6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Ivanichev_G.A._Manual'naya_medicina_(ru)(463s)

К сожалению, безупречная структурная верификация оказалась недостаточно аде­ кватной с точки зрения функционально­ го подхода оценки обнаруженных изме­ нений в опорно-двигательном аппарате. Поэтому в диагностике функциональной патологии опорно-двигательного аппа­ рата ЯМР-томография существенных преимуществ по сравнению с рентгено­ графией не имеет.

При позициях позвоночника, вызы­ вающих его максимальную подвижность в исследуемой области, естественно, максимальная нагрузка испытывается каждым ПДС в отдельности. Это зна­ чит, что органическая или функциональ­ ная фиксация ПДС отражается на об­ щей биомеханике позвоночника в це­ лом. На уровне отсутствия подвижнос­ ти при функциональных нагрузках по­ ложение двух позвонков по отношению друг к другу не меняется, а перегружен­ ными оказываются нижний и верхний сегменты, компенсаторная деятельность которых по обеспечению необходимого

объема движения выражается в избыточ­ ном смещении назад или вперед по от­ ношению к блокированному сегменту. Рентгенологически это квалифицирует­ ся как нестабильность ПДС — псевдоспондилолистез. В своей сути это ком­ пенсаторная деятельность соседних сег­ ментов, на начальных этапах не сопро­ вождающаяся структурными изменения­ ми. В последующем, вследствие перегруз­ ки связочного аппарата возможны деге­ неративно-дистрофические изменения, хорошо известные рентгенологам межпо­ звонковый артроз, экзостозы, остеохонд­ роз. Очевидно, что эти процессы в свою очередь вызывают последующую фикса­ цию этих сегментов. Особо следует под­ черкнуть клиническое значение рентге­ нологически определяемого псевдоспондилолистеза. Как следует из изложенно­ го выше, он возникает в результате пере­ грузки ПДС и имеет компенсаторное зна­ чение. Это положение следует уточнить в том отношении, что значительное сме­ щение гипермобильного сегмента назад

Диагностические приемы мануальной терапии

или вперед может существенно ограни­ чить просвет позвоночного канала и явиться причиной компрессии его со­ держимого. Наиболее опасен в этом от­ ношении задний спондилолистез на уровне шейного отдела позвоночника.

Функциональные пробы с вращени­ ем позвоночника получили меньшее распространение. Эта укладка позволя­ ет оценить, прежде всего, просвет меж­ позвонкового отверстия. Большее рас­ пространение получила рентгенография шейного отдела позвоночника в , по­ ворота, где хорошо определяются меж­ позвонковые отверстия. Для оценки общих нарушений статики полезно ис­ пользование отвеса из металлической проволоки, устанавливаемой на рамкодержателе кассеты (рис. 6.2). При стро­ го стандартных позициях пациента тень проволоки позволяет отчетливо устано­ вить отклонение от вертикали опозна­ вательных точек позвоночника. Так, вер­ тикаль по задней линии тела проходит по линии остистых отростков, находясь на равном расстоянии от сосцевидных отростков черепа и касающихся внут­ ренних поверхностей пяток. В профиль эта вертикаль от макушки проходит че­ рез наружный слуховой проход, касает­ ся передней поверхности диска L^, про­ ходит через середину головки бедрен­ ной кости и ладьевидную кость стопы. Однако, техническое исполнение такой рентгенограммы сопряжено с рядом ус­ ловий. Прежде всего, должна быть точ­ ная установка пациента и основных опознавательных ориентиров. Для ис­ ключения параллакса при рентгеногра­ фии желателен параллельный ход луча, что может быть достигнуто при распо­ ложении трубки не ближе 2 м от экра­ на. Эта методика исследования полезна хтя общей оценки прямостояния, т.е. Г'ртоградной организации биомеханики -^определения веса на опорные ткани. Расстройство этой функции не является специфическим, так как она имеет уни­ версальный характер. Что касается рент­ генографических исследований с контрас­ тированием содержимого позвоночного

75

канала, то они в мануальной терапии не применяются.

6.9. Взвешивание двумя весами

Эта проба может быть использована для оценки распределения веса на обе ниж­ ние конечности. Проводится с использо­ ванием двух напольных весов. Испытуе­ мый ставит стопы отдельно на весы, сто­ ящие рядом. В норме разница веса в рас­ пределении опоры не превышает 1,5-2 кг. Перераспределение опоры регистрирует­ ся значительной разницей в показаниях при взвешивании. Следует подчеркнуть, что разница в показаниях является очень динамичной величиной. К примеру, при так называемом синдроме косо-перекру­ ченного таза разница в распределении опоры может быть до 5-6 кг. После мо­ билизации таза эта разница исчезает в те­ чение нескольких минут и является объ­ ективным показателем точности и эффек­ тивности лечебного приема.

6.10. Электромиография

Электромиографическое исследова­ ние, получившее в последнее время широкое распространение в неврологии, ортопедии и ряде других специальнос­ тей, может быть применена и в ману­ альной медицине. Понятно, что целью электромиографии является не установ­ ление поражения мотонейрона (что важ­ но в клинической неврологии), а изу­ чение координационных отношений различных мышечных групп. Выявле­ ние дискоординационных синдромов (Kendall F.P., 1993; Janda V., 1977), их количественных и качественных особен­ ностей имеет особое значение в разра­ ботке алгоритма коррекции обнаружен­ ных изменений. Дискоординаторные расстройства являются динамичным процессом, чем они отличаются от по­ казателей биоэлектрической активнос­ ти отдельного мотонейрона.

Здесь следует подчеркнуть, что для этих целей целесообразно использовать

Рис. 6.3. Миотонометр. Внешнее тести­ рующее усилие от 0 до 5 кг вызывает де­ формацию тканей различной величины, что оценивается щупом и регистрируется ин­ дикатором.

многоканальное отведение биопотенци­ алов (многоканальные электромиогра­ фы или электроэнцефалографы) для одновременной регистрации активности многих мышц (до 10-12). Естественно,

для этих целей необходимо использо­ вать поверхностные электроды, позво­ ляющие регистрировать большее коли­ чество активных двигательных единиц. Как известно, с помощью игольчатых электродов можно получить исчерпы­ вающие сведения о функциональном состоянии отдельного нейрона, а полу­ чение же наиболее общей характерис­ тики о состоянии мышц в естественных условиях является задачей электромиогра­ фии с применением накожных электродов (глобальная электромиография). Другие более сложные методы электромиографи­ ческого исследования (вызванные отве­ ты, оценка скорости проведения мотор­ ного и сенсорного импульсов, регистра­ ция полисинаптических рефлекторных комплексов и др.) в мануальной терапии применяются в рамках неврологического диагноза. Поэтому в нашей работе эти сведения не приводятся, тем более по этому разделу существует обширная спе­ циальная литература.

6.11. Миотонометрия

В целях оценки мышечного тонуса в практических целях может быть приме­ нена тонометрия. Сущность методики заключается в оценке твердости мышцы на различных участках. Существует боль­ шое количество технических устройств, позволяющих оценить исследуемый пара­ метр. В качестве тестирующей силы при­ меняют усилие, создаваемое пружиной или весом прибора. К сожалению, все существующие способы имеют один су­ щественный дефект — возможность из­ мерения единственной величины в ответ на стандартное одно усилие. С целью уст­ ранения этого дефекта нами использует­ ся тонометр оригинальной конструкции, позволяющий оценить твердость мышцы при разных тестирующих усилиях, созда­ ваемых пружиной. Общий вид и прин­ ципиальная схема прибора приведены на

рис. 6.3.

Очевидно, что малому внешнему уси­ лию соответствует малая деформация, большому же — значительная. Это

биоэлектрическую активность нейронных структур в системе нощщептивной афферентации и пр. Поэтому объективная оценка боли возможна только по отдель­ ным ее параметрам (рис. 6.5). Естествен­ но, личностную оценку боли способен произвести только сам пациент. Для этих целей существуют различные методики.

Одна из них заключается в сравнитель­ ной количественной оценке болезненных ощущений больным по отношению к конкретному эталону. Обычно, предлага­ ется пациенту вообразить максимально возможную боль как какую-то численную величину, скажем, 100 единиц, и соотне­ сти к шкале от 0 до 100 единиц собствен­ ные переживания. Уточнение задачи должно быть проведено путем разъясне­ ния величины воображаемой максималь­ ной боли: как бы разрез тканей без анес­ тетиков, ссылка на литературные образы и пр. Тем самым ограничивается частая тенденция к преувеличению собственных ощущений. После этого пациент волен выбрать любое численное значение для "объективизации" своих тягостных пере­ живаний. Существующая другая моди­ фикация измерения боли ориентирована

на пациентов, которые предпочитают образное, а не количественное сравне­ ние. Им предлагается оценить не чис­ ленный ряд, а цвет предлагаемого "эта­ лона". В этом случае максимальной боли соответствует багрово-красный цвет шкалы, часто представляемый как цвет боли, а отсутствие боли обозначается белым цветом. Плавное изменение цве­ та от белого через светло-розовый, крас­ ный до багрово-красного должно быть оценено пациентом для определения "места" его боли в этой шкале.

При всей кажущейся простоте этого способа имеются важные его преимуще­ ства. Во-первых, пациент оценивает свою боль в динамике патологического процес­ са и лечения; во-вторых, имеется возмож­ ность сопоставления величин боли, оп­ ределяемых пациентом и объективны­ ми ее показателями (поведение, выра­ женность моторики, состояние мышеч­ ного тонуса, вегетативных проявлений и др.). Наибольшая точность оценки боли может быть достигнута проведе­ нием дополнительных нейропсихологических исследований (МИЛ, тест Люшера, Спилбергера и др.).

80

E.Kubis, F.M.Kaltenborn, A.Stoddard, J.Mennell, H.Tilscher, J.Dvok, H.D.Wolf и др. В то же время существует точка зрения, согласно которой манипуляция должна проводиться в противополож­ ную, свободную сторону — S.G.Palmer. Желательность выбора направления про­ ведения мобилизации в зависимости от вогнутости и выпуклости суставной по­ верхности (Kaltenborn F.M., 1979) не имеет особенного принципиального значения. [

4) Преднапряжение является необхо­ димым условием проведения как иссле­ дования, так и лечения. Как мы уже писали, оно определяется ощущением упругого упора в сторону исследуемой игры сустава. Преднапряжение являет­ ся осязательным феноменом, формиру­ емым врачом с помощью небольшого усилия. Увеличение преднапряжения до анатомического барьера преследует две цели — установление игры сустава (диа­ гностика) и проведение мобилизации (лечение). Преднапряжение должно быть сохранено в течение всего сеанса лечения на любом его этапе.

5) Положение врача в проведении диагностического и лечебного приема должно определяться, прежде всего, объектом исследования. Врач должен стоять удобно и стабильно, он должен находиться постоянно в ненапряженном состоянии. Удивительно, как пациенты легко определяют напряжение врача и сами становятся напряженными. Как пишет K.Lewit, "при правильном про­ ведении лечебных движений кисть и предплечье постоянно удлиняют на­ правленные толчки. Но этого тоже не­ достаточно для оптимального мягкого и при этом эффективного движения. Дви­ гательный импульс должен исходить от всего тела, даже от стоп и ног, как при метании диска или толкании ядра. Тот, кто при мануальном лечении задыхает­ ся и потеет, действует неправильно. На­ конец, последняя особенность состоит в том, что при манипуляциях позвоноч­ ник нашего тела должен составлять одно целое с телом пациента, примерно так,

Мануальная медицина

как в парном танце. Без гармонии меж­ ду двигающим и движимым не может быть плавного ненасильственного и даже "элегантного" лечения. Это в пол­ ной мере относится и к исследованию".

В свою очередь добавим, что основное требование к действиям врача — дели­ катная настойчивость. Чрезмерная дели­ катность, свойственная чувствительным натурам, особенно женщинам, бесполез­ на отсутствием необходимой решитель­ ности в проведении технических приемов. Чрезмерная настойчивость решительных людей, особенно физически сильных, опасна возможностями осложнений, лег­ чайшим из которых является блокирова­ ние интересующего сустава.

Переходим к детальной характеристи­ ке упомянутых технических приемов.

7.1. Позиционная мобилизация

Позиционная мобилизация являет-; ся основой мобилизационной техники./ В техническом приеме совмещены ма­ нипуляция, ритмическая мобилизация и постизометрическая релаксация. Тех­ нический прием выполняется сравнитель­ но медленно. Суть приема заключается в обеспечении напряжения в суставе в на­ правлении блокады (т.е. в сторону огра­ ничения) до функционального барьера и в удерживании этого усилия в течение одной или более минут. Как правило, напряжение в сегменте сопровождается растяжением мышц в области суставов. Позиционная мобилизация часто сопро­ вождается синергическим напряжением мышц, происходящим при изменении взора, дыхания, активации соседних мышц. Вследствие этого во время мо­ билизации происходят три важных био­ механических процесса:

1) Пространственное изменение по­ верхностей суставов как результат ре­ позиции.

2)Постизометрическая релаксация растянутой мускулатуры сустава.

3)Ритмическая медленная мобилиза­ ция сустава вследствие изменения его

Терапевтические приемы

положения в такт синергическим рит­ мическим реакциям мышц.

В результате позиционной мобилиза­ ции происходит расширение границ общего анатомического и функциональ­ ного барьеров разных тканей с восста­ новлением функционального резерва.

Позиционная мобилизация может быть применена не только в отношении сус­ тавов, но и всех остальных элементов двигательной системы. Как уже подчер­ кивалось, настойчивая деликатность как лечебная необходимость в полной мере реализуется в этом техническом приеме.

Особенности этого вида техническо­ го приема на разных структурах двига­ тельной системы будут описаны в соот­ ветствующем разделе..

7.2. Ритмическая мобилизация

81

Рис. 7 . 1 . Менискоиды при деблокирова­ нии различными техническими приемами: 1 — толчковая мобилизация (манипуля­ ция); 2 — ритмическая мобилизация, по­ зволяющая медленно выводить мениско­ ид из блокирования; 3 — позиционная мобилизация; в — ниша; г — менискоид.

усилия. Усилие должно быть несиль­ ным, как и вся техника в мануальной медицине, должно сопровождаться уве­ личением во время тракции и умень­ шаться во время сброса до уровня пред­ варительного напряжения. Ритм повто­ рения 1-2 Гц и определяется напряже­ нием в необходимом сегменте.

Ритмические ротационные движения весьма полезны при мобилизации сус­ тавов позвоночника в положении уни­ версального мобилизующего приема. Этот же прием может быть полезен в мобилизации некоторых крупных сус­ тавов: коленного, плечевого, локтевого.

Технически ритмические ротации ис­ полняются сочетанием фиксации одно­ го сегмента конечности (проксимально­ го или дистального) и ритмической ро­ тацией другого отдела в сторону огра­ ничения. Разумеется, сохранение пред­ варительного напряжения является

82

непременным условием лечебного при­ ема. Частота производимых ротаций — 1-2 в секунду.

I Ритмическая компрессия (давление) осуществляется на суставы в случаях, когда по какой-либо причине невозмож­ но оказывать тракционное или ротаци­ онное усилие (сильное напряжение ок­ ружающих мышц, анатомические осо­ бенности суставов и пр.). В принципе, на многие суставы можно оказать ком­ прессионное усилие., Особенно полезен этот прием в мобилизации суставов по­ звоночника — диагностический прием толчковой пальпации по Cyriax может быть использован как терапевтический. Особенно популярной является ритми­ ческая компрессия крестцово-подвздош- ного сустава по методике Stoddard (дета­ ли см. в соответствующем разделе). Ши­ рокое применение этот прием находит в мобилизации мелких суставов кисти и стопы, когда компрессирующее уси­ лие оказывается в противоположных направлениях — "ножницеобразные" движения с плоскостью "среза" в проек­ ции сустава.

...

7.3. Постизометрическая релаксация

Сущность методики заключается в со­ четании кратковременной (5-10 с) изо­ метрической работы минимальной ин­ тенсивности и пассивного растяжения мышцы в последующие также 5-10 с. Повторение таких сочетаний проводится 3-6 раз. В результате в мышце возникает стойкая гипотония и исчезает исходная болезненность. Основные предпосылки ПИР скелетной мускулатуры следующие:

1. Активное усилие пациента — изо­ метрическая работа — должно быть ми­ нимальной интенсивности и достаточ­ но кратковременным.

2. Усилие средней, тем более большой интенсивности, вызывает в мускулату­ ре изменения совершенно другого рода, в результате чего релаксация мышц не наступает.

Мануальная медицина

3. Значительные временные интерва­ лы вызывают утомление мышцы, черес­ чур кратковременное усилие не способ­ но вызвать в мышце пространственные перестройки сократительного субстра­ та, что в лечебном отношении неэффек­ тивно.

[ Считается, что методика постизомет­ рической релаксации (ПИР) является сравнительно "молодой" технической разновидностью мануальной терапии. В 1979 году в Америке эта методика была описана под названием Muscle Energy Procedures (MET) (Mitchel F. et al, 1979). Она применялась для мобилизации сус­ тавов перед проведением деблокирования (авторы являются ортопедами). В после­ дующем методика была обозначена как постизометрическая релаксация (ПИР), применявшаяся для вызывания гипо­ тонии мышцы в лечении тендинозов, патологических моторных стереотипов и в качестве самостоятельного лечебно­ го приема (Lewit К., 1980). Были обо­ снованы нейрофизиологические пред­ посылки постизометрической релакса­ ции (Иваничев Г.А., 1990).

В порядке восстановления историчес­ кой справедливости следует подчеркнуть, что приоритет описания ПИР принадле­ жит отечественным авторам. Известный нейрохирург Пуусеп в 1906 году описал методику так называемого бескровного вытяжения седалищного нерва. Описа­ тельная характеристика этого техничес­ кого приема не оставляет сомнений в том, что автор предложил методику релакса­ ции мышц ишиокруральной группы. До­ стигаемый лечебный эффект — релакса­ ция и аналгезия мышц, согласно пред­ ставлениям того времени, связаны с вы­ свобождением ствола седалищного нерва из рубцов, формирующихся в результате ишиаса. Естественно, техническое испол­ нение ПИР того времени отличалось от современной техники.

В последующем возможность релак­ сации мышц под влиянием веса свисаю­ щей конечности хирурги с успехом ис­ пользовали для вправления вывихнутой конечности по методике Джанелидзе.

Терапевтические приемы

Больного укладывали на высокую ку­ шетку таким образом, что его конеч­ ность свободно свисала в течение не­ скольких минут. В результате в мышце возникала стойкая гипотония, не пре­ пятствовавшая вправлению вывихнуто­ го сустава.

В современной мануальной терапии эта техника часто применяется как одна из методик самостоятельного лечения. Как уже говорилось, при выполнении изометрической работы пациент должен приложить минимальное усилие. Кажу­ щаяся легкость выполнения этой реко­ мендации часто нарушается применени­ ем усилий средней и большой интен­ сивности, что не позволяет добиться релаксации и аналгезии мышцы. |

83

половины тела глазодвигательные си­ нергии неэффективны.

Наилучший эффект в выполнении технического приема достигается одно­ временным применением дыхательных и глазодвигательных синергий.^Известно, что вдох повышает тонус предвари­ тельно активированной мышцы, а вы­ дох увеличивает расслабление предвари­ тельно расслабленной мышцы. Техни­ ческое исполнение этого сочетания предполагает такую последовательность команд: посмотрите вправо, вдох, задер­ жите вдох (пауза до 7-10 с), посмотрите влево, выдох; или: посмотрите вверх, вдох, задержите вдох (пауза 7-10 с), по­ смотрите вниз, выдох. Другая комбина­ ция с предварительным изменением дыхания и последующим изменением взора малоэффективна.

Механизм лечебного действия ПИР сложен. По мнению K.Lewit (1980), в основе релаксации лежит комплекс фак­ торов, важнейшим из которых является нормализация деятельности рефлектор­ ного аппарата спинного мозга, восста­ новление нормального динамического стереотипа.

По современным представлениям (Иваничев Г.А., 1990) релаксирующий и аналгезирующий эффекты объясняются следующим образом.

Изометрическая работа требует учас­ тия всей мышцы против внешнего уси­ лия. Мышца с миофасцикулярным ги­ пертонусом способна реализовать это на­ пряжение только за счет своей непора­ женной части. Поскольку при этом ре­ жиме работы вся мышца остается неиз­ менной в своей исходной длине, функ­ ционально активная ее часть при сокра­ щении начинает растягивать пассивный (в данных условиях) участок гиперто­ нуса. Последующее пассивное растяже­ ние всей мышцы до максимальной величины способствует дальнейшему уменьшению размеров гипертонуса с периферии. При повторной изометри­ ческой работе в условиях зафиксирован­ ной длины мышцы растягивающее влия­ ние "здоровых" участков на пораженный