6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Мышечно_фасциальные_болевые_синдромы_Стефаниди_А_В_2020

4.Пациент медленно возвращается в нейтральное положение, оставаясь при этом пассивным.

5.Вновь пальпируются ранее болезненные точки, чтобы убедиться в том,

что болезненность снизилась по крайней мере на 2/3.

NB! Все движен ия пациента должны быть пассивными , то есть проводиться врачом.

Как проводить методику позиционного расслабления у

пациента с острой кривошеей?

У пациента с острой кривошеей, который не может повернуть голову,

например, влево, необходимо леч ить мышцы, поворачивающие голову

вправо: левую грудино-ключично-сосцевидную мышцу и левую трапециевидную мышцу (верхнюю порцию).

Как проводить методику позиционного расслабления у пациента с люмбаго?

У пациентов с люмбаго при укорочении косых мышц живота и поясничной мышцы часто имеется нарушение позы: тело наклонено вперед с одновременной ротацией и наклоном в сторону. Любая попытка выпрямить пациента в физиологически нормальное положение приведет к усилению боли. В этом случае необходимо в положении лежа еще более скрутить и согнуть тело пациента (например, подложив одну подушку под плечо, другую под противоположное бедро), пока боль не уменьшится или не исчезнет.

У пациента с люмбаго, который не может разогнуться, в первую очередь необходимо проводить позиционное расслабление мышц­ сгибателей туловища: мышц живота и подвздошно-поясничной мышцы.

Как проводить лечение МФБС комплекса височно­

нижнечелюстного сустава (ВНЧС)?

1 . Ароматерапия стресса помогает разомкнуть порочный круг: стресс

-лимбическая система - жевательная мускулатура - лимбическая система

-стресс.

2.Релиз диафрагмы. При спазмированной диафрагме роль

дыхательной мускулатуры берут на себя м ышцы шеи , входящие в

комплекс ВНЧС, потому что спазмированная диафрагма, по типу обратной связи , способна вызвать стресс.

3. Массаж нейролимфатических точек. Точки , связанные с ВНЧС,

находятся в первом межреберье у середины ключицы, а во втором и третьем межреберье - у грудины.

4. Миофасциальный релиз жевательной и мимической мускулатуры.

Жевательные мышцы содержат большое количество проприорецепторов

245

наряду с мышцами шеи, кистей и стоп . Афферентация из проприорецепторов участвует в регуляции вертикального положения тела.

Извращение афферентации вследствие дисфункций ВНЧС вызовет нарушение осанки и наоборот.

5. Миофасциальный релиз шеи и мануальная терапия сочленений

грудины, ключицы и лопатки.

ВНЧС, с точки зрения биомеханики, нельзя представить без подъязычной кости. Они связаны мышцами (двубрюшной , челюстно­ подъязычной , подбородочно-подъязычной), которые осуществляют опускание нижней челюсти, и фасциями, их покрывающими. От подъязычной кости, в свою очередь, начинаются мышцы и фасции, которые переходят на грудину, ключицу, лопатку и рёбра. Любая дисфункция ВНЧС обязательно вызовет изменения в комплексе ВНЧС, то есть в структурах, имеющих с ним м иофасциальные связи .

6. Краниотерапия. Жевательные мышцы и их фасциальные футляры

одним концом крепятся к ВНЧС, а другим - к костям черепа, поэтому

укорочение жевательных мышц способствует появлению краниальных дисфункций .

7. Для расслабления жевательных мышц рекомендовать

использование миофункционального трейнера типа TMJ или Т4.

Что необходимо учитывать при лечении пациентов с

болью в плече и шее?

Движения плечевого пояса п роисходят с участием пяти анатомических сочленений:

1 . плечелопаточного сустава,

2. грудина-ключичного сустава,

3. ключично-акромиального сустава,

4. плечеакромиального «сумочного сочленения» ,

5. лопаточно-реберного сочленения .

М ышцы, осуществляющие движен ия в плече, крепятся к:

•лопатке, плечевой кости, костям предплечья ;

•черепу (верхняя порция трапециевидной мышцы; грудинно­ ключично-сосцевидную

•шейному и грудному отделам позвоночника (трапециевидная ,

ромбовидные, поднимающая лопатку) ;

•поясничному отделу позвоночника и тазу (широчайшая) ;

•грудине и ребрам (большая грудная , малая грудная , передняя

зубчатая) .

Мышцы, осуществляющие движение в плечелопаточной области и шее, иннервируются ветвями шейных спинномозговых нервов и черепно­

мозговыми нервами, а тонус сосудов, кровоснабжающих эти мышцы,

регулируется волокнами от грудного отдела симпатического ствола. То есть

246

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

функция этих мышц зависит от состояния как шейного, так и грудного

отделов позвоночника.

Суставы и мышцы плечевого пояса через рефлексы походки связаны с тазобедренным комплексом противоположной стороны, поэтому изменения

биомеханики плечевого пояса могут быть связаны с нарушениями движения в тазобедренном суставе с противоположной стороны болевого синдрома.

Некоторые мышцы плечевого пояса (малая грудная, передняя зубчатая, лестничные) являются дополнительными дыхательными мышцами (участвуют в акте дыхания) и могут перегружаться при дисфункции дыхательной диафрагмы.

Афферентные нервные волокна из подзатылочных мышц имеют анатомические связи с глазодвигательными и жевательными мышцами, а

также с вестибулярными ядрами, что является основой цервико-вестибуло­ окулярных рефлексов.

Если у человека имеются дисфункции жевательного комплекса или нарушения зрения, то у него может возникнуть функциональный блок CO-Cl­

Cll позвоночно-двигательных сегментов, боль и ограничение движения в шейном отделе позвоночника.

Таким образом, на биомеханику плечелопаточной области и шеи оказывает влияние практически любая дисфункция опорно-двигательного аппарата.

Какие нарушения биомеханики плеча выявляются при

дисфункции мышц, прикрепляющихся к ключице?

При обследовании и лечении пациентов с плечелопаточной болью, необходимо помнить о важнейшей роли ключицы.

Из всех костей пояса верхней конечности со скелетом туловища

соединена только ключица. Поэтому вместе с ключицей при ее движении происходит перемещен ие соединенной с ней лопатки и всей свободной

части верхней конечности.

Плечевой пояс может смещаться вперед и назад по отношению к

грудной клетке. Он прикрепляется к грудной клетке в грудино-ключичном

суставе с помощью ключицы, а в остальном фиксируется мышцами. Поле движения плечевого пояса значительно расш иряется при вовлечении в

движение акромиально-ключичного и грудина-ключичного сустава.

Движения ключицы в грудино-ключичном и акромиально-ключичном суставах необходимы для свободного сгибания плеча выше 60-70 градусов, разгибан ия плеча, для ротации свободно висящей руки , для того чтобы причесаться или застегнуть бюстгалтер и т. п.

Если движения ключицы ограничены, то будут ограничены и движения

руки . Акромиально-ключичный сустав наиболее нагружается при полном отведении или сгибани и руки, поэтому при дисфункции этого сустава боль

нарастает по мере увеличения объема движения.

Важнейшее значение для движения ключицы в акромиально­

ключичном суставе имеет тонусно-силовой баланс между трапециевидной

247

и дельтовидной мышцами, а для движения в грудина-ключичном суставе - между ключичной порцией большой грудной мышцы и кивательной мышцами.

Необходимо помнить о подключичной мышце.

Как провести лечение акромиально-ключичного и грудина-ключичного сустава?

Если имеется дисфункция акромиально-ключичного сустава, то при мануальном тестировании будет определяться функциональная слабость средней и задней порций дельтовидной мышцы . Если при компрессии акромиально-ключичного сочленения дельтовидная мышца усилилась, делаются упражнения на изометрическое сокращение задней и передней порций дельтовидной мышцы 4-6 раз.

Если выявлена слабость только задней порций дельтовидной мышцы , пальпируется нижняя поверхность акромиального отростка, при наличии триггерн ых точек, они лечатся методом стрейн-контрстрейн.

Если имеется дисфункция грудина-ключичного сустава, то при мануальном тестировании будет определяться функциональная слабость

грудинно-ключично-сосцевидной и ключичной порции большой грудной мышц, при наличии триггерных точек, они лечатся методом стрейн­ контрстрейн.

Подключичная м ышца стабилизирует ключицу и , если она не функционирует, будет триггер в этой области, если стабилизировать ключицу, боль уходит.

При тестировании пациент тянет поднятую и выпрямленную руку к голове, врач оказывает сопротивление строго в сторону, держа руку в

области запястья , другой рукой фиксирует ключицу и смотрит, нет ли подъема ключицы. При слабости подключичной мышцы пациент пытается

согнуть локтевой сустав и у него поднимается ключица. Как только появляются признаки слабости, сразу прекратить тест и не давить избыточно на руку. При наличии триггерных точек, они лечатся методом стрейн-1<онтрстрейн .

Каково функциональное значение мышц вращающей манжеты плеча?

Всего около 1 /3 суставной поверхности головки плечевой кости находится в контакте с поверхностью суставной впадины ; остальная часть соприкасается с суставной губой и капсулой сустава, допускающей большой размах движений.

Высокая подвижность в суставе достигается ценой уменьшен ия его стабильности. Фиксация головки плечевой кости в суставной ямке лопатки во время движений в суставе в значительной мере обеспечивается координированной работой окружающих сустав мышц вращающей

248

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

манжеты плеча. Если бы не было этой фиксации, то дельтовидная мышца при своем сокращении смещала бы ппечевую кость краниально, до упора в

акромиально-кпючичную связку.

Когда рука прижата к телу, дельтовидная мышца старается дислоцировать головку плечевой кости вверх. Главным препятствием против верхней дислокации головки плеча являются надостная мышца и длинная головка бицепса. Во время отведения плеча как депрессоры головки действуют нижние порции подлопаточной и подостной мышц, малая и большая круглые мышцы. Это движен ие сопровождается ротацией лопатки , что улучшает положение этих м ышц, и все это вместе не дает головке упереться в акромиальный отросток.

Надостная мышца выполняет центрацию головки плеча в гленоидной

ямке, углубленной при помощи гленоидной губы и отведение плеча.

Подостная и малая круглая мышцы участвуют в стабилизации сустава, но в

меньшей степени, чем надостная.

Дельтовидная мышца и мышцы вращающей манжеты плеча

образуют механическую пару: ротаторы стабилизируют плечо и опускают его головку в нижнюю, более широкую часть суставной ямки, превращая тягу дельтовидной мышцы вверх в мощную отводящую силу.

Как проводить лечение МФБС в плече?

Чаще всего причиной патобиомехан ики плеча является укорочение малой грудной и лестничных мышц вследствие нарушения

надостной, трапециевидной, передней зубчатой мышц.

Поэтому лечение больных с болью в области плеча целесообразно проводить в следующем порядке:

•Лечение дыхательной диафрагмы и обучение пациента

диафрагмальному дыханию.

•Расслабление лестничных мышц (стрейн-контрстрейн).

•Расслабление малой грудной мышцы методом стрейн-контрстрейн

иусилением антагонистов - ромбовидных и широчайшей мышцы спины.

клювовидного отростка и медиального края лопатки , мест прикрепления передней зубчатой мышцы к грудной клетке.

•Массаж зон нейролимфатического рефлекса дельтовидной ,

передней зубчатой мышц, флексоров и экстензоров шеи (З,4,5 межреберья возле грудины).

•Лечение грудино-ключичного и ключично-акромиального суставов ,

грудины и таза.

249

Как проводить лечение МФБС в поясничной, ягодичной

областях и по задней поверхности ноги при ходьбе?

• дисфункция мышц тазовой диафрагмы .

Наиболее частые причины функциональной слабости пояснично­ подвздошных мышц:

•дисфункция мест прикрепления (TXll, все поясничные позвонки и , особенно, в месте прикрепления диафрагмы);

•дисфункция флексоров шеи.

Поэтому лечение больных с болью в поясничной областях и по задней поверхности ноги целесообразно проводить в следующем порядке:

1 . Лечение дыхательной диафрагмы .

2. Лечение флексоров и экстензоров шеи.

3. Лечение функциональных блоков Cl-111 позвоночно-двигательных сегментов и атлантозатылочного перехода.

4. Лечение дисфункций сочленений таза и копчика.

5. Лечение дисфункций мышц тазовой диафрагмы.

6. Лечение триггерных пунктов в больших ягодичных и пояснично­

подвздошных мышцах.

Какими упражнениями можно усилить большую ягодичную

мышцу?

Пациент в положении лежа на животе сгибает колено, отводит и разгибает бедро. Флексия колена необходима для исключения из теста экстензоров бедра. Врач направляет изометрическое давление на дистальную треть бедра в направлен ии флексии бедра 3-7 с.

Необходимо следить за адекватной фиксацией таза к столу за счет экстензоров туловища и косой мускулатуры живота. Повтор 5-8 раз.

250

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Как провести лечение большой ягодичной мышцы методикой стрейн - контрстрейн?

Исходное положение пациента - на животе.

Врач надавливанием находит болезненное уплотнен ие в большой ягодичной мышце, давит на неё достаточно сильно пальцем и выполняет экстензию и отведение соответствующего бедра пациента, согнутого в колене до положения, когда боль под пальцем исчезнет (рис. 7.6) . Положение облегчения обычно соответствует максимальному укорочению

МЫШЦЫ.

Положение фиксируется 90 сек. Если пациент может задержать ды­

хание на выдохе на 30 сек, то время лечения можно уменьшить до 30 сек.

После завершения процедуры пациент медленно и пассивно возвращается в нейтральное положение. Должна пройти или значительно

уменьшиться боль не только в ягодичной мышце, но и ассоциативная боль в нижней части спины, ноге, шее.

Рис. 7. 6. Лечение большой ягодичной мышцы методикой стрейн-контрстрейн

Какпровестирасслабление пояснично-подвздошной мышцы методикой стрейн-контрстрейн?

Исходное положение пациента - лежа на спине.

Врач , надавливая большим пальцем, находит чувствительное место в брюшке поясничной мышцы, обычно в проекции пересечения пупартовой

251

связки на внутренней поверхности соответствующей подвздошной кости; производит на неё давление и выполняет флексию бедра с отведением колена пациента, находя положение, в котором боль под пал ьцем исчезнет

(рис. 7.7) . Пациент не должен помогать движению. Положение облегчения

обычно соответствует максимальному укорочению мышцы.

Рис. 7.7. Лечение подвздошной мышцы методикой стрейн-контрстрейн

Положение фиксируется 90 сек. Если пациент может задержать

дыхание на вдохе на 30 сек, то время лечения можно уменьшить до 30 сек. После завершения процедуры пациент медленно и пассивно возвращается в нейтральное положение. Должна пройти или значительно уменьшиться боль не только в поясничной мышце, но и ассоциированная

боль в нижней части спины.

Как расслабить поясничную фасцию и экстензоры

поясницы?

Мыше чно-фасциальный релиз поясничной фасции

Исходное положение пациента - лежа на животе.

Врач стоит сбоку, на уровне поясничной области . Руки скрещены на пояснице пациента, ладони параллельны позвоночнику последнего. Одна рука располагается на уровне гребня подвздошной кости больной стороны, другая - на уровне грудопоясничного перехода (рис. 7.8).

252

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Производится легкое растяжение тканей до барьера. Фиксируется положение в течение ЗG-90 сек. Вновь растяжение до нового барьера. Повторяется до появления устойчивого барьера, затем выполняется скручивание (см. мышечно-фасциальный релиз).

Рис. 7.8. Расслабление поясничной фасции

Мышечно-фасциальный релиз ягодичной фасции

Исходное положение пациента - лежа на животе.

Врач стоит сбоку на уровне ягодичной области. Руки скрещены на ягодице пациента, ладони параллельны позвоночнику последнего. Одна рука располагается на уровне гребня подвздошной кости больной стороны, другая - на уровне перехода ягодицы в бедро. Производится легкое растяжение тканей до барьера. Фиксируется положение в течение ЗG-90 сек. Вновь растяжение до нового барьера. Повторяется до появления устойчивого барьера, затем выполняется скручивание.

ПИР разгибателей поясничного отдела позвоночника.

Исходное положение пациента - лежа на здоровом боку, голова повернута в сторону, вышерасположенная рука отведена назад и фиксирует край кушетки. Н ижерасположенная нога слегка согнута. Верхняя

нога выпрямлена и опущена за край кушетки.

Врач стоит сзади пациента, лицом к нему. Пальцами одной кисти врач фиксирует наиболее напряженное место актуального разгибателя, кистью другой руки фиксирует латеральную поверхность нижней трети бедра

253

пациента и смещает его вниз к полу, усиливая флексию бедра до ощущения пружинящего сопротивления.

1 -я фаза - вдох; пациент пытается выполнить абдукцию и экстензию

бедра, надавливая против адекватного сопротивления врача в течение

5-7 сек.

2-я фаза - выдох, расслабление, врач увеличивает флексию бедра до нового барьера.

Как провести коррекцию паттерна походки?

После устранения вышеперечисленных причин неврологической

дезорганизации необходимо провести статическое восстановление нарушенного паттерна ходьбы.

В положении пациента лежа сначала на спине, затем на животе одновременно производится изометрическое сокращение мышечных групп плеча и противоположного бедра в течение 2-3 сек многократным повторен ием (врач оказывает сопротивление).

Как провести самокоррекцию паттерна походки с

использованием глазодвигательных синкинезий?

Положение лежа на спине:

1 . Пациент на вдохе поочередно поднимает руку и ногу с одной

стороны. На вдохе - взгляд вправо вниз, на выдохе - перед собой (20 повторов) .

2. Пациент на вдохе поочередно поднимает противоположные руку и ногу (перекрестная походка) . На вдохе - взгляд влево вверх, на выдохе - перед собой (20 повторов) .

Мы рекомендуем это упражнение всем пациентам.

Какие упражнения рекомендовать пациентам для саморастяжения мышц?

Саморастяжение большой ягодичной мышцы

Лежа на спине, подтянуть колено к одноименному плечу, обхватить заднюю поверхность бедра и потянуть в направлении плеча, растягивая большую ягодичную мышцу. Зафиксируйте позу до счета 1 0-1 5. Прекратите растяжение. Потяните колено к противоположному плечу. Зафиксируйте позу до счета 1 0-1 5 и опустите ногу.

функциональную общность с большой приводящей мышцей. Поэтому растягивающие упражнения для задней группы мышц бедра могут совпадать с таковыми для группы приводящих мышц.

254

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/