6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Мышечно_фасциальные_болевые_синдромы_Стефаниди_А_В_2020

атлантозатылочному соединению. Следствием этого является не только неспособность ребенка держать голову, но и повышение разгибательного тонуса мышц туловища и ног. Такой ребенок тянет носочки, поздно

начинает сидеть, нередко ему ошибочно диагностируют пирамидную недостаточность. Мануальная терапия краниоцервикального перехода и краниотерапия приводят к быстрому положительному результату.

Оценить состояние краниоцервикального перехода можно, держа

ребенка руками за туловище и наклоняя в стороны . В норме ребенок старается удержать голову в вертикальном положении, вытягивает ногу на стороне наклона и сгибает на противоположной (рис.4. 1 2, а) . Если этого не

Рис. 4. 12. Тест для исследования краниоцервикального перехода:

а- нормальная реакция ребенка на наклон туловища в сторону;

б- реакция ребенка при патологии краниоцервикального перехода

Как клинически проявляются нарушения, связанные с позотоническими рефлексами?

Если у больного укорочены разгибатели шеи, то рефлекторно у него уменьшится тонус прямой мышцы живота. Такой пациент будет «падать

животом вперед» (рис. 4.3).

1 17

Рис. 4. 13. Схема расслабления прямой мышцы живота при укорочении разгибателей шеи

Если у больного укорочены сгибатели шеи, это обязательно вызовет слабость разгибателей спины, и ему будет трудно поддерживать вертикальное положение тела, т.е. возникнет «остановленное падение» вперед верхней частью туловища.

Таким образом, дисбаланс на уровне позвоночно-двигательных

сегментов С1-С2-СЗ, флексоров и экстензоров шеи обязательно вызовет дисбаланс на уровне поясничного и тазового регионов.

Нарушения механизма походки, связанные с триггерными пунктами в дельтовидных мышцах, функциональными суставными блоками кранио­ цервикального перехода и позвоночно-двигательных сегментов С1 -С2-СЗ, встречаются у многих пациентов.

1 1 8

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Каково значение двигательной сенсорной системы для

функций вегетативных органов?

Мышечная деятельность является одним из важнейших стимуляторов функций вегетативных органов. Во время самой мышечной работы усиливаются функции сердечно-сосудистой, дыхательной , выделительной и других систем . После ее окончания повышается потребность в пище и усиливается деятельность пищеварительных органов. Таким образом, импульсация, поступающая в центральную нервную систему через двигательную сенсорную систему, влияет на работу различных вегетативных органов. Это влияние, т.е. моторно­

висцеральные реакции, осуществляется , как безусловно, так и

условнорефлекторным путем. Работа внутренних органов, в свою очередь, может вызывать двигательные реакции - висцеромоторные рефлексы.

Почему патология внутренних органов вызывает дисфункцию некоторых мышц?

Дисфункция внутреннего органа часто вызывает ощущение боли не только в нем самом, но и в отдаленных, поверхностных частях тела (рис. 4. 1 4).

Такая боль называется отраженной, охватывает участки периферии, иннервируемые тем же сегментом спинного мозга, что и затронутый внутренний орган. Иными словами, боль проявляется в соответствующих

(соединение) афферентов от кожи, суставов, мышц, соединительной ткани и внутренних органов на одн и и те же нейроны. Поэтому афферентные сигналы от внутренних органов могут ложно локализоваться пациентом на поверхности тела (отраженная боль) или приводить к изменениям в соединительной ткани (и) или в мышцах.

Еще одной причиной отраженной боли является дивергенция ветвление первичных ноцицептивных афферентов спинальных нервов с образованием двух или более коллатералей так, что одно нервное волокно иннервирует и поверхностные, и внутренние структуры.

В обоих случаях возбуждение центральных ноцицептивных нейронов воспринимается как периферическая боль, потому, что такая интерпретация обычно соответствует прошлому опыту.

Другое следствие центральной конвергенции и дивергенции ноцицептивных афферентов - возможность развития в затронутом дерматоме гиперпатии или гиперестезии дерматомов, миотомов, склеротомов. Причина в усилении возбудимости спинальных интернейронов ноцицептивными импульсами из глубоких тканей, поэтому

119

Переднебоковой

каиатик

ПРОПРИОРЕЦЕПТОРЫ

мышцы

Передний корсwок

Поясничный

отдел

WeAHblll

отдел

Рис. 4. 14. Соединения кожных и висцеральных афферентов в спинном мозгу

М ышечно-фасциальная боль при патологии внутренн их органов может иметь и несегментарный характер. Например, заболевание почек вызовет реакцию поясн ичной мышцы (с которой почечная фасция соприкасается), а затем появится боль не только в поясничной области, но и в области тазобедренного сустава, к которому крепится поясничная мышца.

Особую роль имеет патология внутренних органов, лежащих выше и ниже диафрагмы (см. ниже).

Каждый орган имеет ассоциативную связь с определенными

мышцами. Эти связи выявлены эмпирически, но повторяются у всех людей. Например, с желудком ассоциативно связана ключичная часть большой грудной мышцы, следовательно, при патологии желудка может болеть плечо. Подколенная мышца связана с желчным пузырем, поэтому боль в

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Чем отличаются зоны иннервации спинномозговых корешков и периферических нервов?

Афференты от кожи , мышц, суставов и внутренних органов входят в спинной мозг по задним корешкам в определенном пространственном порядке, согласно топологической организации (рис. 4. 1 5) .

Кожные афференты каждого заднего корешка иннервируют ограниченную область кожи, называемую дерматомом. Смежн ые дерматомы сильно перекрываются из-за перераспределен ия пучков волокон при их распространении к периферии, особенно в плечевом и пояснично-крестцовом сплетениях.

Рис. 4. 15. Области, иннервируемые кожными нервами и задними корешками

Один периферический нерв содержит волокна нескольких соседних задних корешков, каждый задний корешок - волокна разных нервов (рис.

4.1 5).

Перерезка периферического нерва вызывает сенсорный дефицит

ограниченного участка тела, перерезка одного заднего корешка, хотя и обедняет иннервацию какой-то области, все же не вызывает в ней заметного сенсорного дефицита.

Таким образом, если имеется компрессия одного заднего нервного корешка, то не может выявляться анестезия в зоне дерматома.

Кожная анестезия свидетельствует скорее о поражении перифери­ ческого кожного нерва.

1 2 1

Что необходимо учитывать при реабилитации пациентов

после длительной иммобилизации?

В процессе реабилитации пациентов после длительной

иммобилизации необходимо учитывать, что тугоподвижность обусловлена укорочением самих мышечных волокон, их соединительной ткани, изменениями в суставных капсулах и связках. При растягивании сокращенной мышцы происходит повреждение миофиламентов; вместе с тем конечным результатом растягивания является синтез миофибрилл и постепенное восстановление саркомеров. Изометрическое напряжение мышц уменьшает степень атрофии мышц вследствие бездействия.

К чему приводит длительное неиспользование мышцы?

Любой человек, вынужденный из-за болезни или травмы находиться

в постели, обращал внимание на ощущение слабости, возникающее при ходьбе или вставании. Результаты обследований показывают, что иммобилизация конечности приводит к быстрому снижению мышечной массы , которое проявляется уже на 3-й день и затем постепенно

замедляется. Более выражена атрофия в медленно сокращающихся мышечных волокнах, поэтому степень утомления мышц после иммобилизации превышает степень атрофии.

Длина иммобилизованных мышечных волокон влияет на количество саркомеров. При фиксации мышцы в сокращенном состоянии количество саркомеров уменьшается , при фиксации в удлиненном состоянии - увеличивается. Данн ый процесс протекает на концах мышечных волокон.

Снижен ие мышечной массы вначале протекает быстро и зависит от длины

мышцы и степени ее предыдущего использования. Степень атрофии мышц всегда выше в антигравитационных мышцах, чем в их антагонистах, следовательно, снижение массы четырехглавой мышцы всегда выше, чем экстензоров бедра. Кроме того, поскольку ногу обычно иммобилизуют при выпрямленном положении, это способствует сокращению длины четырехглавой мышцы, что вызывает укорочение фасций и резорбцию части саркомеров.

Выявлено, что в четырехглавых мышцах больных с иммобилизацией нижней конечности после перелома площадь поперечного сечения мышечных волокон снижается на 25-46 %. Также уменьшается степень рекрутирования двигательных единиц при произвольном мышечном сокращении, поэтому мышечная слабость может превышать степень атрофии мышечных волокон.

1 22

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 5. ПАТОГЕН ЕЗ

М ЫШЕЧНО-ФАСЦИАЛ ЬНОЙ БОЛ И

Что такое мыwечно-фасциальный (миофасциальный) болевой синдром (МФБС)?

Миофасциальный болевой синдром (по Трэвелл Д. и Симоне Д.) -

чувствительные, двигательные и вегетативные симптомы, вызываемые активными миофасциальными триггерными точками с появлением

ноцицепторов, расположенных в мышцах и фасциях, в частности мышечно­ фасциальными триггерными пунктами.

Кроме боли, пациент порой ощущает значительные вегетативные

расстройства. К ним можно отнести ненормальное потоотделение,

преходящее слезотечение, насморк, избыточное слюноотделение, головокружения, нарушение равновесия, шум в ушах.

Что такое миофасциальная триггерная точка?

болезненное

уплотнение пучков мышечных волокон или участков мышечных фасций. При надавливании пальцем на триггерную точку появляются характерная отраженная несегментарная боль, нарушение функции и вегетативные феномены.

Различают активные, латентные и сателлитные триггерные точки.

Активная триггерная точка проявляется спонтанной болью,

которая усиливается при надавливании на нее пальцем. Боль обычно нелокализованная, в мягких тканях. Иногда ощущается не столько боль,

сколько онемение или парестезии. Латентная триггерная точка спонтанную боль не вызывает, она болезненна только при надавливании. Всегда имеет уплотненный пучок

мышечных волокон. Может вызывать изменение мышечного напряжения и укорочение мышц. Активная триггерная точка может спровоцировать появление сателлитных триггерных точек в зоне отраженной боли, в перегружаемом синергисте или в антагонисте.

Интенсивность и распространение отраженной боли зависят от степени чувствительности и раздражимости триггерной точки, а не от величины мышцы. М иофасциальные триггерные точки в маленьких

мышцах могут в такой же степен и беспокоить пациента, как и триггерные

точки в крупн ых мышцах.

123

У рабочих, занимающихся тяжелым физическим трудом , активные триггерные точки образуются реже, чем у работн иков «сидячих» профессий.

Чем отличаются миофасциальные триггерные точки в

брюшке мышцы и в месте прикрепления мышцы?

С практической точки зрения целесообразно выделять миофасциальные триггерные точки в брюшке мышцы и в месте её прикреплеt1ия.

Миофасциальные триггерные точки в брюшке мышцы способствуют укорочению её мышечных волокон и появлению функциональной слабости мышцы-антагониста.

Миофасциальные триггерные точки в месте прикрепления мышцы способствуют появлению её функциональной слабости (через активацию обратного миотатического рефлекса) и укорочению мышечных волокон мышцы-антагониста.

Какие особенности патогенеза имеет мышечно­ фасциальный болевой синдром преимущественно при движении и преимущественно в покое?

С практической точки зрения целесообразно выделять боль преимущественно при движении и преимущественно в Покое.

Одни пациенты обычно говорят: «Доктор, утром встаю, чувствую себя

неплохо, а затем похожу или посижу - появляется (или усиливается) боль». Если боль появляется при движении, можно сделать вывод, что пациент неправильно двигается .

Другие пациенты жалуются: «Доктор, утром встаю с болью, а затем «расхожусь» - боль уменьшается» . В этом случае предполагаем, что у данного пациента имеется нарушение венозного и лимфатического оттока. Ночью «мышечный насос», помогающий оттоку лимфы, не работает. Днем, когда человек двигается, сокращение мышц помогает оттоку и боль уменьшается.

5. 1 . Патогенез МФБ п реимущественно при движении

Почему болят мышцы при движении?

Основная причина мышечно-фасциальных болей при движении -

нарушение биомеханики: нарушается последовательность включения мышц в

определенные движения (т.е. чеповек неправильно двигается).

Мышца-агонист выполняемого движения становится (по разным

причинам) функционально слабой, то есть не включается в движение.

Функцию ослабленной мышцы берут на себя ее синергисты.

1 24

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Парадокс в том, что обычно функционально слабая мышца, вызвавшая нарушения биомеханики , не болит. Боль локализуется в структурах, которые компенсируют статические и динамические нарушения

биомеханики, что приводит к напряжению соединительной ткани, связок,

капсул суставов и функциональной перегрузке мышц и является причиной боли.

Почему развиваются нарушения биомеханики или почему

человек неправильно двигается?

Основная причина нарушения биомеханики - дезорганизация системы регуляции движения. Примитивная схема системы регуляции движения представлена на рис. 5. 1 .

Нервная система

Перерабатывает информацию, формирует программу движен ия

Рис. 5. 1. Упрощенная схема системы регуляции движения

Какова роль нарушения проприоцептивной информации в

патогенезе мышечно-фасциальной боли?

Для адекватной регуляции сокращения мышц при движен ии нервная система должна получить правильную информацию о положении тела в пространстве.

Эту информацию нервная система получает в основном из

анализаторов (зрительного, вестибулярного) и проприорецепторов мышц и суставов (рис. 5.2 и 5. 1 ) .

Больше всего проприорецепторов в:

•мышцах шеи, жевательных, глазодвигательных;

•суставах стопы и краниоцервикального перехода;

•твердой мозговой оболочке спинного мозга.

1 25

Глаза Вестибулярный П ро п р иорецепто р ы

Рис. 5.2. Локализация структур, наиболее значимых в получении афферентной информации о положении тела в пространстве

Если имеются даже небольшие изменения в этих структурах, то нервная система получает ложную информацию о положении тела в пространстве и дает неправильные команды на сокращение мышц.

Например, человек стоит ровно, но у него имеется укорочение

коротких разгибателей шеи справа и расслабление коротких разгибателей шеи слева (подобное положение характерно при повороте головы направо).

Нервная система, получив неадекватную информацию из проприорецепторов этих мышц, формирует ложный образ о положении тела в пространстве, считая , что голова и туловище ротированы направо.

В результате создается двигательная программа по выпрямлению

головы и туловища, повышается тонус мышц, способствующих ротации влево.

Поскольку на самом деле человек стоит ровно, то эта команда

вызывает мышечный дисбаланс:

• повышается тонус мышц, ротирующих голову и туловище влево

(правой грудино-ключично-сосцевидной , правой наружней косой и левой внутренней косой мышц живота, левой пояснично-nодвздошной мышцы);

• развивается функциональная слабость мышц, препятствующих

этому движению (левой грудино-ключично-сосцевидной, левой наружной

1 26

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/