6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Ivanichev_G.A._Manual'naya_medicina_(ru)(463s)

от скорости растяжения, у вторичных — от длины мышцы. Иначе, первичные окончания обеспечивают динамическую составляющую проприорецепции, вто­ ричные — статическую.

Активация у-эфферентов приводит к повышению чувствительности нервномышечных веретен, т.е. рецепторов. Установлено, что афферентация из ве­ ретен может быть осуществлена не толь­ ко растяжением, но и активацией у-эф­ ферентов. Это означает, что рефлектор­ ная возбудимость а-мотонейронов за­ висит от состояния возбудимости у-мо- тонейрона через изменение возбудимос­ ти нервно-мышечного веретена. Пока­ зано, что возбуждение а-мотонейронов тоже сопровождается активацией у-эф­ ферентов опять же через изменение проприоцепции: это так называемая а-у коактивация. Состояние баланса возбуди­ мости рефлекторного кольца обеспечи­ вается супраспинальным контролем че­ рез кортикоспинальный и ретикулоспинальный пути. Реализуются эти влия­ ния путем изменения возбудимости как а-, так и у-нейронов.

Таким образом, мышечные веретена реагируют на два взаимодействия: пе­ риферическое и центральное. Поэтому

вестественных условиях проприоцепция из мышц, сухожилий и суставов испытывает сложные взаимоотношения. Следует учесть, что проприоцепторы суставов, связок оказывают на мотоней­ роны не менее сложное влияние через афференты различного назначения и систему вставочных нейронов. Взаимо­ действие нейронов реализуется двумя путями — возбуждением и торможением.

Возбуждение (активация) происходит

врезультате деполяризации мембраны клетки, изменения ионной проницае­ мости с последующим формированием потенциала действия (ПД). Торможение

всвоей сути тоже представляет собой ак­ тивный процесс с генерацией тормозно­ го потенциала, отличающегося от по­ тенциала действия тем, что он локален, т.е. не передается по нервному волокну и имеет возможность пространственной

и временной суммации. С точки зрения приложения тормозных влияний на ней­ рон различают пресинаптическое и постсинаптическое торможение.

Пресинаптическое торможение осу­ ществляется на входе в нейрон; в его основе лежит деполяризация мембраны с уменьшением величины ПД, поступа­ ющего к этому нейрону из другого, в результате чего генерация постсинаптического ПД резко угнетается.

Постсинаптическое торможение вы­ зывает уменьшение величины ПД ней­ рона на выходе, т.е. генерация ПД постсинаптической мембраной под влияни­ ем тормозных потенциалов затрудняет­ ся или становится невозможной. В ос­ нове постсинаптического торможения лежат механизмы гиперполяризации мембраны синапса.

Классическим примером пресинаптического торможения является уменьше­ ние сенсорного потока в заднем роге спинного мозга, благодаря чему осу­ ществляется так называемый воротный контроль. Постсинаптическое торможе­ ние, к примеру, представлено возврат­ ным торможением а-мотонейрона, обес­ печиваемого вставочным нейроном Реншоу. В свою очередь, вставочный ней­ рон активизируется деятельностью ос­ новного: чем интенсивнее работа а-мо­ тонейрона, тем более активен тормозный и тем большее тормозящее влия­ ние испытывает мотонейрон. В сегмен­ тарном аппарате известен и другой тип торможения — двойное. В результате торможения тормозного нейрона может быть активизирована деятельность ос­ новного.

Разумеется, основные сведения по структурно-функциональной организа­ ции сегментарного аппарата будут из­ ложены без детальной характеристики реализуемых физиологических комплек­ сов, имеющих отношение к моторике. Спинной мозг осуществляет огромное количество рефлекторных ответов: су­ хожильные рефлексы и рефлексы растя­ жения имеют самое короткое латентное время, и их физиологическое значение

наиболее заметно проявляется в меха­ низмах фазно-тонических реакций. Бо­ лее сложные рефлекторные реакции обеспечивают координационные отно­ шения, к примеру, сгибательные реф­ лексы, имеющие защитное значение; разгибательные рефлексы стопы и пр. Еще более сложный характер имеют ритмические рефлексы и рефлексы по­ ложения (позы). В мануальной терапии большое практическое значение имеют шейно-тонические и вестибуло-тони- ческие рефлексы положения Р.Магну­ са. Методика их использования будет приведена позже. Кроме рассмотренных соматических рефлексов, выражающих­ ся в активации скелетных мышц, сег­ ментарный аппарат играет важную роль в рефлекторной регуляции внутренних органов, являясь центром висцеральных рефлексов. Установлено, что между со­ матическими и висцеральными рефлек­ сами существует функциональное взаи­ модействие (моторно-висцеральные рефлексы Могендовича).

Таким образом, основная функцио­ нальная единица сегментарного аппара­ та — рефлекс. Как бы сложно ни была организована рефлекторная реакция, она строго ограничена временными и пространственными параметрами, т.е. жестко детерминирована местом воз­ буждения, количеством активированных нейронных групп и способом реализа­ ции. Поскольку рефлекторные связи организованы по .типу колец, включаю­ щих эфферентную иннервацию аффе­ рентных нейронов, этот тип организа­ ции движения называют кольцевым или коррекционным. Тем самым подчерки­ вается малая пластичность и функцио­ нальная жесткость описанных рефлек­ торных комплексов.

Супраспинальный контроль над дея­ тельностью сегментарного аппарата осу­ ществляется системой нисходящих и восходящих путей. Восходящая афферентация осуществляется системой про- "риоцептивных путей (сознательных и бессознательных), достигающих всех релейных станций обработки сенсорных

сигналов. Тем самым обеспечивается разносторонняя характеристика пара­ метров движения: силы, объема, точнос­ ти, плавности, целесообразности, закон­ ченности, согласованности с вегетатив­ ными, гуморальными, поведенческими компонентами движения и др. Много­ уровневая обработка сенсорного пото­ ка составляет основу акцептора дейст­ вия по П.К.Анохину, параметры кото­ рого сравниваются с афферентными параметрами реального результата дви­ жения. Следует учесть, что движению дается эмоционально-личностная, т.е. сознательная оценка в пределах этой же функциональной системы.

Результат обработки сенсорного по­ тока является базой организации нис­ ходящего контроля из вышерасположен­ ных структур за рефлекторной деятель­ ностью и деятельностью афферентных систем сегментарного аппарата, обеспе­ чивающего информацию с периферии. Объектами супраспинальных влияний являются активность мотонейронов, вставочных нейронов, нейронов восхо­ дящих систем и первичных афферент­ ных волокон.

Быстропроводящие пути (кортико-, ретикуло-, вестибулоспинальные) спо­ собны возбуждать мотонейроны спин­ ного мозга моносинаптически. Тем са­ мым обеспечивается высокая эффектив­ ность и специфичность нисходящих команд. Установлено, что моносинаптические кортико-спинальные влияния наиболее активны в мотонейронах, иннервирующих дистальные мышцы ко­ нечностей. Ретикуло- и вестибулоспи­ нальные пути оказывают преимущест­ венное влияние на мотонейроны мышц туловища и проксимальных мышц ко­ нечностей.

Нисходящие тракты оказывают влия­ ние и на различные типы вставочных нейронов спинного мозга. Наиболее важное значение, как уже говорилось, имеют связи с у-нейроном, результат активации которого супраспинальной командой имеет важное значение в ус­ тановочной активности мускулатуры

26

в будущем движении. Реализуется же этот тип активности изменением воз­ будимости проприоцептора, предвари­ тельно активированного у- н е йроном. Иначе, в афферентной системе мышцы кодируются параметры ожидаемого дви­ жения.

Нисходящие пути могут вызвать тор­ можение как первичных, так и вторич­ ных афферентов восходящего направле­ ния. Это вызывает контроль интенсив­ ности и качества сенсорного потока, доставляемого в супраспинальные струк­ туры.

Таким образом, деятельность супрасегментарного комплекса организации движений интегрируется на многих уровнях центральной нервной системы. Основными из них являются ствол го­ ловного мозга (мозжечок, вестибуляр­ ный анализатор, ретикулярная форма­ ция, четверохолмие), подкорковые се­ рые ядра (полосатое тело, хвостатое ядро, таламус) и сенсомоторные зоны коры больших полушарий, включающие передние и задние центральные изви­ лины, префронтальную кору. Функци­ ональные отношения между различны­ ми уровнями организации движения изучены Н.А.Бернштейном (1948).

Выделены уровни А, В, С, D, Е. Сущ­ ность надсегментарной организации движения заключается в формировании программ движения, алгоритма двига­ тельных комплексов ("мелодии движе­ ния" — по Н.А.Бернштейну). Как пра­ вило, программа движения приобрета­ ется большей частью индивидуальным опытом (игра на музыкальных инстру­ ментах, профессиональные двигатель­ ные навыки и пр.). Конечно же, в про­ грамме движения отражен и опыт ви­ довой, т.е. генетический — содружест­ венные движения, двигательные ком­ плексы взаимодействия анализаторов, характерные жесты, мимика и пр.

Программа движения не предусмат­ ривает жесткую сцепленность этапов выполнения, допускается изменение параметров движения в известных пре­ делах, т.е. пластичность организации

Мануальная медицина

движения. В отличие от этого, спиналь- но-сегментарный уровень организации движения характеризуется жесткостью исполнения и текущего контроля за ре­ ализацией каждого этапа сокращения мышцы. Иначе, точность активации и торможение мотонейронов сегментарно­ го аппарата точно контролируется со­ стоянием проприоцепции в большей мере, чем супраспинальным контролем. В принципе, командные супраспиналь­ ные импульсы могут активировать боль­ шую группу мотонейронов или даже мотонейроны антагониста. Этим объяс­ няются ошибки при заучивании новых движений, дискоординация их при мно­ гих патологических состояниях. В сег­ ментарном же аппарате деятельность отдельного мотонейрона может быть охарактеризована возбуждением или торможением. В наиболее общем виде следует говорить о супрасегментарном уровне организации как о качестве мо­ торики. Сегментарный уровень обеспе­ чивает ее количественную характерис­ тику — силу, тонус, объем.

Постоянное взаимодействие механиз­ мов программного, т.е. вероятностного, характера организации движения с ме­ ханизмами конкретных исполнителей создает неповторимую индивидуальную моторику как в совершенном, так и ис­ каженном виде.

Клиническая практика располагает многочисленными фактами, свидетель­ ствующими о возможности быстрого изменения функционального состояния спинально-сегментарного аппарата, стойкости и пластичности механизмов супраспинального контроля. В качест­ ве примера можно привести спастичес­ кую кривошею.

Известно, что спустя определенный срок от начала заболевания патологи­ ческая активность центральных меха­ низмов гиперкинеза головы исчезает. Патологическая поза головы может быть обусловлена изменениями суставномышечного аппарата позвоночника, которые лечебными приемами ману­ альной терапии могут быть устранены

достаточно быстро. Однако, у большийства больных сохраняется патологическая синкинезия — подъем плеча на стороне обращенного к нему лица. Перестройка этой сложившейся патологической программы движения — патологического двигательного стереотипа представляет собой достаточно сложную задачу.

Таким образом, в общем предметом мануальнои терапии является не только патология мышц, суставов и других периферических элементов, но и патологический двигательный стереотип. Далее мы покажем, как под влиянием патологических изменений на спинально-сегментар- ном уровне организации движения может меняться программа его построения.

В этом разделе работы дадим последовательную характеристику патологии мышц, связочно-фасциальных структур, суставного аппарата и дисков в генезе многих клинических синдромов. Для сохранения общей структуры изложения представляется целесообразным расположение основного материала в такой последовательности. В начале будут представлены подробные сведения о мускулатуре туловища и конечностей с точки зрения диагностических и лечебных аспектов мануальной терапии. В последующем будет дана характеристика

суставной дисфункции. По мере необходимости будут приведены дополнительные сведения по рентгенологии, ортопедии и др.

Мышечная дисфункция в структуре патологии двигательного аппарата занимает ведущее место. Определяется она двумя принципиальными соображениями. Во-первых, мышечная система является самой динамичной и многокомпонентной в развертывании целого комплекса патологических явлений. Иначе говоря, синдромы мышечной дисфункции могут быть локализованы как в пределах

определяет ограниченный круг функцио­ нальных возможностей мускулатуры, в основном связанных с функционирова­ нием сегментарного аппарата спинного мозга и фоновым изменением его воз­ будимости. Это уровень слепого испол­ нения движения. Сенсорная организа­ ция деятельности этого уровня включа­ ет в себя лишь проприоцепцию. Пато­ логия этого уровня проявляется нару­ шением тонуса мышц, т.е. дистониями. Согласно Н.А.Бернштейну, "расстрой­ ства распределения и приспособитель­ ной реактивности мышечного тонуса очень часто сопровождают нарушения в других, вышележащих уровнях, но всегда свидетельствуют о втягивании в болезненный процесс руброспинального уровня — абсолютного монополиста по тонусу всей центральной нервной сис­ темы". Это уровень палеокинетических движений. Следующий характерный признак поражения этого уровня — треморы покоя и движения (интенционный). Механизм возникновения треморов заключается в нарушении функции реципрокной иннервации и денервации антагонистов. Все эти явления характе­ ризуют нарушение сегментарного коррекционного уровня организации дви­ жений.

Уровень В (таламо-паллидарный) или уровень синергии определяет всю внут­ реннюю структуру пластики, сочетания отдельных слагаемых двигательных комп­ лексов в сложное соединение. Уровень В проявляется в обширных мышечных синергиях, обеспечивающих согласован­ ную работу многих десятков мышц. Сле­ дующее свойство уровня В — обеспече­ ние мышечных синергии во времени, т.е. правильное чередование отдельных комплексов движений в общем ритме. Последнее свойство уровня В — наклон­ ность к штампам, к чеканной повторя­ емости движений. В результате реали­ зации всех особенностей уровня В со­ здается динамическая устойчивость дви­ жений, отличающая каждого индивиду­ ума от другого. Этот уровень обеспечи­ вает всю внутреннюю координационную

основу локомоций, полностью офор­ мляя всю кинетику сложнейших синер­ гии в отвлеченном, автоматизированном виде. Очевидно, что деятельность уров­ ня В реализуется через уровень А, под­ чиняясь вышележащему уровню С. Осо­ бенностью организации функциониро­ вания этого уровня является специфи­ ческая организация афферентного пото­ ка. Основной вклад в сенсорную, инфор­ мационную организацию этого комплекса исполняет проприоцепция, в меньшей степени экстрацепция. Деятельность анализаторов дистантного действия, их афферентного потока в обеспечении функционального состояния этого уров­ ня практически не сказывается. По этой причине можно говорить о корпоральной направленности результатов сенсор­ ного взаимодействия, что реализуется в упомянутых сложных синергиях и штам­ пах (комплексах) движений. Эти каче­ ства выступают как врожденные особен­ ности моторики: ловкость, грациоз­ ность, пластика, индивидуальные осо­ бенности моторики, пантомимика. Па­ тологическая гипофункция этого уров­ ня проявляется паркинсонизмом, скла­ дывающимся из выключения уровня синергии и снятия его контроля над уровнем А, впадающим вследствие это­ го в состояние гипервозбуждения с раз­ витием мышечной ригидности и треморов покоя. Патологическая гиперфунк­ ция уровня синергии сказывается в воз­ никновении разнообразных гиперкинезов, избыточных синергии и бесполез­ ных синкинезий. По образному выра­ жению НА.Бернштейна, в таких случа­ ях "из глубин моторики вылезают урод­ ливые, гротескные фоны без фигур и передних планов, без смысла и адекват­ ности: всяческие торсионные спазмы, обломки древних движений, атетозы, хореи, непроизвольные рычания и вскрикивания — психомоторные химе­ ры, безумие эффекторики". Другими словами, патология этого уровня про­ является диссинергиями.

Следующие уровни построения дви­ жений кортикальные. Сюда относятся

пирамидно-стриарный уровень про­ странственного поля (уровень С), темен- но-премоторный уровень действий D, смысловой уровень Е.

Уровень С, включающий пирамидную систему и полосатое тело, — в функци­ ональном отношении слитное образо­ вание, обеспечивает движения, имею­ щие ясно выраженный целевой харак­ тер: они откуда-то ведут, куда-то и за­ чем. Эти движения обращены во внеш­ ний мир не в меньшей степени, чем движения уровня синергии В обраще­ ны внутрь. По выражению Н.А.Бернштейна, "эти движения несут, давят, тя­ нут, берут, рвут, перебрасывают. Соот­ ветственно с этим они имеют начало и конец, приступ и достижение, замах и бросок или удар. Движения в простран­ ственном поле всегда переместительны". Таким образом, внутренняя гармония движений, координационная пластика реализуется в геометрическом масшта­ бе. Если действия уровня В трудно из­ мерить в этом масштабе, то результат действия уровня С всегда пространст­ венно известен точками координат, век­ тором движения и пр. Конечно, сенсор­ ная организация деятельности этого уровня существенно отличается от уров­ ней А и В. Здесь происходит многосто­ роннее афферентное взаимодействие хтя наиболее точной оценки параметров пространства и результатов исполнения пвгокения в этом пространстве. Для это­ го используются дистантные рецепторы. Патология этого уровня проявляется атаксиями. Все известные в клинике виды атаксий связаны с поражениями афферентаций описываемого уровня. Атаксии не затрагивают уровня синерпш В. резко и избирательно нарушая пространственную координацию, в пер­ вую очередь равновесие, локомоции и точность (меткость). При поражении пирамидного пути, как известно, появ­ ляются спастические параличи, сущест­ венно ухудшающие качество движений в пространственном поле. При пораже-

пирамидного пути атаксии прояв­ ляются не столь резко, как это бывает

при выпадении афферентаций вследст­ вие поражения стриарного комплекса.

Высшие кортикальные уровни (темен-

но-премоторный уровень действий D и смысловой уровень Е) характеризуются условно-рефлекторной деятельностью. Эти движения заучиваются, они не яв­ ляются врожденными. Деятельность этих уровней, связанных с корой голов­ ного мозга, с большим трудом поддает­ ся описательному вычленению. Пробле­ ма кортикальной локализации принад­ лежит к числу труднейших проблем нев­ рологии именно потому, что в коре осо­ бенно сложны и особенно функциональ­ но изменчивы связи и соотношения ее анатомических образований. Заинтере­ сованного читателя мы отсылаем к книге А.Р.Лурия "Высшие корковые функции человека и их нарушения при локаль­ ных поражениях мозга" (1962). Коор­ динационные отношения, складываю­ щиеся в результате взаимодействия кор­ ковых концов разнообразных анализа­ торов, проявляются во время обучения точным смысловым движениям: пись­ му, счету, речи, многим профессиональ­ ным двигательным навыкам. Проще на­ звать патологию этого уровня постро­ ения движений — апраксии и двигатель­ ные агнозии, выходящие за пределы темы этой книги.

Таким образом, динамический стерео­ тип должен быть определен как часть системы организации движений, вклю­ чающий уровни А, В и С. Другими сло­ вами, динамический стереотип реали­ зуется с помощью механизмов обеспе­ чения тонуса и синергии в пространст­ венных соотношениях. Как видим, это определение не включает профессиональ­ ные двигательные навыки, высшие кор­ ковые двигательные функции, обращен­ ные к предметным действиям. По этой причине мы не можем согласиться с мне­ нием K.Lewit, допускающим "временную константу условных рефлексов" в фор­ мировании динамического стереотипа. Как мы только что показали, динамичес­ кий стереотип складывается на основе структурных комплексов организации

движений, не имеющих отношений к условнорефлекторной деятельности. Весь комплекс физиологических отправлений динамического стереотипа — это цепь безусловных рефлексов с различными уровнями замыкания. Самый низкий уровень замыкания — сегментарный аппарат спинного мозга, самый высо­ кий — премоторные области коры го­ ловного мозга.

Следовательно, в эволюции ДС скла­ дывается как соподчинение нескольких систем безусловно-рефлекторной дея­ тельности в восходящем направлении. Индивидуально ДС формируется под влиянием разнообразных факторов, имеющих отношение к становлению моторики. Эти факторы могут быть за­ кономерными и случайными: вспомним школьника, склонившегося над низким столом и проводящего многие часы уче­ бы в этой позе, лишенного своевремен­ ной педагогической поправки. В пос­ ледующем накопившиеся двигатель­ ные ошибки суммируются с неизменно наступающими возрастными измене­ ниями в осанке подростка, что в итоге способствует фиксации патологической цепи ошибок в формировании осанки, пластики, ловкости. Подобных ситуаций достаточно в профессиональной дея­ тельности, когда люди с правильно сформированной моторикой в нерацио­ нальной рабочей позе подвергают ДС проверке на устойчивость с нередкими потерями. Здесь ДС выступает как ин­ дивидуальное приобретение моторики.

Таким образом, динамический стерео­ тип можно определить как устойчивый индивидуальный комплекс безусловнорефлекторных двигательных реакций, реализуемых в определенной последо­ вательности в обеспечении позно-тони- ческих функций. Как видно из этого определения, основная цель ДС состо­ ит в формировании осанки, синергического распределения активности мышц различного назначения в поддержива­ нии позы и двигательной активности, не связанной с профессиональными дви­ жениями, а являющейся базой для их

реализации. Это индивидуальная плас­ тика, грация, поза, особенности жести­ куляции, позволяющие безошибочно узнать знакомого человека по походке, не видя его лица.

Стержнем ДС является уровень В, обеспечивающий синергии, реализую­ щий свои влияния через уровень А палеокинетических движений и подчиня­ ющийся пирамидно-стриарному комп­ лексу С. Поэтому в реализации функ­ ций ДС мы неизбежно встречаемся с двумя составляющими: статической и динамической. Статические функции определяют фиксацию позы, ее сохра­ нение и коррекцию в конкретных дви­ гательных ситуациях. Динамические же функции проявляются в смене позной активности, при автоматизированной ходьбе, ритмических двигательных ак­ тах, в пластическом восточном танце и прочих движениях, не требующих заучи­ вания.

Таким образом, ожидаемые расстрой­ ства ДС могут быть обусловлены пато­ логией в любом из трех звеньев функ­ ционального комплекса построения дви­ жений.

Применительно к теме нашей книги мы должны определить объект исследо­ вания и лечебного вмешательства с уче­ том упомянутых трех составляющих ди­ намического двигательного стереотипа.

Первый уровень (уровень А палеокинетических движений) предусматрива­ ет исследование состояния мышц, то­ нуса, рефлекторной активности, контрактильных характеристик. Патологи­ ческие изменения этого уровня: гипо­ тония и гипертония мышцы, локальные ее уплотнения, укорочение и вялость, парез и повышение силы.

Второй уровень (уровень В синергии и двигательных штампов) предусматри­ вает исследование синергического рас­ пределения тонуса различных мышеч­ ных групп в обеспечении позы, прямостояния, внешнего вида пациента. Ди­ намическая составляющая этого уровня проверяется во время выполнения ос­ новных движений: вставания, посадке,