6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Мышечно_фасциальные_болевые_синдромы_Стефаниди_А_В_2020

кость поднимается выше, и тело пытается это компенсировать, создавая гиперстимуляцию слева. Это выглядит, будто левая нога шагает нормально,

а правая спускается с лестницы. Это создает характерную походку средней ягодичной мышцы. Часто при слабости средней ягодичной мышцы,

например, левой, таз смещается или стягивается направо, одновременно грудная клетка компенсаторно сдвигается влево, создавая походку, будто пациент, проходя через узкий дверной проем, придерживает одну сторону

дверей правым бедром, а другую - левым плечом.

Функциональная слабость средней и малой ягодичных мышц также вы­ зовет функциональную перегрузку мышцы, напрягающей широкую фасцию

бедра, и укорочение приводящих мышц.

Какие нарушения мышечно-фасциальной системы характерны для пациентов с плоскостопием?

Пронация стопы при плоскостопии вызывает внутреннюю ротацию

всей нижней конечности.

Как следствие, у людей с плоскостопием приводящие мышцы бедра обычно перенапряжены и спазмированы , мышцы - наружные ротаторы бедра - напротив, ослаблены.

Когда стопа гиперпронируется, колено избыточно приводится и роти­ руется кнутри, что приводит к перегрузке и поврежден ию структур внутрен­

таза

боль в области

колена

боль в области стопы

Рис. 5.5. Влияние гиперпронации стопы при плоскостопии на биомеханику нижней конечности, таза и позвоночного столба

и ассоциированные повреждения

1 37

нагрузку на больную область.

Измененная походка приводит к излишней пронации или супинации,

что, в свою очередь, выливается в боль в колене.

Если источник боли устранен, ходьба и бег становятся нормальными с точки зрения биомеханики, и колено больше не болит. Если же это не так,

проблема, вероятно, не связана непосредственно со ступней. Выраженное одностороннее плоскостопие способствует искривлению позвоночника.

Двустороннее плоскостопие связано с гиперлордозированием и

формированием повышенной мобильности люмбосакрального отдела. При этом часто компенсаторно перегружаются мышцы шеи.

Таким образом , в результате гиперпронации могут формироваться

стойкие болевые синдромы перегрузочного генеза по всей длине кинематической цепи , в том числе и в местах, весьма отдалённых от стопы.

При поперечном плоскостопии, когда пациент принимает вертикальное положение, у него появляется функциональная слабость флексоров шеи и руки (передней порции дельтовидной мышцы), появляется болезненность в области малой грудной , передней лестничной, средней ягодичной мышц.

Как влияет локальная мышечно-фасциальная боль и огра­ ничение движения на весь опорно-двигательный аппарат?

Нарушение одного двигательного паттерна влияет на биомеханику целого организма, что может привести к перегрузке мышц в отдаленных регионах позвоночника и конечностей. Поэтому целесообразно рассматривать болевой мышечный синдром как следствие целого ряда

сано- и патогенетических изменений двигательной системы.

Например, при отведении руки выше 1 50°, в движение вовлекается

поясничный отдел позвоночника. Поэтому патология в области плечевого сустава может сопровождаться болью в пояснице.

Наоборот, ограничение движен ия в поясничном отделе позвоночника ограничит подъем руки вверх.

При укорочении ноги широчайшая мышца с этой же стороны

становится функционально слабой, соответственно, укорачивается верхняя порция трапециевидной мышцы, что может привести к появлению боли в плече и шее.

Одностороннее укорочение мышц тазовой диафрагмы приведет к

скручиванию таза и, следовательно, к формированию сколиоза.

138

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

5.2. Патогенез МФМ преимущественно в покое, уменьшающейся при движении

Основное патогенетическое звено мышечно-фасциальной боли преимущественно в покое - нарушение венозного и лимфатического

оттока.

Обычно пациенты предъявляют жалобы на боль после того, как достаточно долго находились в неподвижном состоянии (сон , сидячая работа и др.), отмечая , что после того, как «расходятся», боль уменьшается.

Каковы особенности строения лимфатической

системы?

Вотличие от кровеносных, лимфатические капилляры имеют большой диаметр (от 0,01 до 0,2 мм) , неровные контуры, боковые выпячивания. При соединении друг с другом они образуют в органах и тканях замкнутые лимфокапиллярные сети. Ориентация капилляров определяется направлением пучков соединительной ткани, в которых лимфатические капилляры залегают, и положением (формой) структурных элементов органа.

Вмышцах лимфокапиллярные сети имеют трехмерное строение,

лимфокапиллярные сети располагаются в одной плоскости , параллельной поверхности фасции. Из мышц глубокие лимфатические сосуды, как правило, выходят рядом с кровеносными сосудами. Поверхностные лимфатические сосуды, находящиеся кнаружи от поверхностной фасции тела человека, располагаются рядом с подкожными венами или вблизи них.

В подвижных местах возле суставов лимфатические сосуды

раздваиваются, ветвятся и вновь соединяются, образуя окольные (коллатеральные) пути, которые обеспечивают непрерывный ток лимфы при изменениях положения тела или его частей, а также при нарушении

проходимости некоторых лимфатических сосудов во время сгибательно­ разгибательных движений в суставах.

Ток лимфы происходит от периферии к центру, от кончиков пальцев рук и ног до грудного лимфатического протока. Лимфатическая жидкость движется за счёт сокращения окружающих мышц и нал ичия в лимфатических протоках клапанов, предотвращающих обратный ход лимфы. Из капилляров лимфа поступает в лимфатические сосуды, а затем в протоки и стволы: слева в грудной проток (самый большой проток), левый яремный и левый подключичный стволы; справа в правый лимфатический

проток, правый яремный и правый подключичный стволы. Протоки и

1 39

стволы впадают в крупные вены шеи, а затем в верхнюю полую вену. На

пути лимфатических сосудов расположены лимфатические узлы,

выполняющие барьерную и иммунную роль.

Как образуется лимфа?

Из кровеносных капилляров в интерстициальное пространство

фильтруется около 20 литров жидкости в сутки. В этом пространстве вода и электролиты связываются коллоидными и волокнистыми структурами, и

образуют водную фазу. Таким образом, образуется тканевая жидкость.

Одна часть тканевой жидкости (около90%) резорбируется обратно в кровь,

а другая часть (около 1 0%) - поступает в лимфатические капилляры,

образуя лимфу. Образуемая из интерстициальной жидкости лимфа,

является пространством внутренней среды организма.

По химическому составу лимфа близка к плазме крови, но отличается

от нее меньшим содержан ием белка, ионов калия, кальция. Осмотическое

давление лимфы близко плазме крови, а онкотическое (создаваемое макромолекулами) - существенно ниже из-за меньшей концентрации

белков.

Форменные (клеточные) элементы лимфы, или клетки лимфы ,

представлены главным образом лимфоцитами (90-98%), а также моноцитами и другими видами лейкоцитов. Отношение объема форменных

элементов лимфы к ее общему объему (лимфокрит) составляет менее 1 %. Поскольку лимфа содержит фибриноген , протромбин и тромбоциты, она способна свертываться, хотя и медленнее, чем кровь.

Выделяют так называемую периферическую лимфу, не прошедшую

через лимфатические узлы ; центральную, содержащуюся в грудном

протоке, и промежуточную (транзиторную), прошедшую через 1 -2 лимфатических узла. Их клеточный и химический составы неодинаковы: центральная лимфа содержит больше белка и клеточных элементов,

состав периферической меняется в зависимости от особенностей

деятельности и обмена веществ органа (части тела), откуда она оттекает.

Так, лимфа, оттекающая от кишечника, содержит значительное количество ферментов, гастроинтестинальных гормонов, жиров, жирорастворимых веществ, витаминов. Лимфа, оттекающая от желез внутренней секреции,

характеризуется более высоким содержанием гормонов, продуцируемых

этими железами.

Регуляция процесса лимфообразован ия, направленная на увеличение

или уменьшение фильтрации воды и других элементов плазмы крови

(солей , белков), осуществляется вегетативной нервной системой и гуморальными факторами, меняющими давление крови в артериолах, венулах и капиллярах, а также проницаемость стенок сосудов.

140

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Каково значение лимфатической системы?

Лимфатическая система является частью сердечно-сосудистой системы. Однако, если особенности артериального и венозного кровообращения хорошо известны врачам и обязательно учитываются при лечении, то о значении лимфатической системы часто забывают.

Человек более чем на 60% состоит из воды, которая составляет основу жизни на Земле. Большая часть жидкости, имеющейся в организме, находится внутри клеток. Клетки могут жить и полноценно выполнять свои функции только тогда, когда определяющие их жизнедеятельность белки , жиры, углеводы, нуклеиновые кислоты, молекулы ДНК, минерал ьные вещества «растворены» в воде, и «раствор» этот должен иметь строго определенные характеристики по составу, кислотно-щелочному балансу, плотности и т. д.

Постоянство же внутриклеточной среды определяется внеклеточными условиями и обеспечивается кровеносной и лимфатической системами.

Каждая клетка организма окружена особой межклеточной жидкостью, через которую питательные вещества и кислород из кровеносных капилляров поступают к клеткам. Туда же попадают и продукты жизнедеятельности клеток, закисляющие околоклеточную среду, а также токсические вещества, радионуклиды, бактерии и вирусы, проникающие в организм из внешней среды через кишечник, легкие, кожу. Все эти болезнетворные агенты (ксенобиотики) могут вызывать повреждение клеток и даже их гибель.

Поэтому необходим постоянный отток межклеточной жидкости,

дренаж всех органов и тканей, обеспечивающий удаление указанных вредоносных факторов и освобождающий пространство для притока питательных веществ из крови.

Эту функцию выполняет лимфатическая система, в которую поступает примерно 1 0 % межклеточной жидкости (около 2, 0 л в сутки). Кроме того,

образующиеся в процессе пищеварения компоненты пищи всасываются через кишечную стенку и попадают, в основном, именно в межклеточное пространство.

Кровь циркулирует по замкнутому руслу и нигде непосредственно не соприкасается с клетками тканей организма. Взаимообмен происходит благодаря тканевой жидкости, которая выполняет связующую роль между клетками и кровью, заключенной в сосудах.

Обменные процессы осуществляются следующим образом:

-необходимые для тканей продукты из кровеносных капилляров переходят в межклеточную жидкость;

-из межклеточной жидкости питательные вещества и кислород поступают в клетки;

-в клетке питательные вещества и кислород используются в обмене;

141

лимфосорбция во много раз эффективнее гемосорбции, так как в лимфе концентрация шлаков значительно выше, чем в крови.

Лимфа должна обязательно пройти через фильтры - лимфатические узлы - являющиеся специализированным инструментом для обработки клеточных метаболитов, в которых сосредоточены клетки, способные бороться с инфекционными агентами, токсинами, опухолевыми клетками и

другими ненужными организму вещами. Только после фильтрации и дезинтоксикации лимфа возвращается в кровеносное русло.

Какие факторы помогают токулимфы?

Вотличие от крови у лимфы нет своего «насоса», она течет под очень низким давлением , помогают току лимфы следующие факторы:

•непрерывное поступление жидкости в межклеточное пространство;

•присасывающее действие грудной клетки во время вдоха;

•сокращение гладких мышц лимфатических сосудов;

•сокращен ие скелетных мышц во время выполнения движения.

Во время вдоха грудная клетка расширяется, и давление в ней

становится меньше, чем давлен ие в других частях тела. По закону физики лимфа стремится двигаться из области повышенного давления в область пониженного давления.

Движению лимфы в обратном направлении во время выдоха препятствуют клапаны, расположенные на стенках лимфатических

сосудов. Особенно эффективно диафрагмальное (брюшное) дыхание, так как при этом максимально повышается разность давления между грудной

полостью (примерно минус 5мм рт. ст.) и брюшной полостью (примерно плюс 30 мм рт. ст.). Диафрагма работает, как своеобразный лимфатический насос.

Сокращающие мышцы механически сдавливают лимфатические сосуды, обеспечивая движение лимфы в область, не сдавленную сократившимися мышцами. Клапан ы лимфатических сосудов обеспечи­ вают возможность тока лимфы только по направлению к венам.

Некоторые травы могут помочь улучшить лимфоотток и выведение токсинов. Среди них: эхинацея, солодка, чистотел, желтокорень канадский, красный клевер, лаконос, астрагал , дикий корень индиго и др.

Каким образом местный лимфостаз может вызвать мышечную дисфункцию?

Укорочение фасций часто приводит к локальному нарушению лимфооттока.

142

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

При лимфостазе нарушается метаболизм мышечной клетки:

•из межклеточной жидкости не удаляются продукты метаболизма,

токсические вещества, радионуклиды, бактерии и вирусы , проникающие в организм из внешней среды;

•ограничивается поступление нужных клетке веществ.

Жирорастворимые токсические вещества, проникнув внутрь клетки,

изменяют состояние клеточных мембран, состоящих преимущественно из липидов. Все это создает предпосылки для дистрофии клетки.

Застой лимфы ухудшает иммунный ответ, так как иммунным клеткам сложнее «добратьсю> до возбудителей инфекции.

Нарушения микроциркуляции и интерстициальный отек или застойные явления являются неотъемлемой частью патогенеза воспалительных процессов, тканевых дистрофий, некоторых функциональных нарушений и естественного процесса старения.

Аналогичные нарушения, приводящие к мышечной дисфункции, возникают и при нарушениях метаболизма вследствие изменений в работе желез внутренней секреции (эндокринные нарушения) и некоторых других процессах.

Какое функциональное значение имеет грудной лимфа­ тический проток?

Самым крупным и основным лимфатическим сосудом является грудной проток, ductus thoгacicus. По нему лимфа оттекает от нижних конечностей,

стенок и органов таза, брюшной полости , левой половины грудной полости.

Грудной лимфатический проток формируется в брюшной полости, в

забрюшинной клетчатке, на уровне Xll-гo грудного - 11-го поясничного позвонков и впадает в левый венозный угол между яремной и подключичной венами (рис. 5. 1 1) .

Стенка начального отдела (цистерны) грудного протока обычно сращена с правой ножкой диафрагмы, которая при дыхательных движе­ ниях сжимает грудной проток и способствует проталкиванию лимфы.

Когда человек дышит преимущественно грудью, он не только

выключает «диафрагмальный насос» для лимфы, но перегружает лестничные мышцы и фасции шеи, что приводит к затруднению оттока лимфы в венозную систему.

Что может нарушить лимфатический отток?

Лимфа течет под очень низким давлением, проходя между фасциями, через поперечно расположенные мышцы - диафрагмы.

Поэтому, если не работают перечисленные выше «помощники» движения лимфы (когда человек мало двигается, у него имеется спазм дыхательной диафрагмы), то лимфа задерживается в тканях.

143

При укорочении лестничн ых мышц и фасций шеи сдавливается

грудной лимфатический проток, и отток лимфы в венозную систему нарушается.

При укорочении мышц тазовой диафрагмы нарушается отток из нижних конечностей.

При укорочении малой грудной мышцы нарушается отток из верхних

конечностей.

Каким образом фасциальные дисфункции могут вызвать местный лимфостаз и мышечную дисфункцию?

Фасции не только отграничивают органы друг от друга, обеспечивая,

например, функцию скольжения одной мышцы относительно другой, но и являются мембранами, через которые транзитно проходят сосуды и нервы.

Патологическое изменение натяжения в этих мембранах, так

называемые фасциальные дисторзии, могут оказывать механическое воздействие (компрессия, тракция, торзия и др.) на сосуды и нервы, проходящие транзитно через данную фасцию. Наиболее подвержены этому сосуды, питающие нерв (а из сосудов, прежде всего - вены и лимфатические сосуды, так как в них относительно малое внутрисосудистое давление и слабая выраженность мышечного слоя) .

Каковы признаки нарушения микроциркуляции?

Критерии лимфодинамических нарушений: сглаженность над- и

подключичных областей, отечность аксиллярных впадин. При исследовании подкожной клетчатки с помощью складки Киблера выявляются отечность, уплотнение кожно-подкожной складки,

болезненность, ограничение её подвижности. Ограничение подвижности

кожно-подкожной складки указывает на адгезивные процессы между фасциальными листками, компрессию подкожных сосудисто-нервных образований (развитие «туннельных синдромов») и нарушение моторной функции лимфоузлов. Фиксация фасциальных листков удерживает мышцы в укороченном или растянутом состоянии, что в целом оказывает влияние на оптимальность статико-динамических и метаболических процессов.

5.2. 1 . Патогенез МФ головной боли при ( ( переднем положении головы»

Голова находится в равновесии, если глаза смотрят на горизонт. В

этом положен ии плоскость, которая проходит через верхний край наружного слухового прохода и ость носа, а также плоскость прикуса

имеют горизонтальное направление.

Центр тяжести головы расположен впереди от центра опоры

(атлантозатылочный сустав) . Это определяет постоянный тонус мышц-

144

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

разгибателей головы при вертикальном положении туловища, что препятствует наклону головы вперед (рис. 5.6) .

Рис. 5.6. Положение головы на шве, как двуплечий рычаг- первого рода (А - поперечная ось атлантозатылочного сустава; Б-Г направление силы

тяжести; Е-Д - направление мышечной тяги; А-В - плечо рычага силы тяжести; А-Ж - плечо силы мышечной тяги) (Краев А.В., 1978)

Люди сидят, располагая голову по-разному, что определяется сочетанием факторов: привычкой, условиями труда, состоянием здоровья, возрастом.

Одна из самых распространенных постуральных дисфункций - это смещение головы вперед. Переднее положение головы (forwaгd head postuгe - англ.) - это нарушение положения головы на шее, описанное как чрезмерное переднее позиционирование головы относительно вертикальной опорной линии. Если мы регулярно фокусируем наше внимание прямо (например, при работе за компьютером), то возникает дисбаланс мышц шеи и плеч, что приводит к формированию вышеописанного явпения. Наше тело адаптируется к тем позам, в которых мы проводим большую часть времени. Мышечная и соединительная ткани перестраиваются таким образом, чтобы организму было легче сохранять неправильную и энергозатратную конфигурацию.

При укорочении лестничных мышц усиливается шейный лордоз в верхнешейном отделе, центр тяжести головы смещается вперед, что способствует перегрузке мышц-разгибателей головы, формированию в них МФТТ и ограничению движения. В шейно-грудном переходе формируется усиленный кифоз, что ограничивает объем движения. Вследствие ограничения подвижности в верхнем и нижнем отделах шеи развивается гипермобильность среднешейного отдела позвоночника (рис. 5.7).

145

Рис. 5. 7. Смещение головы вперед при «переднем положении головы11 вследствие укорочения лестничных мышц увеличивает длину рычага, что приводит к перегрузке подзатылочных мышц

Помимо перегрузки мышц-разгибателей шеи, переднее положение головы обусловливает компрессию атлантозатылочного сочленения , так как затылочная кость находится в положении разгибан ия относительно 1 шейного позвонка (С1) . При этом повышается риск возникновения

компрессионной патологии в дан ном отделе шеи. Спереди надподъязычные и подподъязычные мышцы шеи находятся в положении растягивания, создавая увеличенное эластичное напряжение вниз на нижнюю челюсть, подъязычную кость и язык. В результате этого мышцы , поднимающие нижнюю челюсть, рефлекторно сокращаются, чтобы ока­ зывать противодействие раскрыванию ротовой полости с помощью сил ,

исходящих из подподъязычных и надподъязычных мышц.

Также, при смещении головы вперед, подъязычные мышцы, которые прикрепляются к грудине и лопатке, смещают нижнюю челюсть кзади, что приводит к компрессии височно-нижнечелюстного сустава. Таким образом , смещение головы вперед может привести к формированию триггерных

точек как в мышцах шеи, так и в мышцах жевательного комплекса: жевательных, височных, медиальных крыловидных.

Напsгаj К.К. (201 4) исследовал нагрузку, оказываемую головой на шею (рис. 5.8).

146

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/