном кровотечении кровь поступает под больш им давлением и может приводить к с м е щ е н и ю средостения в здоровую сторону (Lomoschitz et al., 2003; Shanmuganathan, Mirvis, 1999).

При выполнении рентгенограммы в положении больного стоя на снимке определяется участок затемнения в виде серпа, который заполняет реберно диа фрагмальный и перикардо диафрагмальный углы (Gavelli et al., 2002). В полож ении пациента л е

жа,кровь скапливается в задних отделах грудной полости и единственным рентгенологическим признаком ее наличия может быть затемнение травмированной половины грудной клетки при сохранном легочном

рисунке (Tocino et al., 1985; Wall et al., 1983).

Как в вертикальном, так и в горизонтальном поло-

жении больного, кровь может накапливаться вдоль грудной стенки и в верхушке легкого, формируя апикальный участок затемнения на рентгенограмме (Lomoschitz et al., 2003). При горизонтальном положении может также появиться параспинальный участок затемнения.

Скопление жидкости в нижнем отделе плевральной полости может имитировать высокое стояние ди-

афрагмы, образуя «псевдодиафрагмальный» контур.

«П севдодиаф рагма» о б ы ч н о имеет прилежащ ую

к сердцу уплощ енную поверхность с небольшим изгибом кнаружи; наиболее высокая точка располагается более латерально, нежели у нормальной диафрагмы (Gavelli et al., 2002).

Скопление жидкости объемом менее 200—300 мл

обычно нельзя выявить на рентгенограмме, выпол-

ненной в горизонтальном полож ении б о л ь н о г о .

В классической рентгенографии для оценки выпота и, частично, легочного рисунка под ним принято выполнять снимки с горизонтальным ходом лучей в положении пациента лежа или, по возможности, на больном боку (прием Hessen) (Rivas et al., 2003; Stark, 1993).

УЗИ у постели больного все чаще используется

в качестве стандартного метода для исключения наличия жидкости в плевральной полости или определения ее объема, а также, по возможности, для проведения плевральной пункции ( M a , Mateer, 1997).

Серозный выпот в плевральной полости выглядит при ультразвуковом исследовании как анэхогенный участок. Иногда бывает трудно дифференцировать экссудативный плеврит и гемоторакс только с помощью У З И .

Компьютерная томография превосходит классическую рентгенографию в диагностике плеврального выпота и позволяет дифференцировать серозное содержимое (низкий коэффициент поглощения) от геморрагического выпота (высокий коэффициент поглощения, от 35 до 70 H U ) (Rivas et al., 2003; Trupka et al., 1997).

Иногда при проведении спиральной К Т с контрастированием можно установить наличие активного кровотечения (Mullinux, Foley, 2004).

П ом и м о гемоторакса при травме может также возникать хилоторакс в результате пересечения грудного протока. На КТ наличие хилоторакса устанавливается благодаря очень низкому коэффициенту поглощения хилезного экссудата.

2. 6. 2. 5. Повреждения трахеи и бронхов

Повреждения трахеи и бронхов при травме груди встречаются о тн о си тел ьн о редко. Их выявляют в 2,8 5,4% случаев среди погибших от различных

травм и у 0,4— 1,5% пострадавших с тяжелыми тупыми травмами груди (Shanmuganathan et al., 1996, 2000). Среди больных с повреждениями трахеи и бронхов отмечается высокий показатель догоспитальной летальности (Lomoschitz et al., 2003).

В 80% случаев и более поражаются главные бронхи на расстоянии не более 2,5 см от киля трахеи. Правый главный бронх поражается чаще (Rivas et al., 2003; Shanmuganathan et al., 1996, 2000). Повреждения трахеи и бронхов обычно сочетаются с другими неотложными состояниями, такими, как пневмоторакс, пневмомедиастинум и повреждения сосудов, которые затрудняют постановку диагноза.

Часто диагноз ставится достаточно поздно, что обусловлено как низкой встречаемостью данного вида травм, так и отсутствием у них специфических клинических проявлений (Lomoschitz et al., 2003). Классическими признаками разрыва дыхательных путей являются пневмоторакс, пневмомедиастинум и подкожная эмфизема (Tocino, Miller, 1987). Сохраняющийся при наличии дренажа массивный пневмоторакс, нарастание подкожной эмфиземы и эмфиземы средостения наряду с персистирующим ателектазом легкого свидетельствуют в пользу наличия у больного повреждения трахеи или бронхов (Lomoschitz et al., 2003). Изолированный пневмомедиастинум развивается при локализации повреждения медиальнее легочной связки; изолированный пневмоторакс возникает, напротив, при повреждении главного бронха дистальнее от хождения легочной связки.

К другим косвенным признакам разрыва трахеи относятся смещение верхушки эндотрахеальной трубки вправо, перерастяжение манжеты эндотрахеальной трубки и ее смещение к верхушке трубки (Lomoschitz et al., 2003; Thoongsuwan et al., 2005).

Рентгенологический симптом «ш тыка» (тонкая полоска воздуха конусовидной формы у проксимального конца поврежденного бронха) встречается редко, однако является характерным признаком повреждения бронха (Gavelli et al., 2002).

Еще одним редким, но патогномоничным симптомом является симптом «упавшего л е гк о го », обусловленный отрывом легкого от главного бронха и опусканием коллабированного легкого вниз (Tack et al., 2000). Ворота коллабированного легкого при этом находятся значительно ниже нормы (рис. 11).

К осложнениям недиагностированных повреждений трахеи и бронхов относятся стеноз дыхательных путей, ателектаз, трахеопищеводный свищ, эмпиема плевры и медиастинит (Rivas et al., 2003).

Спиральная КТ с сагиттальными и коронарными срезами более чувствительна и специфична, чем классическая рентгенография (Chen, Wilson, 1991; Gavelli et al., 2002; Shanmuganathan, Mirvis, 1999; Tocino, Miller, 1987; Tocino et al., 1985; Wan et al.., 1997; Wintermark et al. 2001). Компьютерная томография позволяет выявить минимальное количество воздуха в средостении и указать точное место повреждения (рис. 12, 13).