6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Мышечно_фасциальные_болевые_синдромы_Стефаниди_А_В_2020

Движение лопатки возможно только при нормальной подвижности в

акромиально-ключичном и грудина-ключичном суставах, которые

Обеспечивают до 30° движения.

Мышцы, препятствующие отведению плеча более чем на 90°: широчайшая мышца , ромбовидные (ограничивают движение лопатки).

Как совершается сгибание плеча в норме?

Сгибание плеча от а° до 60-70° совершается в плечелопаточном суставе. Сочетается с внутренней ротацией до 1 8°.

Мышцы-агонисты: дельтовидная (передняя порция) , клювовидно­ плечевая , большая грудная (ключичная порция), бицепс.

Мышцы-антагонисты (препятствуют сгибанию): малая круглая, подостная, большая круглая, дельтовидная (задняя порция).

Рис. б. 12. Координация мышц ппеча при сгибании

Сгибание плеча от 60 до 120°

Так как плечевая кость касается клювовидно-плечевой связки, то дальнейшее движение возможно только при движении лопатки суставной поверхностью вверх и вперед за счет:

205

-передней зубчатой мышцы ;

-трапециевидной мышцы (верхняя и нижняя порции).

Движение лопатки возможно только при нормальной подвижности в

акромиально-ключичном и грудино-ключичном суставах.

Движение плеча ограничивают: широчайшая мышца спины, большая грудная мышца (грудинная порция}, дельтовидная (задняя порция);

ромбовидные - ограничивают движение лопатки.

Сгибание плеча от 120 до 180° возможно только при вовлечении в движение позвоночника.

Как совершается разгибание плеча в норме?

Внорме разгибание плеча возможно до 45°.

Вразгибании плеча участвуют следующие мышцы: дельтовидная

(задняя порция), широчайшая мышца спины, большая круглая,

трехглавая (длинная головка).

Ограничивают разгибание плеча: дельтовидная (передняя порция), клювовидно-плечевая, большая грудная, бицепс.

Каковы визуальные критерии нарушения отведения

плеча при выраженной слаб ости дельтовидной мышцы?

Отведение плеча до 90° будет возможно только за счет включения в

движение трапециевидной мышцы и передней зубчатой мышцы для ротации и подъема вверх лопатки, а также поясничных и косых мышц живота с противоположной стороны для наклона позвоночника.

Визуально определяется раннее начало движения лопатки при отведении плеча (до 80°) .

При отведении руки на 90° визуально определяется:

-сближение мест прикрепления трапециевидной мышцы ;

-ротация лопатки суставной поверхностью вверх;

-сближение мест прикрепления косых мышц живота с противоположной стороны;

-наклон позвоночника в противоположную сторону.

Функциональная перегрузка трапециевидной мышцы , поясничн ых и косых мышц живота будет способствовать формированию в н их

миофасциальных триггерн ых пунктов (рис. 6. 1 3).

206

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Рис. 6. 13. Отведение плеча пациентом с выраженной слабостью дельтовидной мышцы. Пациент жаловался на боль в пояснице при отведении и сгибании руки

Каковы визуальные критерии нарушения сгибания плеча

при выраженной слабости передней порции дельто­ видной мышцы?

В норме трапециевидная мышца включается в движение отведения плеча выше 90° и сгибания выше 60°для поворота лопатки суставной

поверхностью вверх. При функциональной слабости дельтовидной мышцы, которая отводит плечо до 90° и сгибает до 60°, движение плеча будет происходить преимущественно за счет трапециевидной мышцы , что приведет к ее перегрузке. Визуально у таких пациентов определяется, что

угол лопатки начинает движение уже при сгибании плеча до 20-30° (рис.

6. 1 4). Также при сгибании плеча лопатка будет отходить от грудной клетки из-за гиперреактивности малой грудной м ышцы, что приведет к формированию в ней миофасциальных триггерных пунктов.

207

Рис. 6.14. Визуальные критерии сгибания плеча при функциональной слабости левой дельтовидной мышцы. Обращает на себя внимание отставание левой руки, хорошо видны перенапряженные нижняя и верхняя порции левой трапециевидной мышцы. Заштрихованные области - зоны разлитой боли

Какие нарушения биомеханики плеча выявляются при

укорочении мышц-антагонистов?

Укорочение подлопаточной, подостной и (или) круглых мышц

приведет к резкому ограничению отведения плеча и функциональной перегрузке трапециевидной и передней зубчатой мышц, так как в этом случае движен ие плечевой кости и лопатки возможно только совместно. Укорочение большой круглой мышцы приведет к резкому ограничению сгибания плеча и функциональной перегрузке клювовидно-плечевой и ключичной порции большой грудной мышц.

Укорочение малой круглой мышцы приведет к резкому ограничению

разгибания плеча и функциональной перегрузке широчайшей мышцы

спин ы и большой круглой мышцы.

6.3. Мануальная диагности ка

«Основанная на перцепции пальпация

является ключевым моментом в диагностике,

и чем более перцептивной она становится, тем менее заметны внешние признаки ее техники»

В. Фрайман

Что такое перцепция?

Перцепция (от лат. perceptio - восприятие) - это психический

процесс, заключающийся в отражении предмета или явления в целом при

его непосредственном воздействии на рецепторные поверхности органов

чувств.

208

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Мануальный терапевт (остеопат), анализируя ощущения от пальпирующей руки, на основе предшествующего опыта (знаний)

интерпретирует сенсорную информацию и формирует субъективный целостный образ пальпируемого объекта.

Недостаточно тренировать осязание, надо иметь клинический опыт и

знания. При нехватке знания врач может воспринимать не то, что есть на

самом деле, а то, что ему хочется представлять - возникает пальпаторная иллюзия.

Для чего проводится пальпация мягких тканей?

Цель пальпации: используя чувствительность руки, определ ить

различные нарушения для того, чтобы затем провести эффективное лечение.

Питер Гринман в своем великолепном анализе « Принципы мануальной медицины» (Greenman, 2003) выделяет пять основных задач пальпации и говорит, что остеопат-практик должен :

1 . Распознавать аномальную фактуру ткани.

2.Оценивать симметрию в положении структур как тактильно, так и визуально.

3.Распознавать и оценивать амплитуду и качество движения в

пределах этой ам плитуды и, в равной степени , качественные характеристики на пределе амплитуды любого движения.

4.Чувствовать положение в пространстве как собственное, так и человека, которого пальпируют.

5.Распознавать и оценивать изменения полученной при пальпации

информации, свидетельствующие об улучшении или, наоборот, ухудшении состояния пациента по прошествии определенного времени.

Осязательная оценка состояния м ышечной ткани, кожи является основой функционального диагноза.

Виола Фрайман (1 963) образно сумм ирует потенциальные возможности, предоставляемые пальпацией для любой лечебной специальности:

«Человеческая рука снабжена инструментами для восприятия изменений тем пературы , фактуры поверхности, ее влажности; она может проникать и распознавать на значительно большей глубине фактуру тканей, их набухание, эластичность и раздражимость. Более того, рука человека сделана так, что может обнаруживать едва различимые движения, которые могут быть распознаны только самыми высокочувствительными современными электронными приборами. Это выводит искусство пальпации далеко за пределы различных модальностей

прикосновения, в царство проприорецепции, царство изменений положения и напряжения в пределах нашей собственной мышечной системы».

Главная особенность технических приемов мануальной терапии - создание так называемого предварительного напряжения, исходного для

209

Что приводит к фасциальному напряжению?

Фасция (чувствительная воспринимающая система) ; на ней следы многочисленных напряжений:

-травматические;

-хирургические (рубцы , спайки) ;

-воспалительные;

-напряжения , связанные с профессиональной деятельностью;

-двигательные нарушения ;

-стресс.

Все эти виды нарушений приводят к биохимическим изменениям в соединительной ткани, к нарушению вязкости и эластичности, что, в свою

эластичности коллегановых волокон. Все эти нарушения в глубине фасций можно прощупать, определить количественно, иногда увидеть.

Как проводится пальпация мышечно-фасциальных структур?

Парадокс: чем легче касание больного, тем больше информации получает доктор, и тем сложнее ощущения пациента. При интенсивном давлении мы получаем мен ьше информации о тканях, и ощущения

пациента строго определенные.

Самая большая ошибка - недостаток концентрации на выполняемой работе. Новичок часто пытается получить информацию быстро и нажимает слишком сильно. Помните, что чем сильнее вы нажимаете, тем больше

возбуждения передаете своим механорецепторам, увеличивая

количество передаваемого сенсорного импульса. Новичок также склонен использовать слишком много движений при поиске анатомических ориентиров и идентификации слоев ткани. Надо помнить, что чем больше движения со стороны рук, тем больше возбуждения передается по афферентной системе нервной системе. Концентрируйтесь, не нажимайте слишком сильно и не двигайте слишком много.

2 1 0

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Важно освоить особенности выполнения послойной пальпации мягких

тканей :

-кожи , подкожно-жировой клетчатки и поверхностной фасции;

-фасций мышц;

-фасций нервов и сосудов;

«растворяется» под рукой и пропускает на следующий уровень.

Какие виды пальпации различают?

Различают поверхностную, глубокую скользящую, клещевую и щипковую пальпацию.

Поверхностную пальпацию проводят кончиками пальцев.

Объективно гипералгической кожной зоне соответствует своеобразное

торможен ие скольжению - феномен прилипания. Затруднение движения связано с повышенной гидрофильностью ткани, которая является

физиологическим ответом на повышение симпатической активности и признаком триггерных кожн ых или активных м иофасциальных участков. При выявлении затруднения движения давление на ткань в данной области

одного пальца перпендикулярно осевой линии мышечных волокон до прижимания их к нижележащей структуре - кости или другой мышце. Она

путем клещеобразного захвата первым и остальными пальцами. Перебирание исследуемой массы способствует выявлению уплотненн ых тяжей, приподниманию их от прилежащих тканей , противоположно

глубокой скользящей пальпации.

Щипковая пальпация проводится одним, редко двумя пальцами. Исследуемый палец, расположенный под прямым углом к протяженной

гипертоничной мышце, резко углубляется в мышцу, цепляет (по

возможности) и поднимает ее. Часто в ответ на это возникает локальный судорожный ответ. в таких случаях возможна ориентировочная реакция больного вздрагиванием, что нозологического диагностического значения

не имеет, но может свидетельствовать об уровне эмоционального реагирован ия пациента.

Общие правила: деликатность, исследование теплыми рукам и в

21 1

Почему при пальпации используются преимущественно

подушечки пальцев?

Ирвин Корр (1 970) помогает нам понять, почему рука настолько искусно способна выполнять многие задачи.

Где мы находим максимальное число мышечных веретен? Точно там , где им , по логике, и следует быть. Если мышечное веретено вынуждено участвовать в мышечной активности, требующей тонкой координации , такой, где изменение усилия происходит за счет микроскопических изменений длины мышечных волокон , то следует ожидать, что для более сложных двигательных паттернов, какие имеют место в мышцах руки , мы будем наблюдать и большее число мышечных веретен. И именно это мы и обнаруживаем .

Число веретен на грамм м ышечной массы в широчайшей мышце спины всего 1 ,5, в руке же этот показатель составляет примерно 26. С точки зрения функциональной, это имеет огромное значение.

Пальпаторное восприятие в большой степени является результатом вариаций числа и типа нервных сенсорных рецепторов, находящихся в коже и тканях различных анатомических областей, и зто в очень большой степени влияет на различительные способности таких областей.

Принято считать, что легкое касание обычно ощущается через механорецепторы (такие, как тельце Майсснера, диск Меркеля, а также сплетения корней волос), находящихся в коже, мышцах, суставах и органах. Они отвечают за механическую деформацию при давлении, растяжении или движении волоса. Наибольшее количество таких рецепторов находится как раз в коже.

Восприятие более грубого прикосновения, полагают, относится к луковице Краузе и тельцам Пачини.

В области подушечек пальцев расположено огромное количество

тактильных рецепторов (около 1 00 на 1 см2) . Подушечки пальцев могут воспринимать две одновременно активированные точки на расстоя нии менее 3-5 мм как две разные (для сравнения: кожа на спине воспринимает как одну две одновременно активированные точки на расстоянии менее 4

см ; лишь при расстоянии более 4 см кожа спины воспримет две точки как

разные).

Как пальпаторно определяются участки дисфункции?

Простое проведение ладонью по коже может быть ориентиром в топическом диагнозе. Объективно гипералгической кожной зоне соответствует своеобразное торможение скольжению феномен прилипания . Диагностическое значение этого феномена невелико: он часто отсутствует, бывает непостоянен и подвержен миграции.

212

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Участки дисфункции соединительной ткани диагностируются при пальпации как патологический барьер при растяжении, смещении тканей в противоположных направлениях, при формировани и кожной складки,

простом надавливании.

Затруднение движения связано с повышенной гидрофильностью ткани, которая является физиологическим ответом на повышение

симпатической активности и признаком триггерных кожных или активных

миофасциальных участков. При выявлении затруднения движения,

давление на ткань в данной области вызывает боль.

Что такое барьер и преднапряжение ткани?

Барьер - это препятствие, возникающее при активном или пассивном

движен ии при исчерпании его объема. Различают:

•Физиологический барьер - граница активного движения.

•Эластический барьер - граница пассивного движения.

•Анатомический барьер - грани ца объема возможного насильст­

венного смещения, определяемого прочностью тканей (далее - разрыв, перелом и т.п.).

Преднапряжение ткани (оценивается при смещении ткани)

ощущен ие перехода пружинящего сопротивления ткани в жесткое

сопротивление смещению. Соответствует парафизиологическому объему движения между эластическим и анатомическим барьером.

Что такое тканевая фиксация и каковы ее последствия?

Мягкие ткани при пальпации должны растягиваться и смещаться гармон ично с каждым движением. Их ограничение - свидетельство дисфункции мягких тканей.

Тканевая фиксация (потеря естественной подвижности тканей) бывает:

• кожно-подкожная;

• подкожно-фасциально-мышечная;

• фасциально-мышечная;

• фасциально-надкостничная;

• фасциально-органная.

Рубцы пронизывают все слои мягкой ткани и часто являются местом

окружающие ткани.

Необходимо знать, что рубцы в некоторых случаях образуют настоящие фиброзные «мосты» с органами.

2 1 3

При патологии объем движения ограничивается в одном или

нескольких направлениях, стирается граница между физиологическим и эластическим барьерами. Появляется мышечно-фасциально-связочный дисбаланс, что приводит к перегрузке отдельных элементов опорно­ двигательного аппарата и болевому синдрому.

Рубец, раздражая механорецепторы, извращает афферентную информацию в соответствующем дермотоме и миотоме, что может привести к глобальным постуральным нарушениям.

Какие ошибки при пальпации наиболее типичны?

чувствительные участки - подушечки. Пальпация кончиками пальцев, а не

подушечками вызывает не только неадекватную реакцию тканей , но и существенные искажения в сенсорном восприятии.

пальпаци и костных образований, к примеру, седалищного бугра, равномерность пальпаторной его оценки будет в значительной степени зависеть от состояния мягких тканей, то есть пальпаторной среды.

Если же пальпаторная среда уплотнена или имеется повышенная её возбудимость на механический раздражитель, то, естественно, пальпирующая рука будет испытывать дополнительную перегрузку. В сознании исследующего это будет оценено как увеличение размеров подлежащей кости , а объективно будет регистрироваться асимметричное расположение тестирующих пальцев. Естественно, на рентгенограммах никаких патологических изменений не будет найдено.

Неправильная интерпретация пальпаторных данных при проведении

послойного исследования. В таких случаях уплотнение, рубцы поверхностных тканей могут быть приняты за изменения глубоких структур. Избежать такого рода ошибки можно проведением послойного смещен ия пальпируемых тканей.

Частая ошибка нач инающих - несоблюдение предварительного

напряжения любой структуры.

Вкакой последовательности проводят пальпацию?

1 . П роводим руку над кожей, легко касаясь ее, получаем информацию о вегетативном балансе кожи - температуре, влажности, потоотделении, жирности.

2.Легким давлением определяем эластичность, напряжение,

смещаемость подкожной фасции и поверхностных мышц.

3. Усилив давление, оцениваем состояние более глубоких мышц и их

фасций, определяем наличие уплотнений и фиксаций. Пальпация для этих целей должна быть глубокой, проникающей и в то же время скользящей по мышце вместе с подкожной клетчаткой.

4. Оцениваем состояние связок и капсул суставов.

214

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/