6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Мышечно_фасциальные_болевые_синдромы_Стефаниди_А_В_2020

Корешки Cz-C6 и внутри дурального мешка , и внутри дуральной

манжетки идут под одинаковым наклоном, около 45° каудально.

С7 сначала внутри дурального мешка спускаются под углом около 45°,

азатем внутри дуральной манжетки идут горизонтально.

С8 - Th7 внутри дурального мешка спускаются каудально гораздо круче

- около 80°, затем внутри дуральной манжетки примерно под прямым углом поворачивают краниально.

Th8 - Th1 1 корешки внутри дурального мешка спускаются каудально

почти параллельно спинному мозгу, а затем внутри дуральной манжетки

идут горизонтально.

Th12 и все поясничные корешки идут внутри дурального мешка каудально

почти параллельно спинному мозгу, затем внутри дуральной манжетки отклоняются в сторону примерно на 20°.

Рис. 3.8. Натяжение дуральных манжеток при травме копчика: наиболее выражено натяжение на уровне грудного и шейного отделов

Подобная особенность хода спинномозговых корешков и нервов объясняет тот факт, что при натяжении дурального мешкака удально

(например, при травме копчика) в первую очередь, будет появляться

патологическая фиксация в грудном отделе, где ход нервных волокон в

наибольшей степени зависит от натяжения внутреннего листка ТМО (рис.3.8) . А при натяжении дурального мешка краниально наибольшее

напряжение будут испытывать первые шейные корешки.

77

почему необходимо уменьшать напряжение соединительно­ тканных оболочекмозга?

Факторы, компримирующие спинной мозг или нервный корешок

(протрузия или грыжа межпозвонкового диска, остеофит, утолщение задней продольной и желтой связок, опухоль и др.), вызовут, в первую

очередь, компрессию именно наружного листка ТМО, богатого чувствительными нервными окончаниями. Более выраженная компрессия вызовет раздражение и внутреннего листка ТМО, который в межпозвонковых отверстиях облегает передний и задний корешки (вместе

или каждый в отдельности) и без четкой границы переходит в периневрий

СПИННОМОЗ ГОВОГО нерва.

Компрессия будет более выраженной, если ТМО натянута из-за фиксации выше или ниже места компрессии.

Таким образом, натяжение внутреннего листка ТМО вызовет натяжение и раздражение периневрия спинномозгового нерва, богатого чувствительными нервными окончаниями. Этим и объясняется стреляющая боль по ходу нерва, которую принято считать корешковой.

Изменения ТМО (укорочение, скручивание) на любом уровне будут

усугублять каждую из вышеназванных проблем.

почемунеобходимо уменьшать напряжение соединительнотканных оболочекнервов?

Релиз соединительнотканных оболочек нервных стволов улучшает отток по сосудам нервов и, следовательно, метаболизм нервного волокна.

Перед тем как совершать релиз всего нервного ствола, надо устранить

фиксации на отдельных участках, так как растягивание нерва, фиксированного в костном или миофасциальном туннеле, может привести к его перерастяжению в свободной части.

Например, при отведении прямой руки до 1 80 °, нервы плечевого сплетения растягиваются на 5-8 см - около 1 0% длины. Если плечевое сплетение и нервы верхней конечности не имеют ограничений движения,

то это удлинение распределяется на всю их длину и является нетравматичным. Если же имеется фиксация нерва (например, лучевого

нерва трехглавой мышцей плеча), то удлиняться будет только проксимальная часть, что составит 1 5-20% ее длины.

Для таких пациентов при отведении руки характерны боль выше места фиксации , нарушение чувствительности ниже места фиксации из-за перерастяжения проксимальной части нерва и плечевого сплетения и ограничен ие объема движения руки.

78

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Каковы особенности иннервации соединительнотканных оболочек спинного мозга?

Иннервируются оба листка ТМО спинного мозга синувертебральным

нервом Люшка (гamus meningeus) . Этот нерв начинается двумя корешками спинальным (из чувствительного спинномозгового ганглия) и симпатическим (симпатического ганглия), сливающимися у наружного края продольных венозных стволов позвоночного канала. Его ветви идут к телам и дугам позвонков, к шейкам ребер и к артериальным сосудам

эпидурального пространства. На передней и задней стенках позвоночного канала располагаются передние и задние эпидуральные сплетения. ТМО спинного мозга, задняя продольная связка, эпидуральные структуры имеют хорошо выраженный рецепторный нервный аппарат, более разнообразный в шейном и поясничном отделах. Очень насыщены рецепторами ткани по окружности межпозвонковых отверстий. Поэтому смещение позвонков друг

относительно друга при функциональном блоке ПДС с увеличением межпозвонкового отверстия, а также компрессия этих соединительнотканных образований остеофитом или грыжей межпозвонкового отверстия может вызвать оболочечную боль.

Большое количество рецепторов имеют сосуды ТМО (рис. 3.9). Существуют соединения между нервами соседних сегментов, имеются

зоны перекрытия, а также межсегментарные связи. Поэтому поражение участков ТМО будет вызывать раздражение рецепторов нервов не только своей стороны, но и противоположной, а также двух-трех выше- и нижележащих сегментов

Рис. 3.9. Схема хода паравазальных нервов: а - спиралевидныйход нервных волокон; б - продольный ход нервнь1х волокон: 1 - сосуды;

2 -паравазальные нервные волокна

Особенностью большинства рецепторов эпидуральных структур является то, что отдельные волокна не только располагаются между отдельными соединительнотканными пучками, но и повторяют их изгибы. Свободн ые нервнь1е окончания своими разветвлениями заходят на различную глубину и принадлежат одновременно поверхностному и глубо­ кому слоям наружного листка ТМО и задней продольной связке (рис. 3.1 О).

79

Глава 4. П РИ КЛАДНАЯ ФИЗИОЛОГИЯ М ЫШЦ

« Все бесконечное разнообразие внешних проявлений

мозговой деятельности сводится окончательно

к одному лишь явлению - к мышечному движению»

И.М. Сеченов

Что вызывает сокращение мышцы?

Для того чтобы сократиться, мышца должна получить сигнал от

соответствующих мотонейронов. Если сокращающаяся мышца перестанет получать возбуждение от мотонейронов, она расслабится.

Экстрафузальные волокна мышц возбуждаются при поступлении

потенциалов действия от альфа-мотонейронов, расположенных в

передних рогах спинного мозга (или соответствующем участке ствола

ГОЛОВНОГО мозга).

Что входит в двигательную единицу и от чего зависит ее сила?

Двигательная единица (ДЕ) состоит из одного мотонейрона и группы

иннервируемых им мышечных волокон. Все волокна одной двигательной единицы относятся к одному типу (быстрые или медленные). Двигательные единицы подчиняются закону «все или ничего». Если от тела двигательной

клетки переднего рога спинного мозга посылается по нервным путям импульс, то на него реагируют все мышечные волокна двигательной

единицы.

Число мышечных волокон в двигательной единице варьируется и

зависит от того, насколько сложным бывает управлен ие данной мышцей. Например, в глазодвигательных мышцах один мотонейрон возбуждает около 1 0 мышечных волокон , а в бицепсе - более 1 000. Принадлежность мышечных волокон к определенной двигательной единице задается от

природы и не может быть изменена тренировкой. Сила двигательной единицы зависит, в частности, и от количества ее мышечных волокон.

Двигательные единицы с небольшим количеством волокон при единичном сокращении развивают силу тяги всего лишь в несколько

миллиньютонов, двигательные единицы с большим количеством волокон - несколько ньютонов. Силовой потенциал отдельной двигательной единицы относительно небольшой, поэтому для выполнения движения

одновременно «подключается» несколько двигательных единиц. Чем выше

8 1

преодолеваемое сопротивлен ие, тем больше двигател ьных единиц должно выполнять движен ие.

Что такое коэффициент иннервации мышцы?

Рис. 4. 1. Территория двигательных единиц. Волокна, принадлежащие одной двигательной единице, на продольных и поперечных сечениях мышцы заштрихованы. Цифрами обозначено число мышечных волокон, проходящих через данное сечение

Количество мышечных волокон , иннервируемых отдельным двигатель­

ным нейроном, называется коэффициентом иннервации, который колеблется от 1 : 1 900, например, для икроножной мышцы или передней большеберцовой мышцы , до 1 : 1 5 - для наружной мышцы глаза. Таким

образом , один двигательный нейрон может иннервировать от 1 5 до 1 900

мышечных волокон . Всякий раз, когда в ЦНС активируется двигательный

нейрон, он образует один или больше потенциалов действия во всех своих

мышечных волокнах (за исключением состояния утомления). Таким

образом , чем ниже коэффициент иннервации, тем совершеннее контроль

мышечной силы с точки зрения активации двигательной единицы .

Как коэффициент иннервации мышцы меняется с возрастом?

Количество мышечных волокон, иннервируемых отдельным двига­ тельным нейроном увеличивается с возрастом, так как некоторые двигательные нейроны вырождаются и умирают, а аксоны других двигательных единиц образуют больше ответвлений и реиннервируют мышечные волокна, утратившие аксонную связь.

Вывод: с возрастом количество двигательных единиц уменьшается , а

размер (количество мышечных волокон) тех двигательных единиц, которые

82

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

остаются, - увеличивается. Это одна из причин , почему пожилым людям сложнее выполнять тонкие движения.

Почему мышечные волокна двигательной единицы рассеяны по мышце?

Мышечные волокна, иннервируемые одним мотонейроном, рассеяны по очень обширной территории мышцы (см. рис. 4. 1 ). В ее пределах два волокна, принадлежащие одной мышечной единице, редко соседствуют друг с другом. Результатом подобного рассеивания является очень большая степень перекрытия территорий различных мышечных единиц. В один пучок объединяются волокна нескольких двигательных единиц, а волокна, относящиеся к одной единице, представлены практически во всех пучках. Волокна отдельной двигательной единицы занимают определенный участок мышцы. В одном участке мышцы находятся волокна 20-50 раз­ личных двигательных единиц.

Поперечный диаметр территорий отдельных двигательных единиц человека составляет 5-1 0 мм, причем 1 0-40 двигательных единиц накладываются друг на друга. Если бы все волокна одной двигательной единицы были объединены в один пучок, то изолированное сокращение этого пучка вело бы к неравномерному распределению деформации в мышце, к локальным искривлениям и напряжен иям фасций и сухожилий в местах крепления активного пучка.

Что такое нервно-мышечный компартмент?

В различных участках мышцы могут находиться определенные популяции двигательных единиц. В связи с этим возникло понятие нервно­ мышечного компартмента.

Компартмент определяется как объем мышцы, который «Об­ служивается» основным ответвлением мышечного нерва. Компартмент содержит отдельную популяцию двигательных единиц; мышечные волокна, относящиеся к одной двигательной единице, находятся в отдельном нервно­ мышечном компартменте.

Количественное соотношение типов мышечных волокон в компартментах одной мышцы может отличаться. Нервно-мышечные компартменты есть не во всех мышцах. Поскольку компартменты порой активируются независимо, отдельная мышца, представляющая собой анатомическую целостность, может состоять из ряда индивидуальных участков, каждый из которых выполняет различные физиологические функции. Кроме того, существование компартментов показывает ошибочность заключения о функции мышцы, основанного на расположении ее прикреплений. Анализируя функцию мышцы, следует учитывать, как ее архитектуру, так и структуру иннервации.

83

В чем отличие больших альфа-мотонейронов, малых

альфа-мотонейронов и гамма-мотонейронов?

Большие альфа-мотонейроны:

•иннервируют экстрафузальные фазические мышечные волокна;

•вызывают преимущественно произвольные движения;

•контролируются пирам идной системой.

Малые альфа-мотонейроны:

•иннервируют интрафузальные и экстрафузальные волокна;

•обеспечивают преимущественно непроизвольное тоническое

сокращение мышечных волокон ;

•контролируются экстрапирамидной системой.

Гамма-мотонейроны:

•иннервируют интрафузальные волокна мышечных веретен;

•регулируют чувствительность рецепторов мышечных веретен;

•контролируются ретикулярной формацией.

Что определяет степень напряжения мышцы и

развиваемой ею силы?

Степень напряжения всей мышцы определяется количеством

возбужденных двигательных единиц. Двигательная единица представляет собой функциональную нервно-мышечную единицу, посредством которой нервная система контролирует мышечную силу.

Даже при предельном напряжении мышцы всегда возбуждается

только часть ее волокон (обычно 50-60 %), причем при тренировке увеличивается способность напрягать (рекрутировать) большее количество

мышечных волокон - до 85 %.

Каждая двигательная единица имеет свой индивидуальный порог

возбуждения , который может быть низким или высоким.

Если импульсный залп (раздражение нерва, вызывающее сокращение

сопротивления активизируется всё больше двигательных единиц. Высота

индивидуальных порогов возбуждения зависит, главным образом, от

состояния двигательных единиц.

При увеличении нагрузки для продолжения деятельности двигательных

единиц, которые утомляются от:

1 . накопления кислых продуктов обмена веществ (лактат, С02); 2. истощения энергоносителей (АТФ, гликоген и т.п.);

3. нервного перевозбуждения (в двигательной единице или в коре

головного мозга), требуется все больше и больше волевых усилий.

84

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Какпроисходит вовлечение мышечных волокон в работу?

Каждый мотонейрон имеет свой порог возбудимости.

Медленные мотонейроны имеют низкий порог возбудимости, а

быстрые - высокий. Мотонейроны целой мышцы имеют широкий спектр значений этого параметра. Таким образом , при повышении силы сигнала

ЦНС активируется всё большее число мотонейронов, а мотонейроны с

низким порогом возбудимости увеличивают частоту генерируемого импульса.

Вследствие такой организации мышечная сила изменяется с

изменением активности двигательной единицы.

Меняется либо количество активных двигательных единиц, либо

интенсивность функционирования после их активации. Эти два варианта

представляют собой рекрутирование двигательных единиц (процесс

единиц (ДЕ) на единицу прироста уменьшается, хотя вклад рекрутирования

в развитие силы может повыситься (так как низкопороговые ДЕ более слабые, а высокопороговые ДЕ более сильные).

Когда мышца получает команду на работу, последовательность

рекрутирования ДЕ предопределена, и головному мозгу не нужно контролировать выполнение движен ия на этом уровне.

При длительном статическом напряжении минимальной интенсивности часть мышечных волокон двигательных единиц, имеющих низкий порог

возбудимости , будет постоянно напряжена, в то время как остальные расслаблен ы . В результате активации мышечных волокон , относящихся к одной двигательной един ице, возможно локальное сокращение в пределах

одной, в целом расслабленной мышцы, что порой является причиной появления болезненных мышечных уплотнений.

Постоянно напряженными будут преимущественно медленн ые

мышечные волокна, предназначенные для длительной работы , однако,

если будет иметь место нарушение оттока крови и лимфы (например,

вследствие укорочения фасций), начнут развиваться нарушения

метаболизма, способствующие появлению боли.

85

Рис. 4.2. Принцип общего конечного пути в нейронах ЦНС

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/