6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Мышечно_фасциальные_болевые_синдромы_Стефаниди_А_В_2020

Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования -

филиал ФГБОУ ДПО РМАНП О М инэдрава России

ООО «Клиника Гармония»

А.В. СТЕФАНИДИ

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ МЬIШЕЧНО-ФАСЦИАЛЬНЬIХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ

Издание третье, исправленное и дополненное

Безкоштовні книги тут

Иркутск

201 8

УДК 61 6.741 .75-009. 1 1 .7 ББК 56. 1 20.42 С79

Утверждено методическим советом ГБОУДПО ИГМАПО 2. 02.2012 г.

Рецензенты:

А.А. Скоромец - академик РАН, профессор

Д.Д. Молоков - доктор медицинских наук, профессор

В. И . Окладников - доктор медицинских наук, профессор

Стефаниди А.В.

С79 Диагностика и лечение мышечно-фасциальных болевых синдромов: монография / А. В. Стефаниди. - 3-е изд" испр. и доп. - Иркутск: РИО И ГМАПО - филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, 201 8. - 268 с.

ISBN 978-5-89786-1 49-1

В монографии nриведены современные nредставления о механизмах развития мышечно-фасциальной боли, рассматриваемой с позиций нарушения системы регуляции позы и движения.

Предложены оригинальные алгоритмы диагностики и лечения, при разработке которых использован 25-летний опыт автора в изучении, преподавании и применении в клинической практике методов мануальной терапии, остеопатии и прикладной кинезиологии.

Книга nредназначена для врачей-неврологов, остеопатов, мануальных терапевтов.

УДК 616.741.75-009.11.7 ББК 56.120.42

©Стефаниди А.В" 2018

©Сауко М.В" рисунки, 2018

© ИГМАПО, 2018 ©ООО «Клиника «Гармония», 2018

ОГЛАВЛЕНИЕ

з

Безкоштовні книги тут

4

ВВЕДЕ Н И Е

Почему болят мышцы?

М ногие врачи считают, что основной причиной мышечной бол и являются дегенеративно-дистрофические изменения межпозвоночных дисков, то есть остеохондроз. Однако, остеохондроз не исчезает, а боль в мышцах то появляется, то проходит у части больных вообще без лечения. Нередко м ышечная боль диагностируется как воспаление

(миозит), хотя никаких признаков воспаления нет; общепринятое противовоспалительное и обезболивающее лечение малоэффективно.

Для того чтобы помочь пациенту с мышечно-фасциал ьной болью,

мы должны понять, что надо лечить: боль или вызвавшую ее дисфункцию скелетно-мышечно-фасциальной системы.

В основе м иогенной боли лежит компенсаторная перегрузка

некоторых мышц при нарушении осанки и походки, компрессии нервов и нервных корешков , когда функцию ослабленной мышцы берут на себя ее синергисты. Парадокс в том , что обычно фун кционально слабая мышца, вызвавшая нарушение биомеханики, не болит - боль локализуется в структурах, которые компенсируют нарушения биомеханики (статические и динамические), приводящие к напряжению соединительной ткани,

связок, капсул суставов и функциональной перегрузке мышц (и являются причиной боли). Часто мышечная болезненность рассматривается в отрыве от биомеханики позвоночника и конечностей, что непозволительно с

учётом активной рол и мышц в реализации движения. К сожалению , вопросы биомеханики и патобиомеханики не рассматриваются при подготовке врачей в медицинских вузах.

Мышечно-фасциал ьной боли уделяется минимальное внимание при обучении молодых врачей. Кем бы не работал врач , если он

сталкивается с больным человеком, он обязательно услышит: «Доктор, у меня болит спина (плечо, нога, шея". )». Это не удивительно, учитывая, что мышцы составляют от 35 до 50 % массы тела человека, явл яясь самым большим «органом» человека и основной системой, обеспечивающей реакцию организма на изменения окружающей среды .

Почему мышцы болят при движении, если они предназначены для него? Почему мышцы болят после сна, если они не работали?

Почему?

Ответы на эти вопросы вы найдете в данной книге.

5

Глава 1. П РИКЛАДНАЯ АНАТОМИЯ И БИОМЕХАНИКА СКЕЛ ЕТН ЫХ МЫШЦ

Каковы особенности строения скелетных мышц?

Структура мышечной ткани отражает ее функцию - механическое (статическое и динамическое) действие. Для эффективного обеспечения этой цели мышечное волокно снабжено сократительными элементами.

Скелетные мышцы состоят из множества отдельных мышечных волокон (рис. 1 . 1 ) . От 1 0 до 50 мышечных волокон соединяются в пучок.

Количество мышечных волокон в мышце колеблется от нескольких сотен

(мышца, отвечающая за регуляцию натяжен ия в барабанной перепонке) до миллиона (икроножная мышца).

Люди отличаются друг от друга по количеству мышечных волокон в мышце. Спортсмен, в бицепсе которого содержится большое количество

волокон, имеет лучшие предпосылки увеличить поперечное сечение этой мышцы тренировкой, направленной на утолщение волокон , чем спортсмен,

бицепс которого состоит из небольшого количества волокон.

Большая ягодичная мышца - самая крупная в человеческом организме (это ромб со сторонами по 20 см), а мышца «stapedius», приводящая в

движение косточку в среднем ухе (стремя), - самая маленькая (меньше

1 ,27 мм). Однако, большие и маленькие мышцы имеют одинаковое строение: в одном кубическом сантиметре в среднем содержится 200 мышечных волокон и 700 капилляров.

В мышечном волокне содержится основное вещество, называемое саркоплазмой. В саркоплазме находятся митохондрии (30-35% от массы волокна), в которых протекают процессы обмена веществ и накапливаются вещества, богатые энергией, например, фосфаты, гликоген и жиры. В саркоплазму погружены тонкие мышечные н ити (миофибриллы), лежащие параллельно длинной оси мышечного волокна. Их диаметр составляет

1-2 мкм, так что в одном мышечном волокне может насчитываться более

2000 миофибрилл. М иофибриллы являются сократительными элементами

мышцы и группируются в пучки по 4-6 в каждом.

Каждая миофибрилла состоит из множества параллельно лежащих

толстых и тонких нитей - миофиламентов. В одиночной миофибрилле

насчитывается 2000 - 2500 миофиламентов - параллельно лежащих нитей двух типов - толстых и тонких. Толстые нити состоят из миозина, а тонкие - из актина.

6

Безкоштовні книги тут

Мышечные волокна в световом микроскопе имеют полосатый вид. Такая исчерченность возникает вследствие чередования светлых дисков, состоящих только из актина или миозина, и темных дисков там, где миозин перекрывается актином. Светлые диски делятся пополам Z-линией, с обеих сторон которой крепятся тонкие актиновые миофиламенты.

Миозиновые нити имеют отходящие от них поперечные выступы. Во

время сокращения каждая головка миозина, или поперечный мостик, может связывать миозиновую нить с соседней актиновой. Кроме того, в состав тонких нитей входят еще два белка - тропон ин и тропомиозин,

необходимые для процессов сокращения и расслабления мышцы.

Функциональными един ицами скелетных мышц являются саркомеры -

участок миофибриллы между двумя Z-линиями. Так как длина саркомера в состоянии покоя равна приблизительно лишь 2 мкм, то для того, чтобы, к

примеру, образовать цепочки из звеньев миофибрилл бицепса длиной 1 0-

15 см, необходимо «соединить» огромное количество саркомеров.

Толщина мышечных волокон зависит главным образом от количества и поперечного сечен ия миофибрилл.

Что является структурной и сократительной единицей мышцы?

Структурной и сократительной единицей мышцы является мышечное волокно, представляющее собой сильно вытянутую многоядерную клетку. Толщина волокна - в пределах 1 0- 1 00 мкм, чаще в его около 50 мкм. Диаметр мышечн ых волокон может значительно увеличиваться под воздействием тренировки (функциональная гипертрофия). Длина волокна определяется размером мышцы и может составлять от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров.

Как совершается сокращение мышечных волокон?

Особенность строен ия саркомеров позволяет им укорачиваться при

соответствующем нервном импульсе. В состоянии покоя, при отсутствии импульсации от мотонейрона, поперечные миозиновые мостики не прикреплены к актиновым миофиламентам. Тропомиозин располагается таким образом , что блокирует участки актина, способные взаимодействовать с поперечными мостиками миозина.

Процесс сократительного акта в саркомере можно упрощенно сравнить с движениями гребцов в академической лодке. Из филаментов миозина с обеих сторон, подобно вёслам в лодке, выступают отростки (миозиновые мостики, рис. 1.2).

8