6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Мышечно_фасциальные_болевые_синдромы_Стефаниди_А_В_2020
.pdfИркутская государственная медицинская академия последипломного образования -
филиал ФГБОУ ДПО РМАНП О М инэдрава России
ООО «Клиника Гармония»
А.В. СТЕФАНИДИ
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ МЬIШЕЧНО-ФАСЦИАЛЬНЬIХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ
Издание третье, исправленное и дополненное
Безкоштовні книги тут
Иркутск
201 8
УДК 61 6.741 .75-009. 1 1 .7 ББК 56. 1 20.42 С79
Утверждено методическим советом ГБОУДПО ИГМАПО 2. 02.2012 г.
Рецензенты:
А.А. Скоромец - академик РАН, профессор
Д.Д. Молоков - доктор медицинских наук, профессор
В. И . Окладников - доктор медицинских наук, профессор
Стефаниди А.В.
С79 Диагностика и лечение мышечно-фасциальных болевых синдромов: монография / А. В. Стефаниди. - 3-е изд" испр. и доп. - Иркутск: РИО И ГМАПО - филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, 201 8. - 268 с.
ISBN 978-5-89786-1 49-1
В монографии nриведены современные nредставления о механизмах развития мышечно-фасциальной боли, рассматриваемой с позиций нарушения системы регуляции позы и движения.
Предложены оригинальные алгоритмы диагностики и лечения, при разработке которых использован 25-летний опыт автора в изучении, преподавании и применении в клинической практике методов мануальной терапии, остеопатии и прикладной кинезиологии.
Книга nредназначена для врачей-неврологов, остеопатов, мануальных терапевтов.
УДК 616.741.75-009.11.7 ББК 56.120.42
©Стефаниди А.В" 2018
©Сауко М.В" рисунки, 2018
© ИГМАПО, 2018 ©ООО «Клиника «Гармония», 2018
ОГЛАВЛЕНИЕ
ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИЙ СЛОВАРЬ............................................................... |
|
4 |
|||
ВВЕДЕНИЕ................ |
"............ |
"........................................... |
"................... |
5 |
|
ГЛАВА 1. |
ПРИКЛАДНАЯ АНАТОМИЯ И БИОМЕХАНИКА СКЕЛЕТНЫХ МЫШЦ.. |
6 |
|||
ГЛАВА 2. |
СОЕДИНИТЕЛЬНАЯ ТКАНЬ МЫШЦЫ (ФАСЦИЯ) ........................... |
. 33 |
|||
ГЛАВА 3. |
СТРУКТУРА, КЛИНИЧЕСКАЯ БИОМЕХАНИКА |
|
|||
|
И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ |
|
|||
|
И ОБОЛОЧЕК СПИННОГО МОЗГА.. ".... "...... |
"............................. |
" 62 |
ГЛАВА4. |
ПРИКЛАДНАЯ ФИЗИОЛОГИЯ МЫШЦ."........ |
"................................ |
|
|
|
|
|
|
|
81 |
|||||
ГЛАВА 5. |
ПАТОГЕНЕЗ МЫШЕЧНО-ФАСЦИАЛЬНОЙ БОЛИ ............................. |
. .. . . . .. |
|
.. |
.. |
|
... |
123 |
|||||||
5.1. |
|
|
|
|
|
|
.... . . |
|
|
2 |
|||||
Патогенез МФБ преимущественно при движении . .. |
. |
.. |
.. |
|
... |
|
1 4 |
||||||||
5.2. |
Патогенез МФБ преимущественно в покое, уменьшающийся при |
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
движении .. . ... . . . . .. . .. |
". ".... |
".... "........ |
"...... |
".... |
............. |
........ |
. . . |
. |
.... |
. |
.... |
.. |
139 |
|
|
5.2.1. Патогенез МФ головной боли при «переднем положении головы» |
... |
144 |
||||||||||||
5.3. |
Роль дисфункции диафрагм в патогенезе МФБ.............................. |
|
|
|
|
|
"........ |
|
|
148 |
|||||
|
5.3.1. Торакоабдоминальная (дыхательная) диафрагма. |
.. . .. . . .."." |
.... |
".... ". |
150 |
||||||||||
|
5.3.2. Тазовая диафрагма.. |
. . .. . . ".......... |
|
".................................... |
|
|
|
|
"."....... |
|
157 |
||||
5.4. |
Роль эмоционального стресса .. .. . . . |
.. .. "......................... |
|
|
"" """........ |
|
|
|
".". |
161 |
|||||
5.5. |
Значение дисфункции соединительнотканных оболочек нервов. . . . . . . |
|
|
. |
. .. . |
." |
168 |
||||||||
5.6. |
Роль нарушения фасциальной афферентации . |
. . .. . .. . ... . . |
. . . . . . . ... . . ... . . |
|
|
|
|
. . . . |
. ". |
172 |
|||||
5.7. |
Роль дисфункций языка и подъязычной кости ... . |
.. ... . . . . . . . |
.. . .. .. ... .... |
" |
|
|
"...... |
|
|
174 |
|||||
ГЛАВА 6. |
ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ С МЫШЕЧНО-ФАСЦИАЛЬНЫМИ |
|
|
||||||||||||
|
|
БОЛЕВЫМИ СИНДРОМАМИ..... |
"......................... |
|
|
"... ".................. |
|
|
|
|
|
|
178 |
||
6.1. |
Анализ жалоб . .. ...... |
............ |
.......... |
....... |
.......... |
............. |
................. |
|
|
|
|
.... |
.. |
178 |
|
6.2. |
Визуальная диагностика (осмотр). . |
".................................. |
|
|
"..... ...... |
|
|
" |
|
"". |
185 |
||||
|
6.2.1. Визуальная диагностика статики...... |
....... |
............... ....... .... . ...... ...... ...... ...... . .. .. |
|
.. . . . ....".. |
. |
185 |
||||||||
|
6.2.2. Визуальная диагностика динамики |
.. . . .. ... |
|
.. |
197 |
||||||||||
6.3. |
Мануальная диагностика .. |
"........................................................ |
|
|
|
... |
|
|
" |
".... |
|
208 |
|||
6.4. |
Общеклиническое обследование . . . |
. . . . . . . .. |
. .. . . ... . |
.. . . .. ... ... . . . . .. . .. ........... |
. . . " |
|
|
217 |
|||||||
ГЛАВА 7. |
АЛГОРИТМЫ ЛЕЧЕНИЯ МЫШЕЧНО-ФАСЦИАЛЬНЫХ БОЛЕВЫХ |
|
|
||||||||||||
|
|
СИНДРОМОВ.............................................................................. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
221 |
ЗАКЛЮЧЕНИЕ " . . . . . . . . . . . . . . . |
. . . . . . . . |
. . . . . . . . . . . . |
. . . . . . . . |
. . . . . . . . . |
. . . . . . . . . . . . . |
. . . . . . . . . . . . . . . . . |
|
|
|
|
...." ". 262 |
||||
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК................................................................ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
264 |
з
Безкоштовні книги тут
|
|
|
Е |
И |
Е |
И |
|
|
|
ЛО |
ВА |
Р |
|
|
||
|
|
|
ОЛОГИЧ СК |
Й С |
|
Ь |
|
|||||||||
|
|
|
Т |
РМ Н |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Агонисты |
- |
преимущественно односуставные |
фазические мышцы, |
имеют |
||||||||||||
|
|
|
|
. |
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
, сближая оба места своего прикрепления |
|
||||||||||
концентрический тип сокращения |
|
|
фазические мышцы, включающиеся |
|||||||||||||
Синергисты - преимущественно двусуставные |
||||||||||||||||
|
сокращением, изменяя положение |
|||||||||||||||
в движение позднее агонистов концентрическим |
||||||||||||||||
а |
затем |
- |
второго, обеспечивая |
|||||||||||||
сначала одного |
своего |
|
|
, |
|
|
||||||||||
места прикрепления |
|
|
|
|
. |
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
плавность перехода движения из одного сустава в другой |
|
|
эксцентрическим типом |
|||||||||||||
Антагонисты - включаются в движение позднее агонистов |
||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||
сокращения (удлиняются, сохраняя силовое напряжение |
), |
обеспечивая плавность и |
||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||
постоянство скорости выполнения движения. |
|
, |
|
при KOTOPONI места прикрепления |
||||||||||||
Изометрическое |
сокращение - сокращение |
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
. |
мышцы остаются неподвижными |
|
Концентрическое |
сокращение - |
|
сокращение,
при
котором
места
прикрепления
мышц сближаются. Эксцентрическое
сокращение -
сокращение,
при
котором
места
прикрепления
. |
|
|
|
|
мышц удаляются |
|
|
|
|
Абдукция- движение кнаружи от средней линии тела. |
тела. |
|||
Аддукция- движение в направлении к средней линии |
||||
|
||||
Латерофлексия |
- |
угловое движение во фронтальной |
||
|
|
|
плоскости |
- |
«наклон |
в |
|
. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
сторону» |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
плоскости - «движение вперед». |
|
|
|
||||||||||
Флексия- угловое движение в сагиттальной |
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
- угловое движение в сагиттальной плоскости - «движение назад». |
|
|
|
||||||||||||||||||||||
Экстензия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
. |
|
|
|
|
|
||
Фасилитация- растормаживание мышцы, |
облегчение |
ее сокращения |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
. |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
Ингибирование - торможение мышечного сокращения |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
. |
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
nаттерн - последовательность включения групп |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
мышц в движение |
|
нейрона на |
||||||||||||||||||||||||
rиперактивность |
- |
повышенная чувствительность |
двигательного |
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
опережающего |
||||||||||
|
|
. |
Клиническое проявление гиперактивности - появление |
|||||||||||||||||||||||
раздражитель |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
концентрическим |
|
|
|
|
|
, |
|||||||
включения |
мышцы |
в |
движение |
конечности |
типом сокращения |
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
в |
движение |
(ей |
|||||||||||||||||||
вызывающего |
торможение |
|
агониста, |
а |
|
также включение |
||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
) |
нарушающее типичность моторного паттерна. |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
несвойственное |
|
|
|
|
|
|
|
слабость |
|
дезорганизация нейромышечного |
||||||||||||||||
Функциональная |
мышечная |
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
координации между |
||||||||||||||||||||
обеспечения и регуляции системы движения в виде нарушения |
||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
торможением и облегчением |
вследствие искажения афферентации из мышечных |
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
, |
|
нервного корешка, |
реактивного паттерна, |
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
веретен, сухожильного |
аппарата Гольджи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
. |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
неврологической дезорганизации |
|
нервной системы висцеральных |
влияний в целом |
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
функция |
||||||||||||||||||||||
|
поврежденная |
|
или |
измененная |
||||||||||||||||||||||
Соматическая |
дисфункция |
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
системы (каркаса |
тела): |
скелета, |
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
соматической |
|||||||||||||||||||
взаимосвязанных |
компонентов |
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
лимфатических |
||||||||||||||||||||
суставов, миофасциальных |
структур и связанных с ними сосудистых, |
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
е |
к |
|
д |
|
родной |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
л |
|
о |
|
|
|
Меж уна |
|
|
||||||
и |
невральных |
|
элементов |
|
(Госпита |
ьн |
е |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
к |
ции болезней |
, ред.2, |
|
1973 г.). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
классифи |
а |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4
ВВЕДЕ Н И Е
Почему болят мышцы?
М ногие врачи считают, что основной причиной мышечной бол и являются дегенеративно-дистрофические изменения межпозвоночных дисков, то есть остеохондроз. Однако, остеохондроз не исчезает, а боль в мышцах то появляется, то проходит у части больных вообще без лечения. Нередко м ышечная боль диагностируется как воспаление
(миозит), хотя никаких признаков воспаления нет; общепринятое противовоспалительное и обезболивающее лечение малоэффективно.
Для того чтобы помочь пациенту с мышечно-фасциал ьной болью,
мы должны понять, что надо лечить: боль или вызвавшую ее дисфункцию скелетно-мышечно-фасциальной системы.
В основе м иогенной боли лежит компенсаторная перегрузка
некоторых мышц при нарушении осанки и походки, компрессии нервов и нервных корешков , когда функцию ослабленной мышцы берут на себя ее синергисты. Парадокс в том , что обычно фун кционально слабая мышца, вызвавшая нарушение биомеханики, не болит - боль локализуется в структурах, которые компенсируют нарушения биомеханики (статические и динамические), приводящие к напряжению соединительной ткани,
связок, капсул суставов и функциональной перегрузке мышц (и являются причиной боли). Часто мышечная болезненность рассматривается в отрыве от биомеханики позвоночника и конечностей, что непозволительно с
учётом активной рол и мышц в реализации движения. К сожалению , вопросы биомеханики и патобиомеханики не рассматриваются при подготовке врачей в медицинских вузах.
Мышечно-фасциал ьной боли уделяется минимальное внимание при обучении молодых врачей. Кем бы не работал врач , если он
сталкивается с больным человеком, он обязательно услышит: «Доктор, у меня болит спина (плечо, нога, шея". )». Это не удивительно, учитывая, что мышцы составляют от 35 до 50 % массы тела человека, явл яясь самым большим «органом» человека и основной системой, обеспечивающей реакцию организма на изменения окружающей среды .
Почему мышцы болят при движении, если они предназначены для него? Почему мышцы болят после сна, если они не работали?
Почему?
Ответы на эти вопросы вы найдете в данной книге.
5
Глава 1. П РИКЛАДНАЯ АНАТОМИЯ И БИОМЕХАНИКА СКЕЛ ЕТН ЫХ МЫШЦ
Каковы особенности строения скелетных мышц?
Структура мышечной ткани отражает ее функцию - механическое (статическое и динамическое) действие. Для эффективного обеспечения этой цели мышечное волокно снабжено сократительными элементами.
Скелетные мышцы состоят из множества отдельных мышечных волокон (рис. 1 . 1 ) . От 1 0 до 50 мышечных волокон соединяются в пучок.
Количество мышечных волокон в мышце колеблется от нескольких сотен
(мышца, отвечающая за регуляцию натяжен ия в барабанной перепонке) до миллиона (икроножная мышца).
Люди отличаются друг от друга по количеству мышечных волокон в мышце. Спортсмен, в бицепсе которого содержится большое количество
волокон, имеет лучшие предпосылки увеличить поперечное сечение этой мышцы тренировкой, направленной на утолщение волокон , чем спортсмен,
бицепс которого состоит из небольшого количества волокон.
Большая ягодичная мышца - самая крупная в человеческом организме (это ромб со сторонами по 20 см), а мышца «stapedius», приводящая в
движение косточку в среднем ухе (стремя), - самая маленькая (меньше
1 ,27 мм). Однако, большие и маленькие мышцы имеют одинаковое строение: в одном кубическом сантиметре в среднем содержится 200 мышечных волокон и 700 капилляров.
В мышечном волокне содержится основное вещество, называемое саркоплазмой. В саркоплазме находятся митохондрии (30-35% от массы волокна), в которых протекают процессы обмена веществ и накапливаются вещества, богатые энергией, например, фосфаты, гликоген и жиры. В саркоплазму погружены тонкие мышечные н ити (миофибриллы), лежащие параллельно длинной оси мышечного волокна. Их диаметр составляет
1-2 мкм, так что в одном мышечном волокне может насчитываться более
2000 миофибрилл. М иофибриллы являются сократительными элементами
мышцы и группируются в пучки по 4-6 в каждом.
Каждая миофибрилла состоит из множества параллельно лежащих
толстых и тонких нитей - миофиламентов. В одиночной миофибрилле
насчитывается 2000 - 2500 миофиламентов - параллельно лежащих нитей двух типов - толстых и тонких. Толстые нити состоят из миозина, а тонкие - из актина.
6
Безкоштовні книги тут
Мышечные волокна в световом микроскопе имеют полосатый вид. Такая исчерченность возникает вследствие чередования светлых дисков, состоящих только из актина или миозина, и темных дисков там, где миозин перекрывается актином. Светлые диски делятся пополам Z-линией, с обеих сторон которой крепятся тонкие актиновые миофиламенты.
Миозиновые нити имеют отходящие от них поперечные выступы. Во
время сокращения каждая головка миозина, или поперечный мостик, может связывать миозиновую нить с соседней актиновой. Кроме того, в состав тонких нитей входят еще два белка - тропон ин и тропомиозин,
необходимые для процессов сокращения и расслабления мышцы.
Функциональными един ицами скелетных мышц являются саркомеры -
участок миофибриллы между двумя Z-линиями. Так как длина саркомера в состоянии покоя равна приблизительно лишь 2 мкм, то для того, чтобы, к
примеру, образовать цепочки из звеньев миофибрилл бицепса длиной 1 0-
15 см, необходимо «соединить» огромное количество саркомеров.
Толщина мышечных волокон зависит главным образом от количества и поперечного сечен ия миофибрилл.
Что является структурной и сократительной единицей мышцы?
Структурной и сократительной единицей мышцы является мышечное волокно, представляющее собой сильно вытянутую многоядерную клетку. Толщина волокна - в пределах 1 0- 1 00 мкм, чаще в его около 50 мкм. Диаметр мышечн ых волокон может значительно увеличиваться под воздействием тренировки (функциональная гипертрофия). Длина волокна определяется размером мышцы и может составлять от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров.
Как совершается сокращение мышечных волокон?
Особенность строен ия саркомеров позволяет им укорачиваться при
соответствующем нервном импульсе. В состоянии покоя, при отсутствии импульсации от мотонейрона, поперечные миозиновые мостики не прикреплены к актиновым миофиламентам. Тропомиозин располагается таким образом , что блокирует участки актина, способные взаимодействовать с поперечными мостиками миозина.
Процесс сократительного акта в саркомере можно упрощенно сравнить с движениями гребцов в академической лодке. Из филаментов миозина с обеих сторон, подобно вёслам в лодке, выступают отростки (миозиновые мостики, рис. 1.2).
8