6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Мышечно_фасциальные_болевые_синдромы_Стефаниди_А_В_2020

поглощает энергию удара, но эта энергия оставляет на ней след травматического воздействия. Это не проходит для нее бесследно. Именно соединительная ткань хранит следы и шрамы былых травм, о которых уже давно забыл ее хозяин.

Чтобы выполнить эту роль, фасция должна обладать большой приспособляемостью. Если нагрузка при работе значительная, фасция уплотняется и даже целиком замещать мышечные пучки. Наиболее демонстративными примерами этого феномена могут быть мощный подвздошно-большеберцовый тракт и очень устойчивый пояснично­ крестцовый апоневроз.

Другая защитная роль, как мы увидим дальше, состоит в способности к амортизации. При слишком больших усилиях и сдавлениях фасция принимает на себя интенсивную часть силовой нагрузки, чтобы избежать давления на мышцы и органы, избегая так же их разрыва.

Трофическая - играет важную роль в водно-солевом обмене между кровью и тканями.

Разделительная - разделяет группы мышц и органы, ограничивает клетчаточные пространства.

- придает форму и эластичность ткани благодаря своим эластичным свойствам.

Насосная - при сокращении мышцы фасция меняет свое положение, сжимая или расслабляя нервно-сосудистые футляры, тем самым способствуя присасыванию крови и лимфы по направлению к сердцу.

Депонирующая - межклеточное вещество выполняет роль депо для накопления и последующего выведения излишков жидкости, токсинов, продуктов метаболизма.

Рецепторная - фасции, как и вся соединительная ткань, очен ь богаты рецепторными окончаниями.

Фасции позволяют мышцам и отдельным мышечным пучкам двигаться относительно друг друга. Жидкость между волокнами фасции работает как смазка , давая возможность мышцам и отдельным мышечным пучкам двигаться свободнее.

Фасции помогают в создании мышечной силы, контролируя внутримышечное давление и объем. Результатом фасциотомии является потеря до 1 5 % силы мышц.

Между листками фасций располагаются нервы, артерии, вены, лимфатические сосуды (рис. 2.8 и рис. 1 . 1 5). Они же прободают фасциаль­ ные листки для иннервации и кровоснабжения более глубоко расположенных мышечных волокон. Срастаясь со стенками сосудов, фасции препятствуют их спадению.

49

Рис. 2.9. Спайки (2) в фасции, окружающей блуждающий нерв (1)

Какие особенности имеет соединительная ткань кости?

Костная ткань состоит из органического матрикса (примерно на 35%) и минерального компонента (65%).

Органический матрикс синтезируется остеобластами, секретирующими коллаген , протеогликаны , фосфолипиды, щелочную фосфатазу,

необходимую для минерализации кости. Активность остеобластов увеличивается при переломах и поврежден иях костей , а также при

длительном раздражении надкостницы перенатянутыми связками и сухожилиями .

Коллаген выполняет роль «арматуры» для минералов при оссификации. при этом минеральные кристаллы включаются внутрь коллагеновых фибрилл и скрепляются с ними с помощью протеогликанов.

Поэтому, чем лучше качество коллагена, тем лучше качество кости.

Уменьшение содержан ия протеогл иканов и, соответственно, воды в межклеточном матриксе создает условия для оссификации коллагенсодержащих тканей.

Фасция прикрепляется к кости не простым прикреплением, а проникает в костные трабекулы через волокна Sharpey. Поэтому, при длительном

напряжении фасции , через волокна Шарпея, напряжение передается органическому матриксу кости, что может вызвать изменение архитектоники кости.

Какими свойствами обладают сухожилия?

Коллагеновые волокна сухожилия имеют волнообразную форму и расположены как в длинных. так и в коротких сухожилиях параллельно друг

другу. В апоневрозах пучки коллагеновых волокон перекрещиваются и имеют вид решетки.

5 1

Благодаря спиралевидному строению коллагеновых волокон и их волнообразному ходу сухожилие может растягиваться на 5 % от его длины и оптимально распределять действующие на него силы , что обеспечивает перенос прилагаемой силы между мышцей и сухожилием .

Спиральная структура придает сухожилию (даже после выпрямления волнообразно расположенн ых волокон) очень высокую прочность на разрыв - около 500-1 000 кг/см2. Сухожилие очень прочно и выдерживает большую нагрузку, чем стальной трос такой же толщины. Эластические волокна, расположенные между пучками коллагеновых волокон, абсорбируют нагрузки и возвращают сухожильным волокнам их волнообразную форму после их прекращения .

Группы коллагеновых волокон объединены в пучки тонким слоем неоформленной соединительной ткани - эндотенонием. Пучки, в свою очередь, окружены соединительнотканным внутренним перитенонием и образуют большие (вторичн ые) пучки волокон. Наружный перитеноний объединяет крупные пучки в сухожилие. Все перечисленные соединительнотканные слои богаты кровеносными сосудами и нервами. Наружный перитеноний покрыт дополнительными слоем - паратенонием, - который анатомически отделяет сухожилие от окружающих тканей. Паратеноний образован рыхлой волокнистой хорошо кровоснабжаемой соединительной тканью и благодаря наличию синовиальных клеток может продуцировать жидкость, подобную синовиальной. Это обеспечивает снижение трения при скольжении сухожилия и предотвращает потерю силы мышечного сокращения.

Соединительнотканные оболочки сухожилий беЭ видимой границы переходят в аналогичные оболочки мышц. Между пучками сухожильных волокон расположены клетки (теноциты), которые синтезируют коллагеновые и эластические волокна, а также в небольшом количестве основное вещество матрикса. Клетки соединительнотканных футляров сухожилий представлены фибробластами. Кроме этого, в сухожильной ткани присутствуют несократительные белки (фибронектин и тенасцин), которые соединяют слои соединительной ткани и выполняют стабилизирующую функцию.

С возрастом пролиферативные возможности клеток сухожилий снижаются. Количество клеток и продукция основного вещества снижаются , а также уменьшается количество эластических и коллагеновых волокон. В результате этого происходит возрастное снижение прочности на разрыв и растяжимости сухожилий приблизительно на 20%. Также снижается максимальная допустимая нагрузка на сухожилие. Только при постоянных раздражениях (натяжение и расслабление) возможно сохранение прочности постоянно обновляющегося сухожилия. При соответствующих тренировках прочность сухожилий можно даже повысить. Адекватные раздражения ткани сухожилий приводят к повышению активности те-ноцитов и синтезу коллагена и основного вещества - повышается количество коллагеновых фибрилл и волокон и увеличивается диаметр сухожилия.

52

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

профессиональном спорте, могут привести к замене толстых коллагеновых волокон на тонкие, что приводит к формированию более стабильного, но менее эластичного сухожилия. Наиболее слабыми и поэтому часто травмируемыми участками являются переходы мышцы в сухожилия.

Слишком высокие нефизиологические нагрузки зачастую могут привести к частичной оссификации сухожилия вследствие того, что сухожильные клетки, как и остеоциты (клетки костной ткани), могут реагировать повышенной кальцификацией. Прочность сухожилия при оссификации снижается и возрастает риск его разрыва. При иммобилизации или недостаточной нагрузке сухожилия (например, при неактивной м ышце) количество коллагеновых и неколлагеновых волокон

недостаточного механического раздражен ия нарушается организация коллагеновых волокон , что повышает вероятность травмы даже при не­ больших нагрузках. Прежняя прочность достигается только через 4- 1 2 мес.

Что общего и в чем отличие между сухожилиями и связками?

Сухожилия и связки состоят из плотной соединительной ткани.

Примерно 70-80 % сырой массы сухожилия и связки составляет коллаген типа 1 волокнистый белок, характеризующийся значительной

механической устойчивостью.

Главное различие между этими двумя структурами состоит в

расположении фибрилл. В сухожилии фибриллы расположены продольно и параллельно друг другу, что обеспечивает максимальное сопротивление преимущественно растяжению.

В связке коллагеновые фибриллы расположены в разных

направлениях, что обеспечивает сопротивление силам, действующим в

разных направлениях.

Кание выделяют типы деформаций фасции?

Фасция тесно связана с мышцей , следовательно, она сопровождает

акты мышечного сокращения-удлинения. Такого рода способность к упругой деформации обеспечивается вязко-эластическими свойствами фасции. Эти свойства, в свою очередь, обеспечиваются взаимным

соотношен ием элементов соединительной ткани фибробластов, коллагеновых и эластических волокон и основного аморфного вещества.

Выделяют два типа упругих деформаций :

53

1. Пластическая деформация - после приложенной нагрузки

(например, на растяжение) материал удлиняется и приобретает новую форму, то есть предыдущая форма, которая существовала до приложения нагрузки , «забыта». Материал обращен в «будущее» и не «помнит прошлого» (в материаловедении такого рода феномены называют «память формы»). Примерами пластичного материала может быть сырая резина или пластилин.

Фасции, особенно в молодом организме, являются пластичным

материалом. Это свойство зависит от вязкости основного вещества соединительной ткани, степени извитости и способа укладки волокон. Если бы соединительная ткань не имела пластических свойств, то организм не мог бы изменять свою форму, например, расти в высоту или тучнеть.

2. Эластическая деформация - после приложения нагрузки (в случае

растяжения) материал удлиняется и сохраняет эту длину, пока действует внешняя сила, но после прекращения действия приложенной силы материал возвращается к прежней длине (как, например, резиновая лента) - он помнит «прошлое» и стремится вернуться в предыдущее состоян ие.

Именно за счет эластических свойств орган изм сохраняет свою форму.

Эластические свойства также присущи соединительной ткани и зависят от

преобладания не основного аморфного вещества, а эластических элементов ткани , и , следовательно, имеют низкий уровень метаболизма воды. Именно эластические свойства тканей обеспечивают постоянную

форму и размер организма.

Увеличение температуры в фасции приводит к преобладанию пластических свойств и уменьшает способность к эластической деформации (именно поэтому спортсмены перед упражнениями на растяжение сухожильно-связочного аппарата сначала «разогреваются»); снижение же температуры, напротив, проявляет в соединительной ткани эластические свойства.

Так, как состояние внутренней и внешней среды постоянно меняется ,

вслед за этим происходит и изменение биомеханических свойств ткани. Такого рода явления происходят периодически - это может быть суточный ритм, ритм сердцебиения, дыхательный ритм .

Как фасция реагирует на травму?

Фасции могут быть подвержены острой или хронической

микротравматизации (например, при постуральном дисбалансе).

Фасции реагируют на перегрузку и травму вплоть до формирования клинических проявлений миофасциального болевого синдрома, поэтапно

завершение которой выражается в уменьшении способности фасции к растяжению.

2. Стадия реактивного неспецифического воспаления.

3. Стадия репарации с рубцеванием.

54

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Биомеханика и патобиомехан ика первой стадии становятся понятными, если вспомнить, что коллагеновые волокна, составляющие ткань (фасции , связки, сухожилия и т.д.), имеют некоторую извитость (спиралевидность). Часть волокон имеет максимальную извитость, часть - среднюю степень извитости и часть - наименьшую степень извитости.

Адекватная нагрузка вызывает реактивное удлинение фасции; при этом максимально и среднеизвитые волокна сохраняют свою извитость, однако минимально извитые волокна вытягиваются (вплоть до барьера прочности). Если действие прилагаемой силы прекращается, ткань возвращается в исходное состояние без каких-либо структурных изменений

- процесс обратим (эластическая деформация) .

Если действующая нагрузка продолжает увеличиваться, то максимально извитые волокна сохраняют свою извитость, волокна средней извитости натягиваются и утрачивают извитую форму, а наименее извитые волокна рвутся, что приводит к капиллярному кровотечению; затем развивается

патологическая пластическая деформация. Таким образом, волокно опять становится цельным, но утрачивает свои первоначально упругие свойства и рубцевание не прибавляет, а, напротив, убавляет степень извитости волокна. Такого рода узлы легко пальпируются в мышцах, связках, сухожv1лиях, фасциях и т.д.

Изменение эластичности и прочности фасции после травмы, приводит

кнарушению функции мышц. Напомним, для того, чтобы мышца сократилась, ее фасция должна растянуться в поперечном направлении, а для того, чтобы мышца расслабилась, фасция должна растянуться в продольном направлении. Если в результате травмы фасции образуются спайки между разл ичными листками мышечной фасции , а также между листками перимизия, то сокращение мышцы будет нарушено.

Также меняется фасциальная проприорецепция.

Что такое фасциальный узел?

Фасциальный узел - это место соединения (сращения) нескольких соединительнотканных структур:

•фасций между собой ;

•фасции с апоневрозом или связками;

•фасции с надкостницей.

Фасциальные узлы являются «слабыми местами» системы фасций .

Укорочения в области фасциальных узлов вызывают негативные изменения на отдалении.

55

Какие фасциальные узлы чаще всего являются причиной

дисфункций?

•клювовидный отросток лопатки - место соединения фасций и сухожилий малой грудной , клювоплечевой мышц, а также короткой головки

бицепса;

•рукоятка грудины - место соединен ия фасций и сухожилий мышц

передней поверхности туловища и мышц шеи ;

•медиальный край лопатки - место соединен ия фасций и сухожилий ромбовидных, передней зубчатой, подлопаточной мышц;

•задняя верхняя подвздошная ость (ЗВПО) - место соединения тораколюмбальной и ягодичной фасций ;

•гребень подвздошной кости - место соединения подвздошной

фасции с широкой фасцией бедра;

• область большого вертела бедренной кости - место соединения ягодичной фасции с широкой фасцией бедра.

Что такое фасциальные цепи и какова ихроль?

Для того, чтобы лучше справляться с нагрузками, фасции объединены в фасциальные цепи (рис. 2. 1 0) - постоянную непрерывную цепь, идущую от черепа и заканчивающуюся на уровне стоп.

Роль фасциальных цепей:

•передача напряжения мышц другим элементам опорнодвигательного аппарата;

•координация и гармонизация движений;

•амортизация - в случае резкого усилия фасциальные цепи способствуют распределению этого усилия на возможно большую поверхность, чтобы не допустить разрыва.

Какие бывают фасциальные цепи?

Фасциальные цепи могут быть наружными и внутренними и могут сообщаться друг с другом. Никогда не возникает перерыва на уровне фасций , все они образуют единую цепочку одна с другой. Гармоничным образом они только сменяют друг друга на некоторых костных точках, чтобы улучшить их соприкосновение и увеличить действенность.

Если считаться с ориентацией фасциальных волокон, эти цепи могут быть вертикальными или косыми. Например, поверхностная пластинка тораколюмбальной фасции продолжается в фасции большой ягодичной

56

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

вырастающие из краев раны. Происходит пролиферация фибробластов по

краям раны (в течение примерно трех дней). В рану из окружающих тканей проникают фибробласты и сосуды, образуя так называемую грануляционную ткань.

Фибробласты вырабатывают в ране фибронектиновый и коллагеновый

матрикс, прикрепляются к нему и начинают синтезировать гладкомышечную

форму актина, превращаясь в миофибробласты, которые развивают

натяжение, сжимают матрикс и всю рану, уменьшая площадь заживаемой поверхности. Эластин образуется на поздних стадиях заживления.

По мере накопления грануляционной ткани и межклеточного матрикса

образуется трехмерная сеть коллагеновых фибрилл, что ведет к увеличению стягивающего напряжения и образованию рубца.

Многие фибробласты приобретают свойства миофибробластов, которые

способны сжимать трехмерную сеть, построенную из коллагеновых фиб­ рилл, уменьшая объем межклеточного аморфного вещества: фибробласты

мигрируют внутрь сети и каким-то образом укладывают фибриллы в пучки, компактизируя упаковку.

Образующийся рубец вызывает ряд изменений в фасции: - уменьшает подвижность фасции относительно окружающих тканей;

-нарушает проведение напряжения по фасции;

-вызывает патологическое «стягивающее» напряжение.

Спайки. Возникают от травмы , воспаления, инфекции. Чаще всего в

грудной и брюшной полостях. Спайки могут фиксировать внутренние органы, а также висцеральные листки внутренних фасций живота, ограничивая движения мышц и

передавая патологическое напряжение на отдаление. Например, после аппендектомии может образоваться рубцово-спаечный «мост» между поверхностным кожным рубцом и фасцией пояснично-подвздошной мышцы.

Фиксации. Возникают вследствие уменьшения гидратации матрикса при гиподинамии (например, длительное вынужденное положение) , что приводит к ограничению подвижности отдельных пучков мышечн ых волокон между собой.

Почему фасция способна активно сокращаться?

Фибробласты, кроме коллагеновых волокон, образуют еще и вторую

сеть из нежных волокон , состоящих из другого белка - фибронектина. Эти нити диаметром около 5 нм часто располагаются не только вокруг клетки, но и прямо на ее поверхности, прикрепляясь концами к фокальн ым контактам с наружной стороны . Их натяжение через контакты натягивает и нити волокон матрикса, ориентируя их параллельно друг другу.

Оказалось, что нити фибронектина вокруг клетки не лежат без

движения, но непрерывно движутся : перемещаются, натягиваются , прикрепившись к поверхности клетки, а оторвавшись от этой поверхности, через несколько минут сокращаются в четыре раза. Иначе говоря, нити

58

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/