6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Мышечно_фасциальные_болевые_синдромы_Стефаниди_А_В_2020

день , неудивительно, что дисфункции данных мышц могут стать причинами головной боли, головокружения, ограничения движения и боли в шее.

Подъязычная кость, которая является опорой для прикрепления мышц языка, является единственной костью в теле, которая соединяется с другими костями только мышцами и связками, а между тем она служит опорой мышцам, принимающим участие при глотании, жеван ии, речи и пении. Подъязычная кость как гамак удерживается в своем положении взаимным сопротивлением мышц, подходящих к ней с разных сторон . Всего к подъязычной кости крепятся 1 8 мышц (9 пар) , 6 связок и три апоневроза.

Положение подъязычной кости постоянно регулируется тремя группами мышц: мышцами , которые поднимают или фиксируют ее сверху, которые опускают или фиксируют ее снизу; и теми, которые оттягивают ее назад или фиксируют ее сзади.

Надподъязычные мышцы (челюстно-подъязычная ; подбородочно­ подъязычная; двубрюшная, шило-подъязычная, подъязычно-язычная мышца) соединяют подъязычную кость с нижней челюстью, височной костью и языком , при сокращении поднимают вверх подъязычную кость. При ее фиксации подподъязычными мышцами, три мышцы (двубрюшная, подбородочно-подъязычная и челюстно-подъязычная) опускают нижнюю челюсть, являясь антагонистами жевательных мышц.

(лопаточно-подъязычная; грудиноподъязычная, щитовидно-подъязычная), действуя всей группой, тянут

подъязычную кость. а вместе с ней гортань книзу, возвращая подъязычную кость и гортань в нормальное положение в конце акта глотания. Есл и подподъязычн ые мышцы ослаблены, подъязычная кость поднимется вверх в результате действия вышележащих мышц, лишенных противодействия.

Мышцы, образующие диафрагму рта (челюстно-подъязычная, подбородочно-подъязычная, переднее брюшко двубрюшной) при своем сокращен ии тянут подъязычную кость вперед и немного вверх. Поэтому,

сохранения корректной позиции подъязычной кости повышается тонус среднего констриктора глотки и лопаточно-подъязычной мышц, что приводит к ограничению и дисфун кции верхн их шейных позвонков и лопатки.

Мышцы подъязычного комплекса являются сгибателями головы и шейного отдела позвоночника и антагонистами мышц разгибателей шеи (рис.5.20) . При одновременном сокращении этих мышц нижняя челюсть опускается, но, если она фиксирована сокращен ием жевательной и височной м ышц, тогда над- и подподъязычные мышцы производят наклон головы относительно шейного отдела позвоночника и сгибание шейного отдела позвоночника относительно грудного отдела позвоночн ика с одновременным уплощением шейного лордоза.

1 7 5

Рис. 5.20. Антагонизм- мышц подъязычного- комплекса- и мышц разгибателей шеи. Мышцы: 1 височная; 2 жевательная; 3 челюстно-подъязычная и переднее брюшко двубрюшной; 4 - подподъязычные; 5 - лопаточно­ подъязычная; б - шило-подъязычная; 7 - средний констриктор глотки;

8 - ременная мышца головы; 9 - косые мышцы головы

Подъязычная кость является настоящим фасциальным узлом - местом соединения многих соединительнотканных структур с разным, часто противоположным направлен ием волокон . Вектор тяги мышц и фасций направлен в разных направлениях от подъязычной кости, а его устойчивость к действию мышечной тяги и стабилизацию пространственного положения обеспечивают механические свойства костной ткани и фиксирующее действие связок и мышц. Фасциальные узлы являются «слабыми местами» системы фасций . Укорочен ия в области фасциальных узлов вызывают последствия на отдалении. Подъязычный комплекс целесообразно рассматривать с позиций биотенсегрити, где кость подвешена в натянутой мышечно-фасциальной сети, которая реагирует на деформацию как единое целое. Такая сеть распределяет нормальные и «аберрантные» напряжения сложными путями, которые влияют на движения языка, нижней челюсти, ВНЧС и простираются далеко за пределы области К языку и подъязычной кости прикреплены мышцы констрикторы глотки, которые соединены с костями основания черепа (затылочной, клиновидной, височной) и верхними шейными позвонками.

Если подъязычная кость расположена несимметрично, то при каждом глотательном движении констрикторы глотки оказывают несимметричное воздействие на основание черепа и шейные позвонки. Учитывая , что

1 76

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

человек в среднем производит глотательные движения 1 500-2000 раз в

день, мышечно-фасциальные дисфункции комплекса язык-подъязычная кость, могут привести к краниальным дисфункциям, ограничению и дисфункции верхних шейных позвонков. При расслаблении мышц

основания рта можно ощутить освобождение верхн их шейных позвонков, поскольку необходимость последующей стабилизации подъязычной кости уменьшается.

Мышцы подъязычного комплекса являются антагонистами мышц закрывающих рот (жевательной, височной, медиальной крыловидной) , поэтому при их гипертонусе повышается тонус жевательной и височной мышц, что приводит к перегрузке височно-нижнечелюстного сустава.

В мышцах языка и мышцах, закрывающих рот, самая высокая

плотность мышечных веретен , которые являются проприоцептивным механизмом , контролирующим длину мышцы. Это необходимо для поддержания положения нижней челюсти во время жевания и точного регулирования силы сокращения во время жевания.

Также проприоцептивная информация из мышц языка влияет на мышцы шеи: при смещении языка в сторону усиливаются мышцы шеи, поворачивающие голову в эту сторону и слабеют мышцы, поворачивающие голову в противоположную сторону.

Диафрагма рта - область, часто задействованная в эмоциональном повреждении. Невысказанность, невозможность выражения, запрет на выражение, страх выражения - это вторичные реакции на психическую травму, а также рефлекторные зажатия, возникающие по сложившейся эволюционной реакции : закрыть, зажать входное отверстие, чтобы не пустить и остаться живым. Подъязычная кость здесь является прекрасным суммирующим рычагом для высвобождения диафрагмы рта, мягких тканей

шеи и верхней апертуры груди. Высвобождение диафрагмы рта входит во

многие протоколы телесно-ориентированной терапии и сомато­ эмоционального освобождения.

Надподъязычные, подподъязычные мышцы и предтрахеал ьная

фасция являются частью функциональной глубинной фронтальной

миофасциальной цепи (МФЦ). В эту цепь входят лестничные мышцы, перикард, диафрагма и ее ножки, переходящие в поясничную мышцы, мышцы тазовой диафрагмы , приводящие мышцы бедра, задняя большеберцовая мышца и длинные сгибатели стопы

177

Глава 6. ОБСЛ ЕДОВАН И Е ПАЦИ ЕНТОВ С М ЫШЕЧНО­

ФАСЦИАЛ ЬНЫ М И БОЛЕВЫМ И СИНДРОМАМИ

«Парадокс заключается в том, что современные

диагностические технологии основаны

на создании модели головного мозга и его сенсоров.

Мы доверяем копи и (диагностическим приборам)

иотвергаем оригинал (пальпация и анализ

еерезультатов мозгом врача)»

К. Левит

Какова цель обследования пациентов с мышечно­

фасциальными болевыми синдромами?

Цепь обследования пациентов с мышечно-фасциальными болевыми

синдромами: на основани и опроса, осмотра и мануального обследован ия выявить функциональные нарушения и определить то функциональное

нарушен ие, которое является ключевым , способствуя развитию

компенсаторных изменений . Необходимо установить значение структурных

нарушений в поддержании ключевого функционального нарушения.

6. 1 . Анал из жалоб

На что необходимо обратить внимание при сборе анамнеза?

1 . Не будьте в плену предыдущего диагноза. «Когда собираете анамнез , н икогда не предполагайте, что выставленный до вас диагноз обязательно точен . Помните, если бы было так на самом деле, то пациент, вероятно, уже излечился бы и не при шел к вам за помощью !» (К. Даттон).

2. Уточните локализацию боли. Убедитесь, что описываемое

пациентом место боли совпадает с вашим понятием о локализации. Например, если пациент жалуется на «боль в плече», убедитесь, что

именно данный пациент называет плечом . Это может быть задняя часть

плечевого пояса, область где-то вокруг лопатки, точка самого плеча, а

иногда даже локоть. Боль «В бедре» может быть там , где находятся руки

пациента, когда он опускает их на пояс, то есть вокруг подвздошного гребня . Боль может локализоваться глубоко в ягодице, межъягодичной борозде, вокруг ануса, вокруг места, которое портные описывают как «бедро» , а в действительности - над тазобедренным суставом ил и под ягодицами и вн из по задней поверхности бедра. Когда пациент жалуется на «боль везде» , врач должен спросить, не болит ли у него нос, ухо, колено? Если больной отвечает «нет» хотя бы на один вопрос, он начинает

178

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

понимать, что у него болит не «все», и врач нуждается в подробном описании боли.

3. Уточните, осталась ли боль на месте возникновения или

локализация боли изменилась.

4. Уточните начало заболевания. Необходимо выяснить, началась

ли боль внезапно, ил и она формировалась постепенно в течен ие

некоторого времени , и есть ли у пациента какое-либо предположение о том, что могло явиться причиной страдания.

5. Определите характер боли; она может быть острой, режущей , разрывающей , мучительной, наподобие зубной; пустяковой или нестерпимой, жгучей, саднящей , чувствительной к легкому прикасанию ил и глубокому давлению.

6. Попросите пациента оценить интенсивность боли и других

клинических проявлений по 1 0-балл ьной шкале. Это очень поможет в

оценке эффективности лечения. Не забывайте, что боль - понятие субъективное. Нередко пациенты , которые обратились с выраженной болью и сколиозом, после очередного сеанса лечения могут сказать: «У меня все так же болит, без изменений», хотя на самом деле объем движения значительно увеличился, сколиоз уменьшился и т.п.

7. Выясните условия возникновения и (или) усиления боли: в покое

или при движении; сидя или лежа; при любом движении или только при определенном движении в суставе; при кашле или при натуживании и т.п.

8.Уточните время возникновения и(или) усиления боли: в

определенное время суток или месяца.

9.Уточните, что уменьшает боль? Облегчается ли она в покое,

сидячем или лежачем положении , или пациенту легче, если он постоянно

двигается.

1 О. Обязательно спросите о висцеральных проблемах. Нередко

боль в мышцах связана с заболеваниями внутренних органов - это может быть отраженная боль. Дисфункции определенных органов тоже вызывают функциональную слабость определен ных мышц и перегрузку других.

1 1 . Убедите пациента в том, что вы ему верите. Пациент

должен быть уверен в том , что вы не думаете о нем как о «меняющем врачей как перчатки » лишь на том основании, что за многие годы страданий он побывал у великого множества специалистов. Вы должны похвалить его за решимость стать здоровым и восстановить нормальную функцию организма.

Какие признаки характерны для мышечно-фасциального

болевого синдрома?

Для МФБС характерны :

-местная боль;

-соответствующее этому месту изменение плотности мышц и фасций ;

1 79

-боль имеет определенную иррадиацию в зависимости от

локализации триггерного пункта;

-боль усиливается при растяжении, после массажа и согревания;

-при пальпации поперек хода мышечных волокон возникает спазм

мышцы.

Какие причинылежат в возникновении или усилении болей?

1 . Боль возникает преимущественно в покое и уменьшается при

движении - надо думать о лимфостазе.

2. Боль возникает преимущественно при активном движении и

уменьшается в покое - нарушен ие биомеханики движения.

3. Стреляющая боль в позвоночнике при движении, иррадиирущая в

конечность, - ком прессия дуральной манжеты спинномозгового нерва грыжей (протрузией) межпозвонкового диска.

4. Боль возникает преимущественно в одно время суток -

акупунктурный меридианный дисбаланс или отраженная висцерогенная боль (например, ночная боль в плече, когда пациент «нянчит» руку, часто связана с патологией желудка и двенадцатиперстной кишки).

5. Постоянная боль, не зависящая от положен ия тела или движения,

- химическая причина (воспаление) и (или) эмоциональный стресс.

6. Лежа, при повороте туловища - слабость пояснично-подвздошной

мышцы.

7. Боль при любом движении в суставе дисфункция преимущественно капсулы сустава.

8.Боль при определенном движении в суставе (и активном, и

пассивном) - дисфункция преимущественно связок сустава.

9.Боль при определенном активном движении в суставе

мышечный блок сустава.

1 0. Боль, усиливающаяся при ходьбе, - нарушение паттерна походки,

плоскостопие.

1 1 . Боль, усиливающаяся в положении сидя - травма копчика,

скрученный таз, дисбаланс мышц тазовой диафрагмы

1 2. Боль, усиливающаяся в положении лежа - неоптимальная высота

подушки , слишком твердый или слишком мягкий матрас.

Какие причины могут вызвать МФБС в области

плечевого пояса?

трапециевидной и (или) передней зубчатой мышц.

1 80

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

•Боль при активном отведении руки на бО-100° и внутренней

ротации - «субакромиальная болевая дуга» (сдавливание участка капсулы подакромиальной сумки при функциональной слабости надостной мышцы).

•Боль при отведении руки на 150 -180° - дисфункция акромиально­ ключичного и (или) грудина-ключичного суставов, укорочение длинной головки трехглавой мышцы плеча, большой круглой мышцы.

•Боль при заведении руки за голову - укорочение подостной, малой круглой, трехглавой мышцы плеча (ограничивает движение плечевой кости} , малой грудной мышцы (огран ичивает движение лопатки суставной поверхностью вверх) .

•Боль при заведении руки за спину (как при застегивании бюстгальтера) - укорочениепередней порции дельтовидной, трехглавой ,

надостной , клювовидно-плечевой мышц, дисфункция акромиально­ ключичного сустава.

•Боль при наружной ротации и отведении руки - укорочение подлопаточной мышцы , ключичной порции большой грудной мышцы.

•Боль при сгибании руки - слабость большой грудной м ышцы с компенсаторной перегрузкой дельтовидной мышцы.

•Боль в грудной клетке при сгибании или отведении руки

компенсаторная перегрузка передней лестничной мышцы и нижней порции

трапециевидной.

проблемы в комплексе тазобедренного сустава с противоположной стороны.

•Боль усиливается ночью - отраженная висцерогенная боль. Ночь -

«Царство вагуса», ночью обостряется дуоденит и язва двенадцатиперстной

кишки. Поэтому больным с ночной плечелопаточной болью необходимо проводить фиброгастродуоденоскопию и ни в коем случае не назначать НПВС без обследования желудка (т.к. НПВС обладают ульцерогенным действием) .

Какие клинические особенности имеет боль при компрессии

плечевого сплетения в межлестничном пространстве?

Боль появляется при движениях, провоцирующих растяжение ветвей плечевого сплетения или нервов верхних конечностей. При этом она кратковременна и описывается пациентами, как сильный «прострел» в

руку.

181

По нашему мнению, причиной этой боли является ограничение подвижности нервов вследствие фиксации их укороченными фасциями или

мышцами. У всех пациентов данной группы при пальпации определяются многочисленные тканевые фиксации по ходу нервов верхних конечностей.

Какие причины могут вызвать МФБС в области задней части туловища и поясницы?

• Усиливается при ходьбе - слабость агонистов экстензии бедра -

большой ягодичной мышцы. Диагностика: пальпация этой мышцы при ходьбе. В норме она должна включаться в движение в начале экстензии бедра.

• Боль утром после сна или после длительного покоя (уменьшается

через некоторое время после того, как пациент «расходится») - нарушение оттока (преимущественно венозного и лимфатического) . Ночью не работает «мышечный насос», помогающий оттоку лимфы.

• Боль усиливается при ротации (повороте) туловища - наличие

фун циональная слабость дельтовидной мышцы и перегрузка трапециевидной мышцы.

•Постоянная боль между лопаток (часто усиливается в покое) -

укорочение глубоких мышц шеи (краниально крепятся к затылочной кости,

акаудально - к телам 3-4-го грудных позвонков) .

•Боль между лопаток при ходьбе обычно является следствием

поперечного плоскостопия.

•Утренняя боль между лопаток часто связана с перенапряжением

жевательных мышц во сне.

Какие причины могут вызвать МФБС в области нижней

конечности?

•Боль по задней поверхности бедра (усиливается при ходьбе) -

функциональная слабость большой ягодичной мышцы и перегрузка экстензоров бедра.

•Боль по боковой поверхности бедра (усиливается при ходьбе) -

функциональная слабость подвздошно-поясн ичной мышцы и перегрузка

мышцы. напрягающей широкую фасцию бедра.

•Боль в икроножной мышце и по наружной поверхности голени -

дисфункция малоберцовой кости, перенапряжение большеберцовой и малоберцовой, икроножноИ мышц.

182

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

• Боль под коленкой - триггерные пункты в подколенной мышце,

экстензорах бедра, икроножной мышце.

Какие висцеральные проблемы могут вызывать боль в

области поясницы и ягодицы?

Заболевания почек вызывают функциональную слабость подвздошно­ поясничной мышцы.

Заболевания толстого кишечника вызывают функциональную слабость квадратной мышцы поясницы и мышцы, напрягающей широкую

фасцию бедра.

Заболевания органов малого таза вызывают функциональную

слабость большой я годичной и грушевидной мышц.

Функциональная слабость каждой из вышеперечисленных мышц вызовет дисфункции таза, позвоночника и тазобедренного сустава.

Какие висцеральные проблемы могут вызывать боль в области плечевого пояса и шеи?

Заболевания органов грудной полости, а также печени, желудка,

причиной дисфункции дыхательной диафрагмы.

Это приведет к компенсаторному укорочению дополнительных дыхательных мышц (лестничных и малых грудных), что может вызвать компрессию плечевого сплетения и нарушение биомеханики плечевого пояса. Возможна отраженная боль, так как диафрагмальный нерв, осуществляющий двигательную и чувствительную иннервацию дыхательной диафрагмы, начинается из 3-4-го шейных спинномозговых нервов, поэтому вследствие конвергенции импульсов возможно восприятие боли в области дерматомов, миотомов и склеротомов, иннервируемых СЗ-4: область шеи, плечевого пояса, ключицы, верхней части грудины. Все мышечные диафрагмы (дыхательная , тазовая, верхняя апертура грудной клетки)

рефлекторно связаны между собой, поэтому дисфункция тазовой

диафрагмы, вследствие заболеваний органов малого таза, часто является

причиной боли и(или) ограничения движения в шее.

Дисбаланс каких мышц может вызвать боль в области

тазобедренного сустава?

Функциональная слабость подвздошно-поясничной, большой ягодичной и грушевидной мышц приводит к внутренней ротации бедренной

кости и нарушению биомеханики тазобедренного сустава (рис. 6. 1 ) .

1 83

Рис. 6. 1. Внутренняя ротация левого тазобедренного сустава при функциональной слабости левой подвздошно-поясничной мышцы

Дисбаланс каких мышц может вызвать боль в области

коленного сустава?

Проблемы коленного сустава очен ь часто связаны с функционал ьной

Мышцами , наиболее часто включенными в проблемы внутреннего мениска коленного сустава, являются полумембранозная мышца, имеющая прикрепление к заднему рогу внутреннего мениска, а также группа

портняжной и тонкой мышц.

Проблемы наружного мениска коленного сустава часто связаны с

подколенной мышцей , имеющей прикрепление к заднему рогу наружного мениска.

1 84

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/