6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Мышечно_фасциальные_болевые_синдромы_Стефаниди_А_В_2020

Рис. 5.8. Нагрузка, оказываемая головой на шею при разном наклоне головы (Hansraj К.К., 2014)

При нейтральном положении (центр масс был расположен на высоте

1 6 см выше С7) голова взрослого мужчины «весит» около 5 кг. При наклоне головы вперед и вниз нагрузка на шейный отдел позвоночника значительно

возрастает. Например, при наклоне головы в 1 5 градусов нагрузка на

позвоночник составляет приблизительно 12 кг, при наклоне 30 градусов нагрузка возрастает до 1 8 кг, а при наклоне под углом 60 градусов нагрузка

увеличивается до 27 кг. Подобное возрастание нагрузки происходит при

чтении книг, использовании смартфонов и других девайсов. В англоязычной медицинской среде поза с большим наклоном головы получила название «Text песk» или «Tech Neck».

«Переднее положение головы» создает определенные проблемы не только в положении сидя, но также в положении стоя и при изменении положения тела в пространстве. Ежедневно мы попадаем в ситуации, когда

врезультате той или иной физической активности положение наклона

головы кпереди усугубляется. Такое положение возникает при езде в автомашине, при работе за компьютером, еде, чтении и т. п.

147

фасциал ьной бол и

Направление большинства мышечно-фасциальных структур

диафрагмами. В области диафрагм поверхностные и глубокие фасции соединяются. Выделяют следующие диафрагмы:

• Диафрагма турецкого седла - пластинка твердой мозговой

оболочки, прикрепляющаяся к передним наклоненным отросткам и к верхушке спинки турецкого седла, превращая его ямку в полость, в которой расположен гипофиз; имеет отверстие для воронки гипофиза, отделяет гипофиз от других структур мозга, содержит мышечные волокна.

• Диафрагма намета мозжечка - листок твёрдой мозговой оболочки , расположенный между верхним краем пирамиды височной кости и поперечным синусом.

•Диафрагма рта (подчелюстная) ограничена краем нижней челюсти, затылочной костью, поперечными отростками верхних шейных позвонков и мышцами шеи. Состоит из подъязычных (над- и под-) мышц и коротких флексоров головы и шеи. Стабилизируют подъязычную кость и нижнюю челюсть в горизонтальной плоскости , обеспечивает координацию рефлексов глотания и жевания.

•Диафрагма верхней апертуры грудной клетки состоит из

лестничных мышц, которые стабилизируют верхнюю апертуру грудной

клетки - отверстие, образованное позвонком Th1 , первой парой ребер и грудиной. Через нее выступают верхушки легких и проходят подключичная артерия и вена; рядом залегает плечевое сплетение.

•Грудобрюшная (дыхательная) диафрагма,

•Тазовая диафрагма (урогенитальная и промежностная),

•Диафрагма коленного сустава - ряд мышц и фасций,

вплетающихся в коленный сустав и являющиеся его стабилизаторами: m.

popliteus - стабилизирует сустав от ротации голени относительно бедра; сухожилия mm. adductoгes стабилизируют сустав от латерального смещения; tractus iliotiblalis стабилизирует сустав от медиального смещения; сухожилия mm. hamstriпgs и m. gastrocпemius - стабилизируют сустав от медиально-латерального и ротационного смещения; m. quadгiceps - стабилизирует сустав от дорзо-вентрального (задне-переднего) смещения.

• Диафрагма стопы - подошвенная фасция, стабилизирующая стопу в горизонтальной плоскости, участвует в формировании продольного и поперечного свода стопы.

1 48

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Диафрагмы имеют важные особенности:

1 . Мышечные волокна диафрагм имеют преимущественно косой ход волокон в горизонтальной плоскости, поэтому если мышечный тонус разных участков диафрагмы отличается, то формируется скрученность тела человека в дан ной плоскости.

2. Диафрагмы реагируют на эмоциональный стресс.

3. Диафрагмы функционально связаны между собой, нарушение функции одной диафрагмы обязательно вызовет реакцию и других.

Все диафрагмы тела взаимосвязаны и работают в одной мышечно­ фасциальной цепи (глубинная передняя миофасциальная цепь),

которая обеспечивает их координацию и составляет миофасциальный стержень опорно-двигательного аппарата и орган изма в целом.

Диафрагма стопы (подошвенная фасция) через заднюю большебер­ цовую мышцу (главный удерживатель свода стопы) на задней поверхности коленного сустава соединена с диафрагмой коленного сустава (подколенная мышца), которая крепится к медиальному надмыщелку бедренной кости, и далее через большую приводящую мышцу на нижней ветви лобковой и ветви седалищной костей фасциально соединена с мышцами тазовой диафрагмы, а через шероховатую линию бедренной кости фасциальное напряжение передается на пояснично-подвздошную мышцу, которая вплетается в ножки грудобрюшной диафрагмы.

Дыхательная диафрагма через диафрагмально-перикардиальные связки и далее через позвоночно-перикардиальные связки связана с вентральной поверхностью тел позвонков шейно-грудного перехода (C6Th3, Th4), и диафрагмой верхней апертуры грудной клетки, а через верхние грудино-перикардиальные связки и щитовидно-перикардиальные связки соединена с собственной фасцией шеи, а через нее с подъязычной костью и мышцами диафрагмы рта.

Далее глубинная передняя миофасциальная цепь через надподъязычные мышцы (челюстно-подъязычная; подбородочноподъязычная; двубрюшная, шило-подъязычная, подъязычно-язычная мышца) соединяют подъязычную кость с нижней челюстью, височной костью и языком, а через средний констриктор глотки - с костями основания черепа.

В процессе дыхания купол диафрагмы опускается и поднимается. Ритмичное каудальное натяжение диафрагмы при её опускании на вдохе продолжается по фасциям средостения, доходит до висцерального ложа шеи (футляра глотки и гортани) и через основание черепа передается на диафрагму намета мозжечка.

1 49

5.3. 1 . Торакоабдоминал ьная (дыхательная) диафрагма

Дыхательная диафрагма (diaphragm thoraco-aЬdominale) представляет собой куполообразную фиброзно-мышечную структуру, которая разделяет

грудную и брюшную полости. Купол диафрагмы - это сухожильный центр, к

которому крепятся радиально направленнь1е мышечн ые волокна, образуя расширенную « юбку» , прикрепляющуюся по периферии окружности нижнего грудного выхода (нижняя апертура грудной клетки) . Сухожильный

центр диафрагмы в отличие от других сухожилий организма не прикрепляется к костям.

Преимущество лучевого направления мышечных волокон диафрагмы

втом , что оно хорошо приспособлено к круговой форме, а недостаток - непрочность.

Дыхательная диафрагма крепится (рис. 5.9):

•спереди - к грудине, имеет эдесь фасциальную связь с прямой

мышцей живота

•снаружи - к краю н ижних ребер, имеет эдесь фасциальную связь с

поперечной мышцей живота

•сзади - двумя мышечно-сухожильными ножками прикрепляется к

телам верхних трех-четырех поясничных позвонков.

Рис. 5.9. Ножю,.1диафрагмы и арки между ними. Посередине между мышечными ножками диафрагмы (1-правая ножка) на передней поверхности позвоночника проходит аорта (б). Между мышечной ножкой (1) и прикреплением диафрагмы к поперечному отростку поясничного позвонка (2) свободный край диафрагмы натянут в виде арки, или дуги. Это медиальная дугообразная связка (4). Латеральнее прикрепления к поперечному отростку есть ещё одно прикрепление диафрагмы - к двенадцатому ребру (З). Натянутый край диафрагмы от поперечного отростка до двенадцатого ребра формирует ещё одну арку - латеральную дугообразную связку (5)

1 50

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Грудинная часть дыхательной диафрагмы имеет непосредственную

фасциальную связь с прямой мышцей живота и далее с лобковыми костями, а также функциональную связь с грудинной частью большой грудной мышцы.

Гипертонус передних волокон диафрагмы может вызвать натяжение

сухожилия прямой мышцы живота, активацию обратного миотатического

рефлекса этой мышцы с формированием функциональной слабости. Ослабление прямой мышцы живота приведет к наклону таза вперед и поясн ичному гиперлордозу.

Таким образом , диафрагма широко взаимодействует с мышечно­

скелетной системой; непосредственно связана с 1 2-м грудн ым и тремя верхними поясничными позвонками, шестью нижними ребрами, мечевидным отростком грудины, а через квадратные мышцы поясницы, поясничные мышцы и мышцы живота функционально связана с тазовым кольцом и нижними конечностями.

Функциональные нарушения работы диафрагмы могут изменить функцию поясничного отдела позвоночника, таза, нижних конечностей. И, наоборот, проблемы с поясничной мышцей, мышцами живота могут изменить функцию диафрагмы и повлиять на венозный и лимфатический отток.

Каковы основные причины дисфункции диафрагмы?

1 . Эмоциональный стресс.

2.Дисфункция диафрагмального нерва (Cl ll-CV).

З. Дисфункция внутренних органов.

4. Спайки в грудной и брюшной полостях.

5.Избыточное напряжение мышц живота.

6.Дисфункция мест прикрепления диафрагмы (нижние ребра, грудина, позвоночник).

Какое влияние оказывает неправильное дыхание на

мышечно-фасциальную систему?

Оптимальным для человека является преимущественно диафрагмальное дыхание. М ы дышим в среднем 24 ООО раз в день, и диафрагма вместе с межреберными мышцами предназначена для этой работы (рис. 5. 1 0).

1 5 1

Рис. 5. 10. Слева - диафрагмальное (брюшное) дыхание;

справа - грудное дыхание

Если по какой-либо причине движение диафрагмы ограничено, человек дышит грудной клеткой, преимущественно за счет дополнительн ых дыхательных мышц (в первую очередь, лестничных и малых грудных мышц), которые не предназначены для постоянной дыхательной работы , что приводит к их перегрузке.

Постоянная перегрузка лестничных мышц и малых грудных мышц

приводит к их укорочению и образованию миофасциальных триггерных пунктов (рис.5. 1 1 }.

Рис. 5.11. Паттерн отраженной боли от триггерных точек

в правых лестничных мышцах

Укороченные лестничные мышцы могут сдавливать плечевое

сплетение (рис. 5. 1 2) с формированием функциональной слабости мышц плечевого пояса, за исключением трапециевидной мышцы, которая иннервируется преимущественно добавочным черепно-мозговым нервом и мышечными ветвями шейного сплетения.

152

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

с. средняя лесп111чная мышца

с,

передняя J1естн1181ная мышца

ПOДIUIIO'lll'IHЗЯ

вена

ПOДJ(.rJIO'lll'llШЯ

артерия

малая rруд11ая

мыш

КОIП)'рЫ l\IOЛO'lllOU

железы

Рис. 5. 12. Топография плечевого сплетения и подмышечных сосудов, которые могут быть сдавлены лестничными и малой грудной мышцами. Плечевое сплетение и подмышечная артерия выходят над первыми ребрами позади ключицы между передней и средней леапничными мышцами. Грудной лимфатический проток, поднявшись из грудной клетки, перед впадением во внутренний яремный угол образует дугу, которая может находиться на уровне CVI позвонка

Функциональная слабость дельтовидной мышцы, которая является агонистом отведения и сгибания плеча, приводит к нарушению биомеханики плечевого сустава.

При отведении и сгибании плеча будет происходить перегрузка

преимущественно трапециевидной мышцы с формированием в ней миофасциальн ых триггерных пунктов с характерными болевыми паттернами (рис. 5. 1 3). Также будет перегружаться передняя зубчатая мышца.

153

Рис. 5. 13. Паттерн отраженной боли и локализация (показано крестиками) триггерных точек трапециевидной мышцы

Также укороченные лестничные мышцы могут сдавливать

внутреннюю яремную вену, подключичную вену и грудной лимфатический проток, что приведёт к нарушению венозного и лимфатического оттока со всего тела и головы (рис. 5. 1 2) .

Проявлениями венозного и лимфатического застоя могут быть тяжесть и боли после нескольких часов в горизонтальном положении в голове, конечностях, спине, а также целлюлит.

При отведении и наружной ротации плеча (проба Райта) артерия ,

вена, нервы и лимфатические сосуды изгибаются и натягиваются вокруг малой грудной мышцы и могут быть сдавлены при выраженном напряжении и укорочении малой грудной мышцы.

Укороченные малые грудные мышцы сдавливают лимфатические сосуды, по которым идет отток от молочной железы, что способствует развитию диффузной мастопатии.

Таким образом, нефизиологичное грудное дыхание может привести к

головной боли, боли в области плеча, руки , грудной клетки, между лопаток, нарушению венозного и лимфатического оттока.

1 54

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Почему заболевания желудка и печени нередко сопровождаются болью в плече и шее?

Диафрагмальный нерв начинается из Clll-IV (реже CV) спинномозговых нервов, содержит двигательные и чувствительные волокна; иннервирует дыхательную диафрагму, отдает ветви к капсуле

Рис. 5. 14. Зона отраженной боли в плече при заболевании органов, лежащих выше и ниже диафрагмы

1 5 5

Может ли дисфункция внутренних органов вызвать

появление мышечно-фасциального болевого синдрома?

Нарушение нормальной работы внутренних органов, как правило,

способствуют несколько факторов:

1. Ноцицептивная иннервация внутренних органов связана, главным образом , с их соединительнотканными образованиями (капсулами, брыжейками, связками и т.д.). Поэтому очевидно, что дисфункция висцеральных систем будет, прежде всего, проявляться болью или болезненностью не столько самих органов, сколько их фиброзных

мембран, то есть висцерофасциальных структур.

2. Фасции являются непрерывным соединительнотканным образо­ ванием, которое переходит с внутреннего органа на вентральный и париетальный листки брюшины или плевры, которые, в свою очередь,

переходят в мышечные фасции. Таким образом , с помощью фасций

внутренние органы связаны между собой и со скелетными мышцами. Например, корень брыжейки тонкой кишки длиной 1 5-1 7 см, прикрепляется к задней брюшинной стенке на уровне второго поясничного позвонка слева. Затем, следуя слева направо и сверху вниз, корень брыжейки заканчивается на уровне правого крестцово-подвздошного сустава. Слепая кишка фиксирована к правой, а сигмовидная кишка - к левой подвздошной мышце. Поэтому, патологический процесс в области· кишечника, может вызывать мышечно-фасциальные болевые синдромы в области поясницы и таза .

3.Общность нейротомного строения уже подразумевает возможность иррадиации боли от внутренних органов на мышцы. Существуют висцеро­ моторные рефлексы - раздражение от внутренних органов отражается на тонусе определенных мышц.

4.Дисфункция внутренних органов часто приводит к нарушению

нормальной работы диафрагмы, что проявляется функциональной слабостью ассоциированных с нею мышц, нарушен иями биомеханики и болью (см . выше).

5.Имеются ассоциативные связи между некоторыми мышцами и

внутренними органами. Например, тонкий кишечн ик связан с прямой

мышцей живота , толстый кишечник - с квадратной мышцей поясницы и напрягателем фасции бедра; желудок связан с ключичной частью большой грудной мышцы, а печень - с ее грудинной частью; желчный пузырь связан с подколенной мышцей, а почки - с поясничной. Поэтому у пациентов с заболеваниями желудка, легких, печени часто болит плечо, а у пациентов с заболеваниями почек и толстого кишечника - боль в области крестца. Для пациентов с желчнокаменной болезнью характерна боль в области колена.

1 56

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/