6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Ivanichev_G.A._Manual'naya_medicina_(ru)(463s)

134

врач дает больному команду расслабить­ ся, после чего производит дополнитель­ ное растяжение мышцы минимальным усилием и фиксирует ее в новом поло­ жении. Пассивное растяжение мышцы производится также в течение 6-10 с.

Врачи, имеющие большой опыт ра­ боты, при определении количества цик­ лов "активное сокращение — пассивное растяжение" на один сеанс, ориентиру­ ются на реакцию больного и свои ощу­ щения. Возникающая осязательная об­ ратная связь между врачом и пациен­ том позволяет определить тот момент, когда ПИР следует прекращать. Для начинающих специалистов рекоменду­ ется проводить два-три повторения.

Лучший терапевтический эффект до­ стигается применением дыхательных синергии релаксируемых мышц. Извест­ но, что мышцы головы, шеи, грудной клетки, брюшной стенки синергично участвуют в акте дыхания. Как прави­ ло, на вдохе мышцы напрягаются, на выдохе — расслабляются. Есть некото­ рые исключения из этого правила, ко­ торые будут оговариваться при описа­ нии конкретных методик ПИР. Таким образом, вместо произвольного напря­ жения можно использовать непроиз­ вольное (рефлекторное) сокращение мышцы при дыхании. В этом случае врач должен руководить дыханием больного. Вдох должен быть глубоким и осущест­ вляться медленно около 7-10 с (фаза изометрической работы). Затем следует задержка дыхания на 2-3 с и медлен­ ный выдох (фаза растяжения мышцы) в течение 5-6 с.

Есть еще один вид синергии, исполь­ зуемых при ПИР, — глазодвигательные. Они проявляются сочетанным движени­ ем головы, шеи и туловища в сторону направления взора. Этот вид синергии эффективен при релаксации мышц-ро­ таторов позвоночника, разгибателей и сгибателей головы и туловища. Эффек­ тивно сочетанное использование глазо­ двигательных и дыхательных синергии. В этом случае врач сначала просит боль­ ного направить взор в нужную сторону,

Мануальная медицина

затем сделать медленный вдох. После задержки дыхания больной направляет взор в противоположную сторону и де­ лает медленный выдох.

9.3.2. Постреципрокная релаксация

Эта релаксационная методика вклю­ чает постизометрическую релаксацию (ПИР) мышцы и активацию ее антаго­ ниста во время отдыха релаксируемой. Осуществляется это сочетание таким образом. Предварительное напряжение мышцы достигается ее растяжением до упругого упора. Затем в течение 7-8 с пациент производит легкое усилие про­ тив сопротивления, создаваемого вра­ чом. После небольшой паузы (5-7 с) пациент производит активное энергич­ ное волевое сокращение антагониста максимального объема без помощи вра­ ча. Фиксируя этот "новый" объем дви­ жения, врач повторяет ПИР.

Таким образом, эта методика имеет существенное отличие по сравнению с методикой ПИР. Заключается оно в том, что врач не производит "ступенчатого" пассивного растяжения релаксируемой мышцы. Растяжение ее производится пациентом активным напряжением ан­ тагониста. Роль врача во время паузы заключается в контроле степени актив­ ности антагониста и направления дви­ жения.

Лечебный эффект этой процедуры существенно превосходит эффект ПИР. Особенно заметено это преимущество в релаксации укороченных и спазмированных мышц. В техническом отноше­ нии методика не представляет какихлибо сложностей. Пациент должен быть ориентирован на два основных момента: во-первых, он должен оказать кратковре­ менное минимальное сопротивление про­ тив усилия врача во время ПИР, во-вто­ рых, он должен самостоятельно энергич­ но проделать работу в противоположном направлении в этой же плоскости движе­ ния. Изменение направления движения существенно снижает лечебный эффект процедуры. Врач во время активной

Клинические аспекты миофасциалъной боли

работы пациента не должен оказывать внешнего сопротивления.

ПРР может быть использована как прекрасная альтернатива постизометри­ ческой релаксации мышц. Противопо­ казаний к проведению ПРР нет. Един­ ственная сложность может заключаться в неумении больного выбрать усилие и направление движения. В этом случае врач обязан провести не только словес­ ное инструктирование, но и корриги­ рование направления движения. ПРР без особых трудностей производится на конечностях. Сложнее обстоит дело во время ПРР мускулатуры позвоночника, когда пациенту в положении универ­ сального мобилизирующего приема трудно сориентироваться в направлении движения и степени усилия. При этом врач должен небольшим давлением по­ казать верное направление и усилие нагрузки.

9.3.3. Растяжение и протяжение

Этот технический прием известен дав­ но и нашел широкое применение в ор­ топедии и хирургии под названием ре­ дрессации связок, рубцов, фасций.

Сущность методики заключается в приложении пассивного усилия доста­ точной длительности и интенсивности против ограничения. В результате рас­ тяжения происходит, прежде всего, рас­ ширение границ анатомического барье­ ра, что способствует в последующем расширению границ функциональных возможностей растягиваемого субстра­ та. В отличие от ПИР, постоянное рас­ тягивающее усилие прикладывается на достаточную продолжительность време­ ни — от нескольких десятков секунд, до минут и более. Естественно, что в это время больной производит несколь­ ко дыхательных движений и вполне можно допустить реализацию механиз­ мов ПИР. Но этот вклад, даже если он есть, не существенен, так как при боль­ ших интенсивностях эффект ПИР не реализуется. Пассивное состояние боль­ ного при этом техническом приеме яв­ ляется ведущим.

135

Растяжение мышц может быть прове­ дено как вдоль оси, так и поперек. Не­ обходимость в поперечном растяжении мышцы может возникнуть в случаях невозможности проведения растяжения вдоль из-за патологии сустава или ги­ потонии мышцы. Проведение попереч­ ного растяжения (протяжения) — более элегантный технический прием, не тре­ бующий больших усилий и менее бо­ лезненный.

Техника протяжения заключается в следующем. Большой и указательный пальцы обеих рук захватывают соответ­ ственно дистальный и проксимальный отрезки мышц по отношению к МФТП, фиксируя оба полюса последнего. Сле­ дующее движение заключается в па­ раллельном смещении в противополож­ ных направлениях захваченных участков мышц. Возможно использование дыха­ тельных синергии, что технически сбли­ жает методику протяжения с ПИР. По­ нятно, что этот прием исполним толь­ ко при возможности захвата мышцы в двух местах по отношению к МФТП.

9.3.4. Прессура или миотерапия

Этот вид мягкого воздействия на МФТП включает пальцевое энергичное давление в течение 1-2 минут — часто его называют как точечный массаж.

В настоящее время эта методика в уст­ ранении МФТП описывается как "ишемическая компрессия", "миотерапия" (Prudden В., 1980; Travell J., Simons D., 1984). По представлению автора, силь­ ное и продолжительное сдавление миогенного триггерного пункта вызывает фазные изменения кровотока (ишемию и реактивное полнокровие), что явля­ ется основой лечебного эффекта.

Наш клинический опыт позволяет счи­ тать этот прием энергичного воздействия полезным во многих случаях. Миотера­ пия полезна в случаях "неудобной" ло­ кализации МФТП (длинная мышца), а также в устранении фасциальных и периостальных триггерных пунктов.

Техника прессуры (миотерапии) со­ стоит в следующем (Travell J., Simons D.,

1984). Расслабленную мышцу растяги­ вают до первого проявления чувства дискомфорта. Сначала МФТП сдавли­ вают большим (или более сильным паль­ цем) до появления переносимой боли. По мере уменьшения боли (адаптации пациента к боли) давление постепенно усиливают, помогая, если это необхо­ димо, большим пальцем другой руки. Процесс сдавления продолжается до 1 ми­ нуты силой 9-13 кг. Техника, применяе­ мая некоторыми специалистами по ма­ нуальной медицине (хиропрактами), сходна с миотерапией. Она заключается в сдавлении МФТП на 7-10 с несколько раз в день и в течение стольких дней, сколько необходимо для снятия этой болезненности. Сдавление осуществля­ ется пальцем (дистальной фалангой или суставом) или локтем в зависимости от толщины и глубины залегания поражен­ ной мышцы.

9.3.5. Сочетание ПИР и прессуры (миотерапии)

Суть метода заключается в проведе­ нии ПИР и прессуры одновременно. Методика предпочтительна при стойких миофасциальных и фасциальных триггерных пунктах, не исчезающих при изолированном применении ПИР или ПРР. Следует учесть, что для проведе­ ния этой процедуры требуется помощ­ ник, т.к. руки врача заняты фиксацией мышц больного и формированием преднапряжения. В таком случае помощник проводит прессуру по методике, кото­ рая приведена выше. Неплохой лечеб­ ный эффект достигается в тех случаях, когда пациент выполняет самостоятель­ ную релаксацию мышцы, а врач имеет возможность проведения прессуры. Де­ ликатность ситуации заключается в том, что часть пациентов во время прессуры переключается на иной режим работы мышц, т.е. полностью ее прекращают изза возникающей естественной боли или развивают чрезмерное напряжение мыш­ цы, что затрудняет проведение прессуры.

Методика. Положение пациента в со­ ответствии с рекомендациями, которые

приведены выше. Врач большим паль­ цем (выпрямленными 2-4 пальцами, кулаком, локтем) оказывает давление на место нахождения миофасциального триггерного пункта в течение всего цик­ ла ПИР, не уменьшая усилия во время паузы. Следовательно, если ПИР вклю­ чает проведение трех циклов изометри­ ческой работы по 7 с и двух пауз по 5 с, то общая продолжительность прессуры продолжается не менее 30 с.

9.3.6. Постизотоническая релаксация (ПИТР)

Методика является противоположнос­ тью описанной выше методике пост­ изометрической релаксации. Суть мето­ да заключается в выполнении пациен­ том изотонической работы против внеш­ него усилия врача. Как следует из логи­ ки методики, пациент выполняет про­ извольную работу значительной интен­ сивности против не менее слабого уси­ лия врача. Такой режим работы извес­ тен как изотонический. Время выпол­ нения работы — 15-30 с. После проце­ дуры возникает гипотония мышцы, ее удлинение и гипоалгезия. Этот вид про­ цедуры предпочтителен при общем уко­ рочении мышцы. При локальном по­ вышении тонуса мышцы (МФТП) про­ тивопоказаний к проведению ПИТР нет, но эффект от нее незначителен. Вполне понятно, что особой популяр­ ностью этот метод у специалистов по мануальной терапии не пользуется, осо­ бенно у женщин.

Методика. Возможны два варианта. Вариант 1 предполагает "противоборст­ во" с пациентом без уступающей рабо­ ты. Предлагается пациенту занять удоб­ ную позу в положении сидя или стоя,

.врач производит предварительное рас­ тяжение релаксируемой группы мышц, затем просит больного произвести ак­ тивное усилие по сокращению мышц. Задача врача заключается в удержании исходной длины мышцы при выполне­ нии этой работы. Продолжительность процедуры — 15-20 с. При необходи­ мости возможно повторение 2-3 раза.

Клинические аспекты миофасциальной боли

Рис. 9.1. Иглы для фасциомиопунктуры.

При варианте 2 проводится уступаю­ щая работа во время выполнения паци­ ентом энергичного сокращения мышц. При этом продолжительность работы должна быть несколько больше, чем в первом варианте. Повторений 1-2.

Нередко описанных методов лечения бывает недостаточно для достижения хорошего лечебного эффекта. В этих случаях можно использовать инвазивные методы лечения, к которым относятся прокол и надрез тканей.

9.3.7. Миофасциальная пунктура и миофасциотомия

Эти инструментальные приемы быва­ ют полезны в случаях сохранения цент­ ральной части миогенного, миофасциального, фасциального или периосталъного триггерного пункта после прове­ дения релаксирующих лечебных мето­ дик. Суть методики заключается в про­ ведении надреза или укола в централь­ ной части МФГ с помощью специаль­ ного скальпеля шириной 1,5-2 мм с зато­ ченным острием или обычной толстой инъекционной иглой (рис. 9.1). Во время процедуры слышен хруст рассекаемой ткани. Промах подобным звуковым фе­ номеном не сопровождается. Возможна предварительная анестезия кожи над МФТП перед ее проколом 0,25-0,5% раствором новокаина. Процедура про­ водится быстро — в течение несколь­ ких секунд. Сопровождается миофасцио­ томия значительной болезненностью. Введение анестетика в центр фиброза нецелесообразно, так как уменьшает

137

последующий аналгетический эффект. В строгом смысле слова, проводится акупунктурная аналгезия триггерного пункта. Этот вид воздействия известен с древнейших времен. Так древние ки­ тайцы в целях местной аналгезии при­ меняли глубокие уколы толстой иглой или глубокие прижигания. В дальней­ шем этот прием многократно "откры­ вался" специалистами различных облас­ тей медицины (Хабиров Ф.А., 1982; УльзибатВ.Н., 1991). Предлагались даже ис­ сечения болезненных участков с лечеб­ ной целью. В устранении некоторых видов костной боли применяли просвер­ ливание (так называемую декомпрес­ сию) кости в месте наибольшей болез­ ненности надкостницы, полагая в осно­ ве обезболивания устранение венозно­ го застоя.

Неудачи в проведении аналгезии свя­ заны с неточным попаданием и нанесе­ нием раны в глубине мышцы далеко от основного алгического пункта. В таких случаях возможно усиление боли вслед­ ствие суммации ноцицептивных потоков из триггерного пункта и ятрогенного очага ранения мышцы. Как правило, попада­ ние в центр фиброза не сопровождается кровотечением ("сухой укол"), а промахивание всегда сопровождается выделе­ нием крови.

9.3.8. Сочетание акупунктуры и релаксационных методик

Рефлекторное лечебное воздейст­ вие на триггерные пункты различного происхождения возможно сочетанием

релаксационных лечебных технических приемов (ПИР, ПРР, ПИТР, растяже­ ние) и акупунктуры. Нейрофизиологи­ ческой основой данного сочетания яв­ ляется: а) потенцировние афферентных потоков, создаваемых растяжением (прессурой) мышцы, фасции, связки и акупунктурной иглой; б) механическое уд­ линение мышцы, существенно меняю­ щее ее пространственную архитектони­ ку и, следовательно, условия функцио­ нирования нейромоторного и рецепторного аппаратов. Механизмы ПИР обес­ печивают реализацию лечебных эффек­ тов за счет сенсорного взаимодействия в сегментарном аппарате спинного моз­ га. Механизмы акупунктуры обеспечи­ вают сенсорное взаимодействие за счет вовлечения более высоких уровней об­ работки афферентного потока. Рефлек­ торные реакции являются частью сен­ сорного взаимодействия на многих уров­ нях нервной системы. Сенсорное взаи­ модействие как универсальный способ обработки информации в целостном организме является нейрофизиологичес­ кой основой акупунктуры, предусмат­ ривающей участие многих комплексов нейронных групп. Наиболее отчетливо реализовано афферентное взаимодейст­ вие в акупунктурной аналгезии, как местной, так и общей.

В нашу задачу не входит описание принципов подбора точек при класси­ ческой акупунктуре и ее современных вариантов. Им посвящено большое ко­ личество публикаций. Здесь мы укажем только на некоторые методические осо­ бенности сочетания релаксационных методик и акупунктуры (АП), сформу­ лированные нами с учетом механизмов возникновения миофасциальных триггерных пунктов и акупунктурной анал­ гезии.

АП проводится после сеанса мануаль­ ной терапии через 5-10 минут. Количе­ ство точек акупунктуры (ТА) для раз­ личных мышц неодинаково, для неко­ торых довольно значительно. Для воз­ действия рекомендуется выбирать те ТА, зоны которых пальпаторно болезненны,

а также те, тургор кожи в зоне которых изменен. На один сеанс выбираются 2-3-4 точки симметрично или с одной стороны — 2-8 игл на сеанс в зависи­ мости от ответной реакции, переноси­ мости и общего состояния больного. Иглы вводятся вторым вариантом раз­ дражающего воздействия по Д.М.Табеевой (1980). Не рекомендуется превышать глубину, указанную для каждой ТА в ру­ ководствах по АП. Воздействия в ТА можно проводить не только обычными акупунктурными иглами, но также цубошариками, микроиглами, иглами-кноп­ ками, металлическими пластинами, пуч­ ковой иглой, точечным массажем.

Сеансы АП проводятся ежедневно, через день или один раз в несколько дней. Воздействие методами АП не должно быть утомительным для боль­ ного. На курс 10-12 сеансов, повторный курс через 2-4 недели — 3 месяца в за­ висимости от эффективности первого курса и динамики заболевания в тече­ ние перерыва.

При АП эффективно также воздейст­ вие на аурикулярные ТА. При таком сочетании аурикулярные ТА подбира­ ются в зависимости от локализации алгического участка на теле пациента и соответствующих этому участку аурикулярных точек. Количество игл на сеанс 2-5, экспозиция 20-30 минут. Наилуч­ ший эффект достигается при появлении ощущения тепла и жара через 3-5 ми­ нут в месте введения иглы или во всей ушной раковине. Аурикулярная РТ про­ водится через 5-10 минут после ману­ альной терапии самостоятельно или в чередовании с воздействием в корпоральные ТА.

9.3.9. Психотерапия

Необходимость в психотерапевтичес­ кой коррекции в комплексе лечебных мероприятий возникает в тех случаях, когда у пациента сохраняется образ от­ сутствующего триггерного пункта. Си­ туация в какой-то мере напоминает фан­ томную боль отсутствующей конечности. Испытывается это состояние больным как

реальное наличие болезненного уплот­ нения с прежними размерами и болез­ ненностью. Причем, пациент пальпаторно может указать размеры триггерного пункта.

Врач, не обладающий достаточными пальпаторными навыками, может пой­ ти на поводу за указаниями больного и повторять ненужные сеансы терапии. Суть же заключается в том, что вслед­ ствие длительного существования триггерного пункта в центральной нервной системе создается афферентная модель болезненного пункта. После проведения лечебных сеансов реальный триггерный пункт, как правило, исчезает, а аффе­ рентный образ его иногда может сохра­ ниться. Вследствие патологической ус­ тойчивости этой детерминантной сис­ темы пальпаторные ощущения пациен­ та в зоне бывшего триггерного пункта способны подкреплять его ложные пред­ ставления о наличии болезненного уп­ лотнения, хотя реально его уже нет. В таких случаях "стереть" патологичес­ кий образ (ложную афферентную мо­ дель) отсутствующего объекта способна лишь психотерапия. В проведении спе­ циальных лечебных сеансов необходи­ мость возникает крайне редко (0,5-1%). Сама процедура мануальной терапии в сочетании с другими методами лечения содержит элементы рациональной ncirxoтерапии. Поэтому положительный пси­ хотерапевтический эффект достигается без применения специальных методик.

Вполне понятно, что депрессивные реакции пациента при наличии триггерных пунктов нуждаются не только в психотерапевтической, но и медикамен­ тозной коррекции.

9.4. Методика релаксации, ауторелаксации

иакупунктуры

Вэтом разделе излагаются методы релаксации и ауторелаксации (релакса­ ции, проводимой пациентом без учас­ тия врача) отдельных мышц, мышечных групп, фасций, связок и акупунктурная

рецептура для воздействия на триггерные пункты, содержащиеся в составе этих тканей.

На рисунках толстой стрелкой пока­ зано направление действия врача по растяжению мягких тканей и приводит­ ся описание этой методики постизомет­ рической релаксации (ПИР), включаю­ щей растяжение мышцы и связанной с ней связки, фасции. Для применения методики постреципрокной релаксации (ПРР) описывается противоположное движение (активация антагониста) релаксируемой мышцы.

Акупунктура может применяться не­ зависимо от вида технических приемов.

Мимические мышцы (рис. 9.2)

Лобное брюшко надчерепной мышцы

Функция. Наморщивает лоб, принима­ ет участие в подъеме бровей.

ПИР. Положение больного сидя. Врач, стоя позади пациента, кладет пальцы на надбровья и смещает кожу лба вниз. Ис­ пользуется произвольное усилие боль­ ного (взор вверх с подъемом бровей —

рис. 9.3).

ПРР. Зажмуривание (сокращение кру­ говой мышцы глаза).

Акупунктура. См. ниже.

Круговая мышца глаза

Функция. Смыкает глазную щель. ПИР. Положение больного сидя. Врач

растягивает мышцу в диаметрально про­ тивоположных направлениях до ощуще­ ния легкого сопротивления. Фиксация положения мышцы достигается прижа­ тием ее к костям лица (рис. 9.4).

Используется произвольное усилие больного (зажмуривание глаза).

Для релаксации мышц век произво­ дится оттягивание наружного угла глаза

(рис. 9.5).

ПРР. Широкое раскрывание глаз.

Акупунктура. См. ниже.

Мышцы щеки (мышца трубачей, мыш­ ца смеха)

Функция. Оттягивают угол рта в сто­ рону, прижимают внутреннюю поверх­ ность щеки к зубам.

Клинические аспекты миофасциальной боли

Рис. 9.5. Релаксация мышцы века.

Рис. 9.6. Релаксация мышц щеки.

ПИР. Пациент сидит. Большой палец врача располагается в полости рта пациента под МФТП этих мышц. Слегка оттянув щеку, ее фиксируют натяжением на подушечке большого пальца (рис. 9.6).

141

Используется произвольное усилие больного, выражающееся в давлении щекой на палец врача.

ПРР. Не проводится,

Акупунктура. См. ниже.

и противоположную сторону, его фик­ сируют в этом положении (рис. 9.7).

Используется произвольное усилие больного (оскаливание зубов против сопротивления руки врача).

При релаксации мышцы, поднимаю­ щей угол рта, последний оттягивается книзу (рис. 9.8).

ПРР. Не проводится.

Акупунктура. См. ниже.

Круговая мышца рта

Функция. Суживает ротовую щель, вытягивает губы вперед.

ПИР. Положение пациента сидя. Ука­ зательными или безымянными пальца­ ми врач растягивает мышцу в обе сто­ роны до максимальной величины и фик­ сирует в таком положении (рис. 9.9).

Используется произвольное усилие больного (сокращение круговой мыш­ цы против растяжения).

ПРР. Оскаливание.

Акупунктура. См. ниже.

Подбородочная мышца

Функция. Оттягивает нижнюю губу.

ПИР. Положение сидя. Врач указатель­ ным, средним и безымянным пальцами производит смещение нижней губы квер­ ху и прижатие ее к зубам (рис. 9.10).

Используется произвольное усилие больного (опускание губы вниз против движения врача).

ПРР. Не проводится. Акупунктура. См. ниже.

Подкожная мышца шеи

Функция. Натягивает кожу шеи и гру­ ди, опускает нижнюю челюсть.

ПИР. Положение пациента сидя. Врач фиксирует верхний и нижний концы мышцы, не имеющей прикреплений к кости. Можно использовать дыхатель­ ные синергии или произвольное усилие больного — опускание нижней челюс­ ти (рис. 9.11).

Ауторелаксация мимической мускула­ туры производится аналогичным поло­ жением рук пациента с использовани­ ем дыхательных синергии или мини­ мального усилия самих релаксируемых мышц.

ПРР. Не проводится.