6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Ivanichev_G.A._Manual'naya_medicina_(ru)(463s)

84

еще более усиливается. Это приводит к повторному уменьшению размера гипер­ тонуса. При максимальном пассивном растяжении мышцы до ее возможных физиологических характеристик сократи­ тельная способность вообще падает до нуля, что свидетельствует о возникнове­ нии гипотонии в мышце.'Через 25-30 минут^она возвращает "привычную" для себя длину без восстановления имевшегося гипертонуса. При сохранении патологи­ ческого динамического стереотипа гипертонусы могут возникнуть через 36-48 ча­ сов. Повторение ПИР вызывает удлине­ ние срока рецидива гипертонуса; для пол­ ного его устранения бывает достаточно 5-7 сеансов ПИР. Условием положитель­ ного эффекта лечения является также уст­ ранение этиологического фактора, вы­ звавшего появление гипертонуса.

^Представление о механическом — рас­ тягивающем — эффекте как единствен­ ном, лечебном факторе ПИР, конечно, является упрощением сложного явления. Если даже допустить, что от растяже­ ния мышца становится вялой, гипотоничной, то каким же образом в ней раз­ вивается аналгезия?

По нашему мнению, релаксирующий и аналгезирующий эффекты ПИР свя­ заны со сложными однонаправленны­ ми изменениями в системах афферентации в деятельности сегментарного аппарата спинного мозга.

Выше подчеркивалось, что в результа­ те снижения общей афферентации и ее дисбаланса из гипертонуса по афферентам группы I и II развертываются меха­ низмы подкрепления существующего ги­ пертонуса. Неизменный экстрацегггивный и интерцептивный потоки тптульсации, проводящиеся в системе клеток широко­ го динамического ряда II-IV слоев сег­ мента спинного мозга, не испытывают эффективного пресинаптического тормо­ жения со стороны так называемых островковых клеток. Активность же островковых клеток снижается вследствие об­ щего дефицита проприоцепции и ее дис­ баланса. Иными словами, снижается эф­ фективность механизмов воротного

Мануальная медицина

контроля сегмента (Melzack R., Wall P., 1965). В этой связи исчезновение гипер­ тонуса является скорее функциональным, чем структурным феноменом, означаю­ щим восстановление общего уровня проприоцептивного потока и нормализацию его составляющих. Параллельно восста­ навливаются механизмы контроля и ре­ гуляции тонуса мышцы в пределах сег­ ментарного аппарата спинного мозга. Тем самым ликвидируется очаг патологичес­ кого возбуждения в сегментарном аппа­ рате (задний рог) — устраняется деятель­ ность генератора периферической детерминантной структуры, что означает рас­ пад этой патологической системы.

При этом применяемый метод ороше­ ния кожи хладоагентами есть дополни­ тельный фактор снижения уровня экстрацептивной импульсации, что уменьшает вклад этого вида афферентации в деятель­ ность механизмов генерации боли.

Таким образом, ПИР оказывает мно­ гостороннее действие на нейромоторную систему регуляции тонуса попереч­ но-полосатой мышцы. Она, во-первых, способствует нормализации проприоцептивной импульсации, во-вторых ус­ танавливает физиологическое соотноше­ ние между проприоцептивной и други­ ми видами афферентации. Результатом этого является восстановление эффек­ тивности механизмов торможения, т.е. устранение активности первого пункта генераторной системы./Следует под­ черкнуть, что ПИР является совершен­ но безопасной техникой мануальной терапии. Она может быть использована как альтернатива манипуляции на суста­ вах. ПИР является основой так называе­ мой мягкой техники. Релаксирующий эффект ПИР практически не реализуется на клинически здоровых мышцах, что ис­ ключает побочное действие методики.

I I

7.4. Постреципрокная релаксация

Этот методический прием включает сочетание постизометрической релак­ сации (ПИР) синергиста с активацией

tерапевтические приемы

ее антагониста. Практически это выгля­ дит следующим образом. К примеру, не­ обходимо расслабить икроножную мыш­ цу. С этой целью, как принято, форми­ руется преднапряжение этой мышцы в г изгибании стопы, т.е. растяжение мыш­ цы. Затем в течение 7-8 с пациент произ­ водит легкое усилие (сгибание) против сопротивления, создаваемого врачом — классическая ПИР. После небольшой паузы (7-8 с) пациент производит ак­ тивное энергичное разгибание стопы без помощи врача до максимального объе­ ма. Фиксируя этот объем разгибания, врач повторяет ПИР.

Таким образом, эта методика имеет существенное отличие по сравнению с методикой ПИР. Заключается оно в том, тто врач не производит пассивного рас­ тяжения релаксируемой мышцы. Ее рас­ тяжение производится пациентом актив­ ным напряжением антагониста. Роль грача во время паузы заключается в кон­ троле степени активности антагониста и направления движения.

85

постизометрической релаксации мышц. Противопоказаний к проведению ПРР нет. Единственная сложность может за­ ключаться в неумении больным выбора усилия и направления движения. В этом случае врач обязан провести не только словесное инструктирование, но и кор­ ригирование направления движения. ПРР без особых трудностей производится на конечностях. Сложнее обстоит дело во время ПРР мускулатуры позвоночника, когда пациенту в положении универсаль­ ного мобилизирующего приема трудно сориентироваться в направлении движе­ ния и степени усилия. При этом врач должен небольшим давлением показать верное направление и усилие нагрузки.

Релаксирущий эффект ПРР основан на механизме реципрокного торможе­ ния. Напомним, что этот вид торможе­ ния обусловлен взаимодействием аффе­ рентных потоков, возникающих в нерв­ но-мышечных веретенах мышц-антаго­ нистов. Известно, что из нервно-мы­ шечных веретен мышц возникают два типа афферентов: первичные 1а и вто­ ричные II. Импульсация, идущая от ве­ ретен по афферентам группы 1а, на спинальном уровне моносинаптически и полисинаптически возбуждает мотоней­ роны своей мышцы и дисинаптически (через тормозящий интернейрон) тор­ мозит мотонейроны мышцы-антагонис­ та. Вторичные афференты, полисинап­ тически возбуждая мотонейроны сгиба­ телей, тормозят мотонейроны разгиба­ телей. В свою очередь, вторичные аф­ ференты из разгибателей возбуждают мотонейроны своей мышцы. В расслаб­ ленной мышце количество афферентных импульсов, идущих из веретен, невели­ ко. Веретена реагируют на растяжение мышцы. При этом скорость растяжения (динамическая составляющая) реги­ стрируется первичными окончаниями, а длина мышцы (статическая составляю­ щая) — вторичными. Правда, афферентация из веретен может быть осущест­ влена и без растяжения. Это происхо­ дит при возбуждении У" м о т о н е йр° н а > повышающего возбудимость веретена.

В свою очередь, повышение активнос­ ти а-мотонейрона сопровождается по­ вышением активности у-мотонейрона (ос-у сопряженная активность). Таким образом, веретена реагируют на два вида воздействия: периферическое — изме­ нение длины мышцы и центральное — изменение уровня активации у-системы. Поэтому реакции веретен в естествен­ ных условиях деятельности мышц до­ вольно сложны. При растяжении пас­ сивной мышцы наблюдается активация рецепторов веретен, вызывающих рефлекс на растяжение, т.е. происходит возбуж­ дение ос-мотонейронов и сокращение мышцы. При активном концентрическом сокращении мышцы (ее укорочение) афферентация из веретен уменьшается, но активация а-мотонейрона и сопря­ женная у-эфферентация вызывает воз­ буждение веретен сокращающейся мыш­ цы. Поэтому импульсация от веретен во время движения зависит от соотноше­ ния длины мышцы, скорости ее укоро­ чения и силы сокращения.

Сухожильные рецепторы Гольджи сла­ бо реагируют на растяжение мышцы, но возбуждаются при ее сокращении. Ин­ тенсивность их афферентации пропор­ циональна силе сокращения, что позво­ ляет рассматривать сухожильные рецеп­ торы как источник информации о силе сокращения. На спинальном уровне афференты из аппарата Гольджи (груп­ па 1с) через интернейроны вызывают торможение мотонейронов собственной мышцы и возбуждение мотонейронов антагониста.

Учитывая эти сведения, механизм методики реципрокного расслабления можно представить следующим образом. Поскольку в этой процедуре силовые усилия сведены к минимуму, роль ап­ парата Гольджи может быть не принята во внимание.

Итак, во время растяжения укорочен­ ной мышцы происходит активация ве­ ретен этой мышцы, сопровождающаяся активацией соответствующих мотонейро­ нов. Но при этом сокращение различных участков осуществляется по-разному.

Те участки мышцы, которые содержат миогенный триггерный пункт или контрактильно укорочены, а афферентация с этих участков снижена и искажена, ак­ тивизируются в меньшей степени. Ина­ че мотонейроны получают сравнитель­ но сниженный афферентный поток из "своих" веретен. Остальные же части мышцы, не вовлеченные в болезненный процесс, адекватно реализуют сократи­ тельный процесс в соответствии с афферентацией из веретен. Это, как мы уже указывали, лежит в основе лечеб­ ного эффекта простого растяжения. При этом происходит внутренняя перестрой­ ка сократительного субстрата с восста­ новлением нормального уровня аффе­ рентации и рефлекторной активности.

При минимальном произвольном уси­ лии растянутой мышцы вследствие со­ пряженной а-у активности влияние "здоровых" участков на укороченные болезненным процессом участки значи­ тельно активнее, что сопровождается более энергичной перестройкой внут­ ренней архитектоники мышцы и нор­ мализацией афферентного потока. По­ этому методика постизометрической ре­ лаксации обладает более заметным ле­ чебным эффектом, чем простое растяже­ ние патологически измененной мышцы.

Метод ПРР включает простое растя­ жение, ПИР пораженой мышцы и ак­ тивацию антагониста. Если механизмы растяжения и произвольной активнос­ ти при ПИР суммируются по нейрофи­ зиологическому эффекту, связанному с активацией собственных мотонейронов, то включение антагониста вносит в этот процесс иной физиологический вклад — торможение мотонейронов, которые только что были активны. По логике феномена реципрокого торможения, чем активнее антагонист, тем глубже торможение агониста. С другой сторо­ ны, это означает, что реализуется рас­ тягивающее влияние антагониста на за­ торможенный агонист. Поэтому произ­ вольное сокращение антагониста следует производить с достаточным усилием (но не против усилия врача!), на которое

Терапевтические приемы

способен пациент. При этом, правда, происходит активация собственных су­ хожильных аппаратов Гольджи, но вли­ яние их сказывается только на антаго­ нисте, сила сокращения которого умень­ шается за счет аутогенного торможения. Но удержание растянутого агониста вра­ чом должно производиться с минималь­ ным усилием, т.е. как это принято в процедуре ПИР. При этом с выключен­ ного антагониста афферентный поток отсутствует.

Таким образом, в сумме процедура ПРР представляется в следующем виде. I. Предварительное растяжение поражен­ ной мышцы в течение 5-6 с до предна- -ряжения. 2. Изометрическая работа "сраженной мышцы с минимальным усилием в течение 7-10 с. 3. Активная работа (концентрическое сокращение) антагониста пораженной мышцы с до­ статочным усилием в течение 7-10 с. 4. Удержание достигнутого положения сегмента двигательной системы с рас­ тянутым агонистом в состоянии преднапряжения и укороченным неработа­ ющим антагонистом. Далее следует по­ вторение позиций 2, 3 и 4. Количество повторов из-за высокой эффективнос­ ти процедуры не более двух-трех. Ос­ новное требование к проведению про­ цедуры — соблюдение временных и си­ товых параметров каждого этапа.

7.5. Растяжение

87

продолжительное время — от десятков секунд до минуты и более. Естествен­ но, что в это время больной производит несколько дыхательных движений, и вполне допустима реализация механиз­ мов ПИР. Но этот вклад, если даже он и есть, является несущественным. Пас­ сивное воздействие в этом техническом приеме является ведущим. Нейрофизио­ логический феномен растяжения осно­ ван на двух позициях. Прежде всего, это интенсивная проприоцептивная афферентация за счет активации рецепторов, принадлежащих мышцам, связкам и су­ хожилиям. О вкладе проприоцепции в механизмы аналгезии уже говорилось. Нормализация рецепции — восстанов­ ление общего уровня и ее составляю­ щих — является необходимой предпо­ сылкой активации коррекционного типа управления, т.е. мышечного тонуса. Вследствие этого растяжение мышцы, связки и пр. с увеличением длины и расслаблением, прежде всего, следует представить как процесс рефлекторный, лишь затем как механический. Следо­ вательно, второй механизм — механи­ ческое расправление укороченных об­ разований является важным, но допол­ нительным, подкрепляющим описан­ ный выше процесс! Растяжение — до­ статочно эффективный прием, получив­ ший в устранении укорочения многих активных структур довольно широкое распространение.

7.6. Прессура

Под названием "точечный массаж" этот вид оказания воздействия на мяг­ кие и твердые ткани скелета находит широкое применение в различных об­ ластях медицины.' Существуют много­ численные рекомендации по примене­ нию точечного массажа (пальцевое чжэнь) в рефлексотерапии. По мнению Д.М.Табеевой (1980), точечный массаж является синтезированным методом, область воздействия которого относит­ ся к акупунктурной точке, а способ воз­ действия — массаж. В той или иной

88

комбинации прессура включена в ком­ плекс классического, спортивного, со­ единительнотканного, сегментарного и других видов массажд^

©..настоящее время]в устранении миогенных триггерных пунктов применяет­ ся методика ишемической компрессии (миотерапия)£(Тга\уе11 J., Simons D., 1984). По представлениям авторов, сильное и непродолжительное сдавление миогенного пункта вызывает фазные измене­ ния кровотока — ишемию и реактивное полнокровие, что является отражением изменения кровотока всей мышцы.

Наш клинический опыт позволяет считать этот прием энергичного воздей­ ствия полезным во многих случаях] Прежде всего, показанием к проведению прессуры является триггерный алгический феномен, характеризующийся ус­ тойчивостью и повторяемостью локаль­ ного алгического рисунка мышечного гипертонуса. По этой причине локаль­ ная прессура должна быть проведена в месте возникновения триггерной боли, а не в зоне отражения. Как известно, су­ ществуют латентные триггерные участки, являющиеся генераторами алгического синдрома, а локализация болевого ри­ сунка может совершенно не совпадать с источником происхождения. Такие триггерные пункты часто обнаружива­ ются в толще грудино-ключично-соеце- видной и некоторых других мыщд.

Техника прессуры достаточно проста. Согнутым в первом межфатанговом сус­ таве I или II пальцем кисти медленно начинают оказывать давление на триггерную зону. Интенсивность давления в течение одной минуты должна увели­ чиваться до 10-15 кг, причем локальное давление должно сочетаться с элемен­ тами вращения, перемещения давяще­ го пальца для воздействия как на центр, так и на периферию тригтерного пунк­ та. При этом интенсивность болезнен­ ных переживаний может быть в первые минуты значительной. Необходимо вы­ брать направление давления в сторону твердой ткани (кости, связки, фасции), избегая направления в сторону крупных

Мануальная медицина

сосудов и нервов. Продолжительность процедуры 3-5 минут. Повторное воз­ действие на эти же участки можно ока­ зывать через 5-6 минут, общее количе­ ство прессуры в течение одного сеанса может быть 2-4. Показателем достаточ­ ности давления является появление лег­ кой, приятной болезненности в месте бывшей глубинной, ноющей боли. Па­ циенты часто характеризуют ее как обо­ снованную "физическую", противопо­ ставляя спонтанной нелокализованной глубинной боли.

Нейрофизиологические исследования, проведенные во время прессуры, пока­ зали, что сильное локальное вибраци­ онное воздействие у части больных вы­ зывает в первые минуты локальные и регионарные вазоспастические реакции, не наблюдающиеся при повторном дав­ лении. Естественно, механическое уда­ ление крови из сдавленной ткани на время компрессии всегда происходит, но регионарными спастическими вазомо­ торными реакциями это не сопровож­ дается. Более того, у 35% обследуемых "ишемическая компрессия" в начале процедуры вызывала не вазоспазм, а вы­ раженную регионарную вазодилатацию (Попелянский А.Я., 1973).

По нашему мнению, в основе аналгезии и релаксации мышцы лежит тот же механизм, который объясняет эти кли­ нические феномены при ПИР. Интен­ сивное воздействие на ноцицепторы и проприоцепторы вызывает большой поток сенсорной информации, активи­ зирующий механизмы сенсорного вза­ имодействия в пределах сегментарного аппарата. В результате этого взаимодей­ ствия активизируются, как известно, механизмы антиноцицепции этого уров­ ня. В результате нарастания потока проприоцепции и стабилизации ее состав­ ляющих постоянный тонический реф­ лекс — миофасциальный триггер — те­ ряет свою актуальность. Естественно, механическое локальное давление так­ же способствует разминанию уплотне­ ний, но вклад этой составляющей мо­ жет быть реализован только на основе

Терапевтические приемы

развертывающихся саногенетических реакций, о чем было написано выше.

7.7. Фасциотомия

В строгом смысле слова этот способ воздействия считается инструменталь­ ным приемом. С помощью специально­ го скальпеля с узким лезвием или иг­ лой проводится разрез (укол) триггерных участков. K.Lewit (1978) называет этот прием методикой "сухой иглы", подразумевая нелекарственную инъек­ цию. В результате применения такого лечебного приема исчезает локальная болезненность и гипертонус мышцы, связки, фасции.

Установлено, что морфологическим субстратом остаточного уплотнения мышцы является фиброз ее участка. Возникает фиброз центральной части МФГ спустя длительное время от нача­ ла возникновения — несколько месяцев и лет. В основе фиброза может лежать как первоначальный дистрофический процесс мышечной ткани вследствие изменений нейротрофического контро­ ля под влиянием дисбаланса и общего дефицита проприоцепции, так и вторич­ ный, вследствие вертеброгенной ком­ прессионной радикулонейропатии.Размвается этот процесс параллельно основ­ ным патогенетическим звеньям форми­ рования МФТП, усугубляя болезненные механизмы.

Этот вид лечебного воздействия извес­ тен с древнейших времен. Так древние китайцы в целях аналгезии применяли -лубокие уколы толстой иглой в точки акупунктуры. Позднее этот прием мно­ гократно "открывался" специалистами пзличных областей медицины. Во время 30-40 гг. в лечении эпикондилитов ши­ роко применялись насечки в области налмыщелка (Hohman G., 1924, 1949). В устранении некоторых видов костной болезненности применяли так называе­ мую декомпрессию кости, накладывая тонкое фрезевое отверстие в месте наи­ большей болезненности надкостницы. Известны описания "лечебных" биопсий

89

миогенных триггерных пунктов, в ре­ зультате которых в месте оперативного вмешательства развивалась стойкая аналгезия (Хабиров Ф.А., 1994).

Клинический обзор этих ситуаций по­ зволяет предположить наличие универ­ сального механизма, позволяющего по­ нять аналгезию в месте значительной бо­ лезненности.

Интенсивный ноцицептивный раздра­ житель, наносимый в месте наибольшей болезненности или недалеко от него, способствует развертыванию сложного комплекса нейрофизиологических про­ цессов активации противоболевых сис­ тем. Основные из них:

1. Сенсорное взаимодействие в пре­ делах заднего рога сегментарного аппа­ рата. Ноцицептивнй поток, создаваемый механическим раздражителем в зоне уже существующей болезненной импульсации способствует общему повышению уровня сенсорной активации. Быстро наступающая аналгезия места раздраже­ ния связана с возвратным торможени­ ем болезненного потока клеточным ком­ плексом широкого динамического ряда (ШДР) в районе заднего рога спинного мозга, когда клетки-усилители, какими являются клетки ШДР, "перестают" пропускать болезненный поток. Этот тип торможения аналогичен механизмам возвратного торможения Renshaw. Как известно, ноцицептивный раздражитель является специфическим активатором антиноцицептивных структур (АНЦС).

2.Превышение уровня проприоцептивного сенсорного потока в зоне МФГ над ноцицептивным. Известно, что в миогенном триггерном пункте имеется дисбаланс проприоцепции статической

идинамической модальности, а также интегральный ее дефицит вследствие пространственной деформации проприоцепторов. Фасциотомия позволяет уве­ личить этот поток за счет изменения внутреннего расположения элементов фасций, мышц, появления ограничен­ ной гематомы и отека в зоне МФТП.

3.Снижение уровня экстероцептивной афферентации за счет местной

90

анестезии (при проведении анестезии новокаином) кожных покровов. Как из­ вестно, превышение уровня проприоцепции над экстра- и интероцептивным сенсорным потоком является не­ обходимым условием активации АНЦС.

4. Продолжительный ноцицептивный поток за счет местного асептического вос­ паления вследствие альтерации тканей способен активизировать гуморальные факторы АНЦС, поддерживая механиз­ мы нейрональной активации АНЦС.

Гипоалгезия при фасциотомии разви­ вается как двухфазный процесс, быстро возникающий (через несколько секунд) и удерживающийся в течение нескольких минут, который затем сменяется фазой длительной аналгезии и сохраняется до 1-3 суток. Это является свидетельством значительных функциональных сдвигов в деятельности АНЦС за счет активации гуморальной фазы антиноцицепции.

Повреждение ткани (разрез в глуби­ не), сопровождающееся местным отеком и асептической воспалительной реак­ цией становится источником вторичной боли, являющейся естественным акти­ ватором АНЦС. По-видимому, нейрональная и гуморальная фазы АНЦС яв­ ляются взаимодополняющими. Свиде­ тельством тому является отсутствие аналгезии при промахе в выборе фас­ циотомии, т.е. неточном нанесении нощщептивного раздражителя. Нетрудно догадаться, что ноцицептивный поток в этом случае тоже возрастает значитель­ но, но только в другой системе афферентации, и необходимый поток ноцицетщии до адресата не доходит. В итоге болезненность ткани увеличивается за счет форлптрования нового болезненного участка. Если это происходит рядом с триггерным пунктом, то болевые про­ явления суммируются и, естественно, фасциотомия является бесполезным или даже вредным воздействием. Предва­ рительное введение анестетиков в зону триггерного пункта также снижает аналгетический эффект фасциотомии. В этом случае эффективный поток ноцицепции, необходимый для мощной активации

Мануальная медицина

АНЦС, может и не быть получен. Полез­ ным является применение местных анес­ тетиков для прокола кожи и анестезии подкожной клетчатки по пути следова­ ния скальпеля, введение же анестетика в ядро гипертонуса нежелательно. Естест­ венно, при резком снижении болевого порога анестезия триггерного участка пе­ ред фасциотомией вполне допустима.

Техническое исполнение фасциотомии достаточно простое. Скальпель с узким и острым кончиком устанавливается на кожу над триггерным пунктом. Коротким и быстрым движением прокалывается кожа, и стилет быстро продвигается вглубь тканей по направлению к центру триг­ герного пункта. Поворачивая стилет, про­ водится крестообразный надрез в центре триггерного пункта с последующим из­ влечением скальпеля. Вся процедура за­ нимает несколько секунд. Обычно кро­ вотечения из участка разреза не бывает, ткани в области триггерного пункта уп­ лотнены и кровоток уменьшен (Заслав­ ский Е.С, 1976).

Показателем промаха при выполнении фасциотомии является кровотечение и усиление болезненности.

7.8. Толчковая мобилизация (манипуляция)

Исторически сложилось так, что ма­ нипуляции на суставах считались осно­ вой мануальной терапии. Виртуозное проведение манипуляций, сопровождае­ мое характерным звуковым феноменом, являлось, к сожалению, является и сей­ час, якобы, показателем мастерства спе­ циалиста! Возникающие после манипу­ ляции увеличение объема движения, исчезновение боли и гипотония мышц прочно и по сей день удерживают паль­ му первенства в ряду эффектных и эф­ фективных технических приемов.1.Считалось, что в результате манипуляции устраняется подвывих суставов, вправ­ ляются выпавшие диски, отламывают­ ся костные перемычки (экзостозы). Живучесть таких представлений удиви­ тельна! Апологетов такой точки зрения

92

что заставляет пациентов постоянно об­ ращаться для повторного лечения, что, ес­ тественно, благоприятной лечебной так­ тикой считаться не может. Причин реци­ дивов две. Во-первых, сохранение пато­ логической "мышечной памяти", возвра­ щающей суставной паре предварительную позицию. Происходит это вследствие ус­ тойчивости патологического динамичес­ кого стереотипа локальной и регионар­ ной мускулатуры. Кратковременная ре­ лаксация этой мускулатуры, возникающая после манипуляции, патологического ха­ рактера координационных стереотипов ничуть не меняет.

Мануальная медицина

Во-вторых, менискоиды, оказавшиеся между суставными поверхностями, в ре­ зультате очень быстрого воздействия (дли­ тельность манипуляции 0,5-0,8-1 с) ис­ ходную, нормальную позицию под вли­ янием собственных эластических сил восстановить не успевают. Наиболее твердая часть ущемленного менискоида меняет свое старое ложе, формируя но­ вое, что, в конечном итоге, имевшуюся патогенетическую ситуацию повторяет.

Результатом всего этого является ре­ цидив блокады, правда менее жесткой, и необходимость в проведении повтор­ ных манипуляций.

Боль сопровождает многие двигатель­ ные расстройства, иногда она сама ма­ нифестирует эти нарушения. Часто об эффекте мануальной терапии судят по исчезновению боли в позвоночнике, мус­ кулатуре, суставе и др. Таким образом, следует считать, что мануальная терапия может быть представлена как один из способов устранения периферического фактора боли и активации антиношщептивной системы. С понятием "боль" зна­ комы все. При всей обыденной простоте понятия научное определение этого спе­ цифического чувства встречает значитель­ ные трудности гносеологического харак­ тера. Боль — состояние, часто определяе­ мое как реакция на вредное воздействие (ноцицептивное раздражение). Это опре­ деление не отражает в полной мере сущ­ ность феномена. Известны многие кли­ нические и физиологические состояния, когда ноцицептивный раздражитель про­ должает оказывать вредное действие, а ре­ акция системы или целого организма от­ сутствует. Другое распространенное мне­ ние, что боль является сигналом опас­ ности, отражает лишь одну сторону об­ щей проблемы. В этом плане можно за­ даться вопросом, почему продолжается боль, если сигнал о вредоносном агенте

уже поступил в центры регистрации? Клиническое определение боли, в основ­ ном, сводится к регистрации ее дезадап­ тирующего значения как абсолютно вред­ ного биологического явления. По-види­ мому, разное толкование боли связано с тем, что в ее определении не оговарива­ ется принцип классификации. Наиболее удачный подход в многосторонней ха­ рактеристике боли осуществлен Гедом (1881), разделившим ее на протопатическую и эпикритическую. В последу­ ющем эта классификация легла в осно­ ву деления на первичную и вторичную виды боли. В принципе, такое разделе­ ние тождественно разделению ее на ост­ рую и хроническую.

По мнению Л.В.Калюжного (1984), боль как интегративная функция организ­ ма является отрицательной биологичес-i кой потребностью, ответственной за фор-/ мирование функциональной системы п<р сохранению гомеостаза.

Острая (первичная) или эпикритическая боль имеет физиологическое значе­ ние, она направлена на восстановление нарушенного гомеостаза. Эта боль корот­ кая, подвергается адаптации через 1-2 с, сопровождается фазическим сокращени­ ем мышц (вздрагивание, отдергивание