6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Мышечно_фасциальные_болевые_синдромы_Стефаниди_А_В_2020

Рис. 7.4. Подавление функции сухожильного аппарата Гольджи

Как можно усилить мышцы с использованием миотати­ ческого и обратного миотатического рефлекса?

Для усиления м ышцы необходимо расслабить ее антагонист (см .

выше). Например, для усиления четырехглавой мышцы надо расслабить мышцы задней поверхности бедра.

Для чего проводится мышечно-фасциальный релиз

(растяжение)?

Миофасциальный релиз (МФР) - современная техника, основанная на

пластических и эластических свойствах соединительной ткани и нейромышечных (вегетативных, рефлекторных) механизмах. Метод очень эффективен, не требует большой силы , не дает осложнений.

напряжения . ограничения, затрудняющего эффективное движение мышцы , улучшение кровоснабжения и иннервации.

Как именно влияет миофасциальный релиз на мышцы и фасции?

Можно выделить две модели возможных механизмов его воздействия.

В механической модели предполагается , что пря мое воздействие растягивания или давления на мышцу физически «разрывает» спаечный процесс в миофасциальных структурах, приводит к снижению прочности

перекрестных взаимосвязей между коллагеновыми волокнами соединительной ткани , что облегчает скольжение фасциальных слоев друг относительно друга.При сокращении мышцы поперечный размер ее

увеличивается , и должны расслабиться поперечные коллагеновые волокна

фасции, а при расслаблении должны расслабиться продольные волокна фасции. Если укорочены поперечные волокна фасции, мышца не сможет

сократиться , а если укорочен ы продольные волокна фасции, мышца не сможет расслабиться.

235

В нейрофизиологической модели предполагается, что давление и растягивание приводит к стимулированию проприорецепторов, которые

Также укороченная фасция является источником неадекватной афферентации. В мышцах релиз уменьшает избыточную афферентацию из веретен , что сн ижает активность мотонейронов и приводит к

расслаблению мышцы. М ышца и окружающая ее фасция должны быть одной длины и функцион ировать синхронно. Когда мышца сокращается, фасция должна плавно двигаться с мышцей, позволяя мышце скользить

над другой мышцей. Пока мышца и фасция действуют как единое целое, нервная система получает от рецепторов мышцы и фасции адекватную информацию и интерпретирует их деятельность как интегрированную и

согласованную. Травма делает фасцию более напряженной и ригидной,

что может привести к слипанию слоев фасций и нарушению скольжения одной мышцы относительно другой.

Также через фасции транзитно проходят сосуды и нервы, поэтому нормализация напряжения фасций способствует улучшению как м ышечной биомеханики, так и клеточного метаболизма мышечных волокон .

Миофасциальный релиз значительно уменьшает болевой синдром.

боли является укорочение соединительной ткани. Это же косвенно подтверждают исследования патологоанатомов, которые· не выявляют каких-либо структурных изменений в триггерн ых точках мышц или фасциях

неживого организма. То есть укорочение соединительной ткани - это свойство исключительно живого организма.

Какой клинический эффект вызывает миофасциаль­

ный релиз?

Расслабление фасций способствует:

• уменьшению туннельного эффекта для нервов и сосудов, прободающих фасции или окутанных ими;

• нормализации проприоцептивной импульсации от рецепторов

фасций и мышц.

236

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Что означает правило <<трех т" при проведении миофасциального релиза?

При проведен ии МФР руководствуются правилом <прех Т» - teпsion (надавливание), tractioп (растяжение) и twisting (скруч ивание) .

На какие структуры воздействуют при проведении

миофасциального релиза?

МФР выполняется на соединительнотканных структурах:

-подкожной фасции,

-мышечной фасции ,

-фасциях отдельных мышечных пучков ,

-сухожильной ткани ,

-надкостнице,

-соединительнотканных оболочках нервов.

Любая мышца, которая позволяет разместить на себе обе руки или хотя бы два пальца , может быть аккуратно растянута с целью снятия

миофасциального ограничения.

В какой последовательности проводится миофасциаль­

ный релиз?

1 . Сначала необходимо пропальпировать область для растяжения и определить место «ограничения».

2. Затем мягко, с небольшим усилием, ткани растягиваются вдоль

линии мышечных волокон, пока не почувствуется сопротивление дальнейшему растяжению - преднапряжение тканей. Это показывает, что кожа и подкожная фасция растянулись так сильно, как это возможно в этом положении в этот момент.

3. Растянутое положение мышц задерживается до появления

ощущения расслабления тканей и расплывания под пальцами. Это происходит вследствие «устранения» ограничения и называется rеlеаsе­

техника (техника расслабления). И пациентом, и врачом это расценивается как «смягчение» и «Податливость».

4. Затем ткани растягиваются дальше и слегка скручиваются до нового ограничения и снова задерживаются в таком растянутом положении.

Процедура повторяется несколько раз , пока дальнейшее растягивание

не станет невозможным, а мышцы и мягкие ткани не растянутся максимально.

Медленно и мягко ослабьте силу растягивания и оцените исчезновение огран ичения.

237

Каковы особенности проведения миофасциального релиза?

•Пациент должен быть расслаблен и не должен двигаться.

•Врач должен максимально расслабиться, лучше закрыть глаза и полностью сосредоточиться на обратной связи - ощущениях в руках. Руки

врача становятся « глазами». М ы привыкли верить тому, что видим больше,

чем тому, что чувствуем, поэтому лечение будет эффективнее, если врач закроет глаза. Нельзя увидеть ощущения.

•Врачу необходимо реагировать на мельчайшие изменения,

происходящие при растяжении тканей, работать с пациентом, а не на

пациенте. Необходимо сотрудничество врача и пациента в процессе

лечения.

•Расположение рук должно быть удобно и врачу, и пациенту. При

работе с большими мышцам и (такими, как выпрямитель туловища, средняя

порция трапециевидной мышцы, четырехглавая мышца бедра) растяжение производится полной ладонью, при этом наилучшее расположение рук - крестообразное. Для мелких м ышц (жевательных) достаточно будет расположить только 1 -2 пальца при неперекрещенных руках.

• Попросите пациента закрыть глаза и расслабиться, чтобы исключить отвлекающие стимулы и полностью сконцентрировать внимание на изменениях внутри своего тела. Это позволит ему максимально ощутить

физическое напряжение, которое поможет затем удалить сокращение.

• По мере расслабления врача и пациента врач начинает чувствовать

ответное движение тканей под руками.

Варианты проведения миофасциального релиза:

Первый вариант

Врач производит мягкое смещение ткани в сторону наибольшего сопротивления до барьера, фиксирует на некоторое время в этом положении , до появления в ткани ощущения освобождения: барьер как бы отодвигается. Затем смещение добавляется до нового ограничения,

полученного в результате растяжения. Движение осуществляется только в

одном направлении, каждый раз до появления нового барьера - прерывисто.

Второй вариант - «шаг назад, два шага вперед»

Шаг назад: Врач производит мягкое смещение ткани в сторону наименьшего сопротивления до п реднапряжения (барьера) , фиксирует на некоторое время в этом положении, до появления в ткани ощущения

противоположную сторону (в сторону ограничения) - до барьера. Фиксирует на некоторое время в этом положении , до появления в ткани

238

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ощущения освобождения , - барьер как бы отодвигается . Руки врача следуют за смещением барьера до преднапряжения , затем вновь отходят в более свободную сторону - и так несколько раз.

Как проводится постизометрическая релаксация (ПИР)?

Метод постизометрической релаксации основан на том , что после изометрического (без изменения длины) напряжения мышцы всегда наступает фаза абсолютного рефрактерного периода, когда мышца неспособна сокращаться , что приводит к расслаблению мышцы . Фаза

растянута без сопротивления. Из достигнутого крайнего положения просим пациента оказать минимальное сопротивление в течение 1 О сек. и медленно вдохнуть.

2 этап: пациент расслабляется и делает медленный выдох, ожидаем примерно 1 сек; после этого мышца хорошо расслабляется, и врач 5-1 0 сек. Мягко и без сопротивления растягивает мышцу, следуя за увеличением объема пассивного движения до барьера.

Между первой и второй фазами должна следовать команда врача «расслабьтесь». Следующее движение начинается от достигнутого барьера.

Такое сочетание проводится 5-7 раз. При этом в мышце возникает стойкая гипотония и исчезает исходная болезненность.

Одно из условий - усилие пациента должно быть кратковременным и минимальным , так как при большем усилии в мышце развиваются совершенно другие изменения, при которых релаксации не происходит.

ПИР оказывает лечебный (расслабляющий и анальгезирующий) эффект только на мышцы, находящиеся в состоянии патологического гипертонуса. Поэтому эта методика я вляется совершенно безопасной и не может оказать какого-либо побочного нежелательного действия.

Какие выделяют варианты ПИР?

• ПИР с изометрическим сокращен ием за счет дыхательных синкинезий. Пациент выполняет напряжение мышцы на вдохе, а расслабление - на выдохе, что помогает релаксации.

• ПИР с изометрическим сокращением (работа происходит при слабом усилении и естественной релаксации). Технику используют при выраженном болевом синдроме.

• ПИР с изометрическим сокращением проводится при слабом усилении в первой фазе и усилении естественной релаксации с растяжением.

239

• ПИР при изометрическом сокращении проводится при сильном усилении на естественной релаксации длительным растяжением .

Какие выделяют правила проведения ПИР?

1 . Пациент осуществляет движен ие в направлении ограничения до состояния преднапряжения мышцы.

2.Растяжение мышцы проводится по вектору укорочения.

З. Следующее движен ие начинаем от достигнутого барьера.

4.Мышца должна быть максимально расслаблена и слегка растянута без сопротивления. Из достигнутого крайнего положения просим пациента

оказать минимальное сопротивление в течение 1 О сек и медленно вдохнуть, после чего пациент расслабляется и делает медленный выдох; ожидаем примерно 1 сек, после этого мышца хорошо расслабляется, и ее можно мягко, без сопротивления растягивать дальше. Так достигаем нового крайнего положения.

Повторяем 3-5 раз. Напряжение в мышце буквально «тает». Нельзя прерывать процесс, так как это является решающим в лечении. В результате наступает обезболивающий эффект, исчезают м ышечные уплотнения. Желательно использовать дыхательные и глазодвигател ьные синкинезии и усиление сопротивления силы тяжести.

Каким образом можно усилить действие ПИР, используя

глазодвигательные синергии?

Эффективность методики усиливается при сочетании с глазодвигательными синергиями. При взгляде вверх напрягаются разгибатели шеи и спины, при взгляде вниз - сгибатели туловища и шеи, вправо - ротаторы шеи и туловища вправо, влево - ротаторы влево.

Глазодвигательные синергии более эффективны для мышц верхних конечностей и верхней части туловища, поскольку в основе лежат вестибулотонические реакции. Вдох повышает тонус активизированной мышцы, а выдох увеличивает расслабление мышцы.

Наиболее эффективно сочетание глазодвигательных синергий и дыхательных упражнений.

Каким образом можно усилить действие ПИР, активируя

миотатический и обратный миотатический рефлекс?

Если перед проведением ПИР (например, экстензоров бедра) подавить функцию клеток нервно-мышечного веретена (см. выше) при помощи нажатия большими пальцами на брюшко данной мышцы с одновременным их сближением к центру мышцы, мышцу-антагонист (в данном случае четырехглавую) усилить, растягивая брюшко, то релаксирующий эффект ПИР будет гораздо более выраженным.

240

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

В чем отличие методики постреципрокной релаксации

(ПРР)?

Данная методика ключает в себя сочетание ПИР с активацией мышцы­ антагониста. Отличие от ПИР заключается в том, что врач не производит пассивного растяжения релаксируемой мышцы. Она растягивается самим

превосходит эффект от ПИР. Важно предупредить пациента, что он должен оказывать минимальное сопротивление усилию врача и самостоятельно энергично проделать работу в противоположном направлении. Обратить

Так же, как и ПИР, П РР не имеет противопоказаний и абсолютно

безвредна. Релаксирующий эффект основан на механизме реципрокного

торможения.

Какое нейрофизиологическое обоснование имеет методика позиционного расслабления (стрейнконтрстрейн, напряжение против напряжения)?

Для нормальной , свободной от боли функции должно быть сбалансировано взаимодействие между мышцами-агонистами и антагонистами, их проприорецепторами и нервной системой. Дезорган изация часто происходит из-за неправильной афферентной стимуляции.

Когда проприорецепторы посылают противоречивую информацию, возможно одновременное сокращение мышц-агонистов и мышц­ антагонистов, что может привести к сокращению мышц-разгибателей во время сгибания в суставе (в норме мышца-антагонист должна расслабиться). Без подавления мышцы-антагониста развивается фиксация сустава и др. В нервно-мышечной системе может развиться рефлекторная модель, которая заставляет мышцу или другую ткань поддерживать этот тип непрерывного напряжения. Это часто связано с неправильным сигналом из проприорецепторов мышц, которые были напряжены из-за быстрого изменения, не допускающего развития адаптации.

Напряжение, вызывающее неврологическую дисфункцию, может быть

относительно легким и даже не распознаваться пациентом как причина.

Например, человек, ведущий сидячий образ жизни, сорняки

пропалывает обычно на корточках. В этом положении поясничная мышца

надолго укорачивается , в то время как разгибатели спины растягиваются и напрягаются (из-за активации миотатического рефлекса).

241

Если человек встает с корточек быстро, он может почувствовать боль в нижнем отделе спины, которая порой продолжается долго. Почему?

При длительном нахождении в состоянии флексии сгибатели туловища (прямая и косые мышцы живота, подвздошно-поясничные мышцы) надолго укорачиваются (положение 2 на рис. 7.5). Мышечные

веретена этих мышц укорачиваются , соответственно, рецепторы мышечных веретен сгибателей туловища становятся неактивными. В то же

время мышцы-разгибатели спины растягиваются, возбуждая рецепторы мышечного веретена, что активирует миотатический рефлекс, повышая

тонус разгибателей спины и еще более расслабляя сгибатели туловища.

Рис. 7.5. Соотношение длины мышц-разгибателей (а) и сгибателей (с, Ь) туловища при разных положениях тела: 1- нейтральное положение;

2 - положение максимальной флексии туловища; 3 - выпрямление туловища

При резком выпрямлении (например, для сохранения равновесия при потере точки опоры) рецепторы нервно-мышечных веретен сгибателей туловища могут не успеть перенастроиться для правильного отношения между интра- и экстрафузальн ыми волокнами (положение 3 на рис.7.5).

В результате быстрое растяжение мышц-сгибателей туловища может вызвать неадекватную активацию рецепторов мышечных веретен этих мышц, которые будут посылать в ЦНС информацию, как будто сгибатели туловища растянуты. А так как человек стоит, нагнувшись вперед, длина мышц­ сгибателей туловища у него меньше длины покоя. Сложилась ситуация, когда одновременно повышен тонус мышц-разгибателей спины (это норма) и мышц-сгибателей (патология).

Таким образом, при внезапном растяжении укороченной мышцы стимуляция мышечных веретен может вызвать рефлекторное сокращение

уже и без того сокращенных мышц. При попытке человека разогнуть туловище, несмотря на боль, еще более растягиваются патологически

242

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

укороченные мышцы-сгибатели туловища и еще сильнее активируется рефлекс на растяжение этих мышц. Поэтому целесообразно вернуть пациента в положение флексии, то есть укоротить мышцы-сгибатели

туловища для выключения патологически активного миотатического рефлекса с этих мышц и зафиксировать человека в этом положении на

время, необходимое для перенастройки системы регуляции движения.

Нужно вернуть пациента в согнутое положение, укоротить мышцы­

перенастройки системы регуляции движения. Затем пациента очень медленно выпря мляем.

Хотя причина нарушения находится в поясничной мышце, пациент редко

жалуется на боль в этом месте. Однако, когда врач пальпирует поясничную мышцу, пациент легко распознает небольшую локализованную область,

эктрафузальными волокнами, и это облегчает локализованную боль в поясничной мышце.

Самый важный шаг в решении этой проблемы - понимание того, что

причина непрерывной боли при состоянии напряжения (контрнапря­ жения) обычно лежит не в месте боли, а в мышце-антагонисте.

Боль может быть в какой-то мышце, сухожилии или в связке, а проблема

в нервно-мышечных веретенообразных клетках другой мышцы,

укороченной во время напряжения, а потом быстро удлиненной. Это

действие не позволяет нервно-мышечным клеткам адаптироваться посредством гамма-системы к новому положению мышц.

Нервная дезорганизация между сгибателями и разгибателями

туловища усиливается при определенных движениях. Усиление нервно­

мышечного дисбаланса вызывает боль, уменьшение нервно-мышечного дисбаланса - ослабляет ее. Движение, удлиняющее вовлеченную мышцу, усиливает дисфункцию

нервно-мышечной системы. Положение, умен ьшающее боль, - это

положение, которое укорачивает мышцу, в которой патологически повышен миотатический рефлекс. М ышцу, требующую лечение, обычно определяют с помощью анал иза месторасположения боли , постурального анализа,

мышечного тестирования и движения , которое подчеркивает и ослабляет

боль.

Пациент всегда может сказать, какие движения усиливают боль, но

редко распознает, какие движения уменьшают ее. Узнав, какие движения

усиливают боль, посмотрите, какие мышцы являются антагонистами. Это

они укоротились при начальном напряжении, и именно здесь обычно

обнаруживается нарушение; именно их нужно медленно удлинить.

243

начальное напряжение, будет локализованное остро болезненное «пятно»,

чувствительное к пальцевому давлению. Самое типичное чувствительное место поясничной мышцы - в проекции пересечения лобковой кости.

В чем особенность методики позиционного расслабления (стрейнконтрстрейн, напряжение против напряжения)?

1 особенность техники - напряжение против напряжения в том , что

измененные мышцы ил и связки не растягиваются, как в других методиках,

а, наоборот, сближаются.

2 особенность - патологически укороченные мышцы надо искать

среди антагонистов болезненных мышц. Например, если боль ощущается при повороте головы влево, изменен ные (поворачивающие голову влево)

мышцы - верхняя порция правой трапециевидной мышцы и правая

грудино-кл ючично-сосцевидная мышца.

М ышцы, пребывающие в состоянии гипертонуса, и укороченные фасции еще более сокращаются , что влечет за собой уменьшен ие

патологической афферентации из рецепторов мышечных веретен и сухожильного органа Гольджи, а это, в свою очередь, приводит к расслаблению ранее напряженных и спазмированных мышц и фасций.

Центральная нервная система задает вовлеченным в этот процесс тканям

новый уровень натяжения, обеспеч ивая их пассивное растяжение до более нормальной длины покоя. Перенастройка центральной нервной системы происходит, скорее всего, на уровне спинного мозга.

Нормализация мышечного тонуса снижает чрезмерную возбудимость

симпатической нервной системы, способствуя перфузии и дренированию тканей.

Методика особенно хороша для больных с повышенной болевой чувствительностью, у ослабленных или пожилых пациентов - при лечен ии шейного отдела позвоночника.

Как проводится техника позиционного расслабления?

1 . Пальпаторно определяется точка максимальной болезненности по

ощущениям пациента.

2. Пациенту придается положение, уменьшающее боль (обычно это

положение, при котором спазмированная мышца максимально укорачивается) , пациент при этом должен оставаться пассивным.

3. Пациент остается в этом положении на 90 сек.

244

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/