6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Мышечно_фасциальные_болевые_синдромы_Стефаниди_А_В_2020

американской исследовательницей Идой Полин Рольф в 1 920-х гг" представляет собой комплексный подход, направленн ый на осознание тела, включающий работу над структурой тела, походкой, манерой сидеть, стилем общения. По мнению Рольф, нормально функционирующее тело человека в вертикальном положении остается прямым при минимальном расходе энергии, но под влиянием стресса оно изменяется , приспосабливаясь к воздействию последнего. В результате взаимосвязи структур всего тела напряжение в одной области оказывает компенсаторное воздействие на другие части тела. В итоге, дезинтеграция костно-мышечной системы приводит к потере уравновешенного распределения массы тела и изменению его структуры, вызывает нарушение нормального функционирования организма.

Метод структурной интеграции включает в себя прямые манипуляции с телом, позволяющие изменить состояние мышечных фасций, восстановить равновесие и гибкость тела. Работа с фасциями приводит к тому, что мягкие ткани суставов занимают естественное положение, суставы приобретают нормальную подвижность, а мышцы начинают сокращаться более согласованно.

Рольф считает, что, когда фасции расслабляются, высвобождаются ранее пережитые воспоминания. В ходе сеанса пациент может заново

пережить травматическую ситуацию прошлого. Вместе с тем , целью

занятий является преимуществен но физическая интеграция , эмоционально-поведенческие аспекты процесса не становятся предметом специального анализа.

Достигнутый эффект особенно устойчив, если индивидуум сохраняет осознание изменений, обеспеченных рольфингом, в структуре и функционировании тела. Для этой цели служит система «обеспечения структурн ых паттернов», включающая упражнения с позой и равновесием тела.

Апледжер, один из ведущих современных остеопатов, свое

понимание личности выразил в концепции «телесно-эмоционального освобождения», считая, что неосознанные эмоции удерживаются , подавляются и изолируются в теле в виде так называемых «энергетических кист», давая выход которым, можно добиться значительного улучшен ия состояния пациента.

В нашей стране все большее распространение получает новое направление в медицине - прикладная кинезиология, рассматривающая

является аромотерапия эмоционального стресса.

167

Какую роль играют дисфункции соединительнотканных оболочек нервов и спинного мозга в патогенезе мышечно-фасциальной боли?

В соединительнотканных оболочках нервов и спинного мозга, как и в любой соединительной ткани, порой образуются участки укорочения и напряжения. По продольным и спиралевидным коллагеновым и эластиновым

«цилиндру» ТМО. Поэтому при длительно существующем скручивании там

тоже появляются подобные участки укорочения. ТМО

Любые изменения нормального положения спинного мозга, на

каком бы уровне они ни возникли (крестец, поясничный, грудной, шейный

изменения всей твердой мозговой оболочки.

В норме внутренний слой ТМО достаточно свободно скользит по

наружному л истку ТМО , образующему надкостницу спинномозгового

канала, что предохраняет от повреждения спинной мозг и нервные корешки

при сгибании позвоночника. При нарушении свободного скольжения внутреннего листка твердой мозговой оболочки спинного мозга (грыжа

всех соединительнотканных структур позвоночного канала, раздражение

чувствительных рецепторов оболочечных нервов, нарушение венозного и

лимфатического оттока. Венозный и лимфатический застой может

процесс эпидуральных структур и твердой мозговой оболочки,

раздражением переднего и заднего эпидуральных нервных сплетений.

межпозвоночного отверстия, что вызывает боль, различные сегментарные трофические и вегетативные сосудистые нарушения.

1 68

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ВС Ё О П Р И КЛ АД Н О Й КИ Н Е З И ОЛ О Г И И

имедицинской реабилитации

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Может ли компрессия нервного корешка или нервного ствола

вызывать только постоянную боль?

В большинстве руководств по неврологии, нейрохирургии и мануальной терапии высказывается мысль, что компрессия нервного корешка сопровождается выраженной болью в месте компрессии, которая может иррадиировать выше или ниже этого места.

Компрессия (грыжей, остеофитом и т.п.) нервного корешка или спинномозгового нерва не может вызывать постоянную боль! Скорее

анестезию или гипестезию.

Как известно из нейроанатомии, сам аксон нерва является проводником , и его компрессия вызовет анестезию или гипестезию ниже места компрессии. Острая стреляющая боль по ходу нерва связана с раздражением его соединительнотканных оболочек, богато иннервируемых нервами и без четкой границы переходящих в периневрий. Иррадиация боли может быть только за счет оболочек.

Грыжа не может сдавливать только чувствительный корешок. Сдавливаются дуральная манжета и дуральный мешок, где идут вместе и чувствительные, и двигательные волокна. Нарушения чувствительности всегда будут сопровождаться функциональной слабостью мышц.

Любое скручивание наружного и внутреннего л истков ТМО нарушает венозный отток в мелких венах, проходящих между различными коллагеновыми слоями оболочек мозга, и раздражает симпатические волокна, что приводит к спазму сосудов, нарушению проприоцепции с формированием неоптимальной статики и динамики. Нарушение оттока, в свою очередь, приводит к образован ию спаек и локальной фиксации , что опять ухудшает отток.

Поясничные спинномозговые нервы выходят в верхней части межпозвонкового отверстия, в то время как межпозвонковые диски находятся на уровне нижней части (рис. 5. 1 7). Компрессия дуральной манжетки возможна

только при фораминальной грыже достаточно больших размеров или секвестрации грыжи и смещении ее каудально или краниально. При нормальной ширине спинномозгового канала и межпозвонкового отверстия

имеется достаточное резервное пространство, что позволяет «мирно сосуществовать» и грыже, и дуральному мешку, дуральной манжете.

При функциональном блоке ПДС с ротацией, латерофлексией позвонков резервное пространство уменьшается, и вероятность компрессии увеличивается. Но и в этом случае снижение чувствительности сочетается со слабостью мышц.

То есть, уменьшение натяжения ТМ О спинного мозга способствует

уменьшению клинического симптомокомплекса компрессии спинномозговых нервных корешков.

1 69

1

2

Рис. 5. 17. Топические взаимоотношения спинномозгового нерва

и грыжи межпозвонкового диска на уровне L4-5. Спинномозговой нерв (1) выходит в верхней части межпозвонкового отверстия, а грыжа (2) - в нижней

В области позвоночного канала существует мощное сосудистое

рецепторное поле. Иннервация вен позвоночного канала осуществляется не одним оболочечным нервом , а двумя или тремя выше- и нижележащими. Особенно большое количество нервных элементов располагается в венах межпозвонковых отверстий, где соединяются нервные волокна внутреннего и наружного венозных сплетений.

Так как вены позвоночного канала располагаются в замкнутой полости эпидурального пространства, нарушение оттока (компрессия грыжей,

остеофитом и т.п.) вызовет раздражение рецепторов сосудистого рецепторного поля и появление постоян ной боли . Ухудшают отток повышение внутрибрюшного давления и гиподинамия.

Каковы особенности I01иники при компрессии периферичес­ кого нерва?

Клиника компрессии периферического нерва складывается из двух моментов:

1 . Компрессия основных элементов нерва выражается в

проводниковых расстройствах. В зависимости от того, какие проводники (чувствительные, двигательные или вегетативные) подверглись сдавливанию, возникают гипоили анестезия, парестезия , двигательные или трофические нарушения в зоне иннервации данного нерва ниже уровня сдавления.

2. Сдавление входящей в состав периферического нерва соединительной ткани с ее нервным и сосудистым аппаратом вызывает местные изменения в виде болевого синдрома или нарушения метаболизма данного периферического нерва ниже уровня компрессии.

1 70

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Какое значение имеет остеохондроз позвоночника для возникновения мышечно-фасциальной боли?

Диагноз «остеохондроз позвоночника» по-прежнему популярен в медицине постсоветского пространства. Однако в западной медицине этот

диагноз неизвестен .

Диагноз настолько прочно завоевал свои позиции в умах наших врачей, что подавляющему большинству пациентов с болями в шее ил и спине выставляется диагноз «остеохондроз». В результате у людей

формируется комплекс болезни, ведь если износ межпозвонковых дисков

произошел, то его нельзя повернуть вспять. Это делает их пассивными и

заставляет принимать страдания как неизбежные проявлен ия болезни.

остеофит? Или как убеждены некоторые, грыжа «втянулась» обратно в

межпозвонковое пространство?

Высокая частота признаков дегенеративно-дистрофического поражения, обнаруживаемая на спондилограммах у пациентов

трудоспособного возраста с болевыми мышечно-скелетными феноменами , сформировала представления о несомненной зависимости мышечной боли от остеохондроза. Однако частота встречаемости болей в нижней части спины не увеличивается с возрастом, и трудно проследить явную

зависимость от возрастных дистрофических изменений позвоночника. По

данным нейровизуализации, у 30-50% здоровых лиц обнаруживается остеохондроз, а при обследовании людей , не предъявляющих жалобы на

боли в спине, выявлены протрузии диска, по крайней мере, на одном уровне более чем у 35% пациентов в возрасте от 25 до 39 лет и у 1 00%

людей - старше 60 лет. Не выявлено четкой корреляции между М РТ­ картиной и выраженностью болевого синдрома.

Остеохондроз - это диагноз патологоанатома или рентгенолога, но не врача-клинициста. У очень многих пациентов с болями в спине вообще не обнаруживаются никакие изменения на рентгеновском снимке или томограммах (КТ и М РТ), либо обнаруживаются (с натяжкой) «начальные

проявления остеохондроза шейного отдела»: иными словами , ничего убедительного.

Более того, сегодня широко известно, что у очень многих людей с возрастом обнаруживают не просто «начальные», а «далеко зашедшие»

проявления остеохондроза, но они не страдают и никогда не страдали никакими болями со стороны позвоночника или мягких тканей.

Все это говорит о том , что боли в спине имеют другую причину, а не

просто «износ» .

Мануальная медицина подходит к остеохондрозу как к любому другому

нарушению в м ышечно-скелетной системе. Необходимо выявить, что и где

1 7 1

работает с отклонениями от нормы , а затем улучшить биомеханику всей мышечно-скелетной системы, правильно распределить нагрузку.

Мануальный терапевт лечит не грыжу диска и не остеохондроз, а

пациента и функцию его мышечно-фасциально-скелетного аппарата.

Большинству пациентов с «остеохондрозом» удается помочь с помощью только мануальной терапии.

5.6. Рол ь нарушен ия фасциал ьной афферентаци и

Центральная нервная система получает наибольший объем сенсорной информации из миофасциальн ых тканей. Периферические соматические нервы содержат почти в 3 раза больше сенсорных нервных волокон, чем моторных. Это указывает на важность чувствительной информации.

Примерно треть волокон в нерве вегетативные, но самую большую группу составляют волокна сенсорных нервов (рис. 5. 1 8) . Из этих чувствительных нервов лишь малая часть (около 20-30%), относятся к Ja, lб и 11 типам нервных волокон , которые проводят в ЦНС сенсорную информацию из рецепторов мышечных веретен и мыwечно-сухожильного органа Гольджи, телец Фатера-Пачини, Гольджи-Маццони , Руффини.

Рис. 5. 18. В типичном периферическом соматическом нерве в три раза больше сенсорных нейронов, чем моторных нейронов, причем 80% афферентов начинаются в соединительнойткани (Schleip R., 2003)

Большинство сенсорн ых волокон составляют малоизученные афференты типа 111 и IV от интерстициальных рецепторов, которые тесно связаны с автономной нервной системой. Эти рецепторы располагаются в мышечных фасциях, соединительной ткани сосудов, нервов. Афференты типа 111 и IV участвуют в ноци-, хемо-, термо-, механорецепци и. Основная

1 72

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

функция этой разветвленной сети рецепторов в соединительной ткани заключается в том , чтобы отрегулировать локальный кровоток в соответствии с местными требованиями, что делается через очень тесн ые связи с вегетативной нервной системой.

При фасциальных дисфункциях возможна компрессия лимфатических и венозных капилляров с развитием локального отека, что вызывает интенсивную местную стимуляцию тканевых рецепторов даже при нормальном (в целом) давлении в мышце и нерве.

Таким образом, фасции являются источником огромного потока сенсорной информации. Проприоцептивная информация из рецепторов соединительной ткани суставов необходима для обратной связи при движении в суставе. Например, при экспериментальной эффузии в коленный сустав (введение жидкости в суставное пространство) у физически здоровых испытуемых на 30-90% снижается максимальная произвольная активация четырехглавой м ышцы бедра даже при отсутстви и болевых ощущений . При отсутствии болевых ощущений хронический отек сустава может вызвать ослабление и атрофию мышцы. Точно так же у людей с давн ими разрывами крестообразной связки, как правило, отмечается пониженная сила четырехглавой мышцы бедра и мышц экстензоров бедра.

Фасции являются мембранами , через которые транзитно проходят сосуды и нервы (рис. 5. 1 9) . Так называемые фасциальные дисторзии, патологическое изменение натяжения в этих мембранах, могут оказывать механическое воздействие (компрессия, тракция, торзия и др.) на сосуды и нервы, проходящие транзитно через данную фасцию (Paoletti S., 200 1 ;

Schleip R . 2003) .

Рис. 5. 19. Перфорация фасции артерией, нервом и веной

Наиболее подвержены этому сосуды, питающие нерв (а из сосудов, прежде всего вены и лимфатические сосуды, так как в них относительно малое внутрисосудистое давление и слабая выраженность мышечного слоя).

173

• ВНЧС иннервируется ветвям и тройничного нерва, причем каждая из этих ветвей имеет веточки и к оболочкам головного мозга, в которых

находятся болевые рецепторы , что и объясняет частые головные боли при дисфункции ВНЧС;

•информация из проприорецепторов ВНЧС играет важную роль в

системе поддержан ия равновесия, поэтому извращение афферентации из

ВНЧС сопровождается нарушением осанки и болями ;

•мышцы, фиксирующие подъязычную кость, крепятся к грудине,

лопатке, черепу; имеют мощные фасциальные связи с верхними тремя шейными позвонками , фасциям и глубоких сгибателей шеи (которые каудально крепятся к передней поверхности 3-5-го грудных позвонков).

Поэтому дисфункция комплекса ВНЧС нередко сопровождается болью в

грудном отделе позвоночника , за грудиной, в плечевом поясе;

• имеется рефлекторная связь ВНЧС и грушевидной мышцы ,

функциональная слабость которой приводит к дисфункции тазобедренного сустава.

Какие анатомо-физиологические особенности языка и подъязычного комплекса важны для мануального терапевта?

От языка и подъязычной кости начинаются мышцы и фасции, которые связаны с основанием черепа, небным апоневрозом , шейным отделом

позвоночника, грудиной , ключицами, щитовидным хрящом , лопатками, ребрами. Мышцы подъязычного комплекса являются агонистами сгибания головы и шеи, а также являются антагонистами мышц, закрывающих рот и задних мышц шеи. При глотании можно почувствовать, что включаются мышцы не только подъязычного комплекса, но и жевательные, а также подзатылочные мышцы. Учитывая , что человек глотает более 1 000 раз в

1 74

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/