6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Ivanichev_G.A._Manual'naya_medicina_(ru)(463s)

34

3.Другой показатель изменения то­ нуса мышц — локальные уплотнения,

которые могут обнаружиться как в со­ ставе нормальной, так и измененной мускулатуры. Они могут себя проявить

ввиде малоактивных в клиническом отношении образований, в других слу­ чаях проявляют себя триггерными фе­ номенами. О триггерных феноменах мы можем говорить в тех случаях, когда имеются локальные уплотнения мышц, проявляющиеся местной и отраженной болью, локальным судорожным ответом. При наличии локальных гипертонусов мышца несколько укорачивается. Ло­ кальные гипертонусы характеризуются рядом электрофизиологических особен­ ностей. Мы подчеркиваем, что триггерный феномен обязан своим происхож­ дением патологической устойчивой (детерминантной) структуре, складываю­ щейся прежде всего в деятельности сег­ ментарного аппарата спинного мозга. Уровень патологической активности не­ устойчив и зависит от разнообразных факторов, что и определяет выражен­ ность клинической картины миогенного триггерного пункта: от латентной до выраженной.

4.Укорочение мышцы, являющееся разновидностью контрактуры, клини­ чески проявляется уменьшением длины активной части мышцы. Происхожде­ ние этого явления обусловлено не столь­ ко увеличением контрактилъности. сколь­ ко уменьшением способности к релак­ сации. В составе укороченной мышцы могут быть локальные гипертонусы. В сути этого феномена лежит сохране­ ние остаточной деформации мышцы. Нарушение реципрокных отношений мышц-антагонистов является нейрофи­ зиологической основой их укорочения. В основе явления лежит начальное рас­ согласование между аутогенным (афферентация с рецепторов Гольджи) тор­ можением и рефлексом на растяжение, подкрепляемое нарушением реципрок­ ных отношений антагонистов. Укоро­ ченные и вялые мышцы в "чистом" виде не существуют, обнаруживаются они

Мануальная медицина

всегда вместе, в так называемых пере­ крестных синдромах.

Методика исследования

1. Основной метод исследования — кинестезическая пальпация.

2.Вялые мышцы выявляются с помо­ щью кинестезической пальпации, срав­ нивая консистенцию соседних и удален­ ных мышц. Вялая мышца напоминает гипотоничную, но в отличие от нее при энергичном сдавлении исследующими пальцами она сокращается, повышает­ ся ее твердость, вялость исчезает. При динамической нагрузке вялость также исчезает. "Настоящая" гипотония при нагрузке и сдавлении мышцы не исче­ зает.

3.Укорочения мышцы выявляются путем ее растяжения. Этот технический прием используется в методике пост­ изометрической релаксации в качестве предварительного напряжения. Поэто­ му все замечания по установлению пред­ варительного напряжения мышц перед ПИР будут справедливы в отношении выявления укорочения. Очевидно, что это метод также сравнительный — сравнива­ ются между собой симметричные мыш­ цы и антагонисты. О вялости и укороче­ нии можно говорить при выявлении их противоположности в другой мышечной группе.

4.Локальные мышечные уплотнения

исопровождающие их триггерные фе­ номены определяются кинестезической пальпацией, растяжением с целью про­ вокации боли и установления зоны от­ раженной болезненности. В этих же целях используется щипковая пальпа­ ция, позволяющая выявить локальный судорожный ответ.

Как мы убедились, оценка мышцы производится в состоянии ее покоя и определяется основной показатель функ­ циональной активности уровня А — то­ нус мышцы.

Дизрегуляция уровня А организации движения характеризуется двумя осо­ бенностями. Первая — локализацией патологических изменений в отдельных

мышечных группах, которые могут нахо­ диться как в антагонистических, так и в синергических отношениях. Вторая — перераспределением мышечной актив­ ности как во фронто-вентральном, так

илатеро-латеральном направлениях, т.е. может быть асимметричной. Установле­ но, что некоторые мышечные группы имеют тенденцию к увеличению контрактильности, а другие — к ее умень­ шению. V.Janda (1975) называет гипер­ активные мышцы "предоминантно-по- стуральными", а вялые — "предоми- нантно-фазическими".

Мы считаем, что термин "предоминантное", характеризующий изменение контрактильности мышц, не совсем точ­ но определяет физиологическую сущ­ ность явления. Известно, что доминант­ ные отношения характеризуют преобла­ дание одного возбудительного процес­ са над другим, т.е. отношения двух си­ ловых характеристик. Здесь же мы име­ ем дело скорее с патологией координа­ ционных отношений, не подчиняющих­ ся доминантным закономерностям. Это качественно иная ситуация. Складыва­ ется она патологическим образом на базе нормальных координационных штампов при соответствующих условиях, среди которых, по представлениям V.Janda, основным является утомление. Утомле­ ние, обусловленное как статическими, так

идинамическими перегрузками, вызывает функциональную перестройку нейромоторного аппарата, напоминающую пира­ мидную спастику (Janda V., 1975).

поверхности: аддукторы бедра, прямая мышца бедра, напрягающая широкую фасцию бедра, подвздошно-поясничная, косые мышцы живота, грудные, лест­ ничные, грудино-ключичные мышцы; в) на руке: сгибатели кисти и пальцев.

Вялыми мышцами считаются:

а) ягодичные, нижняя часть трапецие­ видной мышцы, передняя зубчатая, над- и подостная мышцы, дельтовидная мыш­ ца; б) передняя большеберцовая, разги­ батели пальцев, малоберцовые, широ­ кие мышцы бедра, прямая мышца жи­ вота, глубокие сгибатели шеи; в) разги­ батели кисти и пальцев.

Повышение функциональной

активности мышц — укорочение

Это состояние характеризует повыше­ ние контрактильной активности муску­ латуры. Основное отличие от пассивных контрактур заключается в возможности восстановления нормальных сократи­ тельных ее свойств без структурной пе­ рестройки мышцы. В нейрофизиологи­ ческом отношении это состояние харак­ теризуется повышением нейромоторной активности некоторых мышечных групп с реципрокным торможением их анта­ гонистов. В отечественной литературе это состояние обозначается как пассив­ ная контрактура мускулатуры (Гринштейн М.С., 1972).

Трехглавая мышца голени (камбаловидная мышца). При укорочении этой группы мышц ограничено разгибание стопы. В норме глубокое приседание на корточки возможно с касанием пяткой опоры. При укорочении трехглавой мыш­ цы возможно приседание лишь на нос­ ках. В практических целях важно выде­ лить укорочение камбаловидной и ик­ роножных мышц. При укорочении ик­ роножной мышцы ограничение разги­ бания стопы более заметно при вытя­ нутой ноге (т.е. при разгибании колен­ ного сустава), тогда как для камбало­ видной мышцы это не имеет значения. На практике же чаще встречается уко­ рочение икроножной мышцы голени. При этом приседание с касанием пяток

возможно, но укороченная камбаловидная мышца не позволяет совершить это движение.

Мышцы задней группы бедра. Сущ­ ность теста состоит в воспроизведении симптома Ласега. В норме возможен подъем вытянутой (т.е. разогнутой в коленном суставе) ноги до 80-85°. При укорочении мышц часто пациентами испытывается боль на задней поверхнос­ ти бедра, особенно в области подколен­ ной ямки. При сгибании колена подъем ноги возможен без ограничения.

Сгибатели бедра (подвздошная, пояс­ ничная, прямая мышца бедра и мышца, натягивающая широкую фасцию бедра).

Исследование проводится в положе­ нии лежа на спине, ягодицы пациента находятся на краю кушетки. Одной ру­ кой пациент обхватывает согнутое ко­ лено и притягивает (сгибает в тазобед­ ренном суставе) к животу, а другая нога свободно свисает. При укорочении под- вздошно-поясничной мышцы свисаю­ щая нога поднимается выше горизон­ тали. Укорочение прямой мышцы бед­ ра сопровождается при этом движении разгибанием в коленном суставе, а уко­ рочение мышцы, натягивающей широ­ кую фасцию бедра — отклонением над­ коленника кнаружи. Уточнение обнару­ живаемых патологических изменений проводится нацеленным растяжением отдельной мышцы при описанном по­ ложении пациента.

Разгибатели спины. В положении стоя предварительное мнение об укорочении можно составить на основании увели­ чения лордоза поясничного отдела. В положении сидя пациенту предлага­ ется достать в наклоне вперед лбом коле­ ни. Пациентам с длинным туловищем эта проба удается лучше. Диагностическая ценность этого приема для оценки уко­ рочения разгибателей спины пояснично­ го отдела позвоночника может быть по­ вышена, если пациенту предлагается удер­ жать гребни тазовых костей руками и за­ тем совершить сгибание туловища. Если во время этого движения кифоз в пояс­ нице не формируется, можно говорить

об укорочении исследуемых мышц. Этот тест полезен в динамике процесса. Уко­ рочение разгибателей шейного отдела оценивается величиной сгибания голо­ вы — в норме всегда удается достать подбородком грудину.

Квадратная мышца поясницы. Об уко^ рочении этой мышцы в положении стоя можно судить по отклонению бедра на пораженной стороне при максимальных наклонах в стороны. При этом иссле­ дователь должен следить за положени­ ем таза: он не должен подниматься, и ве­ личиной подъема (наклона) туловища.

Исследование остальных мышц, име­ ющих тенденцию к укорочению (верх­ няя порция трапециевидной мышцы и др.) проводится во время лечебных ма­ нипуляций.

Снижение функциональной активности мышц — вялость

Вялость мышцы не является слабостью, не сопровождается снижением силы. Вя­ лость — это снижение возбудимости сенсомоторной регуляции мышцы.

Клинически это проявляется сниже­ нием твердости мышцы, провисанием вследствие удлинения, уменьшением скорости сокращения при активном уси­ лии и ее увеличением при повторении (врабатывание).

Как видим, эти симптомы не характе­ ризуют снижение силы, при слабости повторные нагрузки вызывают утомление.

Как уже говорилось, тенденцию к вялос­ ти имеют большая и средняя ягодичные, прямая мышца живота, нижняя часть трапециевидной, передняя зубчатая, глу­ бокие сгибатели шеи.

Большая ягодичная мышца. Исследо­ вание мышцы проводится в положении пациента стоя, затем лежа на животе. Оценивается симметрия контуров мыш­ цы в положении лежа: округлость, уп­ лощение и сила волевого сокращения при однократном или повторных нагруз­ ках (разгибании бедра).

Средняя ягодичная мышца. Первое исследование включает активное отве­ дение бедра в положении стоя на одной

ноге, причем не допускается ротация бедра кнаружи или внутрь. В положе­ нии лежа на боку, подогнув нижнюю ногу, проводится активная абдукция бедра. Особо следует следить за тем, чтобы отведение проводилось без учас­ тия сгибателей бедра, включая мышцу, натягивающую широкую фасцию бед­ ра. Включение этих мышц происходит при ротации бедра кнаружи.

Прямая мышца живота. В положении стоя оценивается форма живота, выбу­ хание нижней и верхней частей. При вя­ лости мышц живота форма последнего своеобразна — выбухает его нижняя часть с некоторым втяжением верхней части. Это является отличием от взду­ тия или ожирения.

Нижняя часть трапециевидной мыш­ цы. В положении стоя оценивается вы­ сота подъема плеч и конфигурация ло­ паток. При вялости нижней порции тра­ пециевидной мышцы плечи обычно приподняты вследствие реципрокной активации верхней части. На стороне преимущественной вялости плечо обыч­ но выше. Иногда можно увидеть под кожей выступающий нижний угол ло­ патки.

В положении лежа на животе патьпаторно оцениваются контуры, напряжение мышцы. Для исследования объема дви­ жения и силы мышцы пациенту предла­ гается вытянуть руки и сместить лопатки вниз. Без внешнего сопротивления оце­ нивается величина опускания лопатки вдоль позвоночника. Сила мышцы иссле­ дуется при усилии смещения лопаток кверху. При вялости мышцы на стороне выступающего нижнего угла лопатки можно заметить поворот его в сторону позвоночника. При вялости нижней пор­ ции никогда не формируется симптом крыловидных лопаток, как это бывает при парезе передней зубчатой мышцы.

Передняя зубчатая мышца. При осмот­ ре отчетливо обнаруживается контурирование медиального края лопатки — отхождение от задней поверхности груд­ ной клетки. Вялость мышцы хорошо заметна в положении на четвереньках

при поочередном удерживании веса од­ ной рукой. На стороне вялости проис­ ходит заметное выстояние лопатки.

Глубокие сгибатели шеи. Некоторое представление о вялости глубоких флек­ соров шеи может быть составлено по усилению лордоза шейного отдела по­ звоночника. В положении лежа на спи­ не пациенту предлагается несколько приподнять голову без отрыва грудной клетки от кушетки. В норме удается удерживать голову в течение полмину­ ты или больше, при вялости же иссле­ дуемых мышц это положение удается выдержать в течение нескольких секунд. Проверка силы мышц проводится пу­ тем оказания сопротивления против руки врача, оказывающего давление на лоб пациента. Другая рука фиксирует грудину. При вялости указанных мышц происходит синергическое участие кивательной и лестничных мышц, тогда как в норме этого не бывает. Описан­ ное выше является четким симптомом вялости и дискоординированной дея­ тельности этой группы мышц.

Гипермобильность

Не только вялость или укорочение мышц, но и гипермобильность являет­ ся следствием нейромышечной актив­ ности. Важность оценки гипермобиль­ ности суставов заключается в комплекс­ ной оценке наиболее общих показате­ лей организации нейромоторной систе­ мы. Если вялость и укорочение мышцы имеют регионарное значение, то нару­ шение координаторных отношений, ги­ пермобильность характеризует фоновое снижение нейромоторной активности. J.Sachse (1969) установил ориентировоч­ ные границы для определения объема движения основных сегментов тулови­ ща, конечностей. I.A.Kapandji (1970) на основании рентгенографических ис­ следований установил, что сгибание ту­ ловища от вертикали возможно до 145°, до 135° — в разгибании, 75° — в наклонах в стороны и 90-95° — ротации в стороны.

Для нас, естественно, важное значение имеет гипермобильность позвоночника,

38

при оценке которой приходится учиты­ вать пол и возраст исследуемых. Как правило, у женщин объем движений соответствующих показателей выше, чем у мужчин на 25-50%, а в ряде наблюде­ ний и больше.

Мы приводим клинические критерии оценки гипермобильности по данным Sachse (1969) — рис. 4.1. В положении лежа на животе при выполнении разги­ бания туловища следует особо обратить внимание на фиксацию таза на поверх­ ности кушетки. Угол А характеризует подвижность до нормальной величины,

Мануальная медицина

В — легкую гипермобильность, С — вы­ раженную гипермобильность. В поло­ жении сгибания туловища могут быть значительные вариации — от невозмож­ ности достать пол руками до касания ее всей ладонью.

При латерофлексии особо следует об­ ратить внимание на параллельное стоя­ ние крыльев таза для получения досто­ верных данных. В расчетах J.Sachse (1969) исследование гипермобильности при латерофлексии ведется по величи­ не отклонения от средней линии перпен­ дикуляра, опущенного с подмышечной

ямки противоположной стороны. Сле­ дует предостеречь от возможной ошиб­ ки, подстерегающей при исследовании гипермобильности в положении анте- и латерофлексии. Ложная гипермобилъность может быть диагностирована при длинном туловище и коротких ногах испытуемого.

В качестве заключительной части к этой главе не лишне указать важный скрининг-тест на выявление обшей ги­ пермобильности. Если в положении стоя в расслабленном состоянии испытуемого возникает гиперлордоз (курвиметрически это устанавливается легко), а сидя усиливается кифоз, то предположение о гипермобильности становится обосно­ ванным.

Исследование подвижности в ротации туловища проводится измерением угла поворота межакромиальнои линии в положении пациента верхом на стуле. По J.Sachse (1969) эти величины пред­ ставлены на рис. 4.2.

Методика. Положение пациента сидя с выпрямленным туловищем, межакромиальная линия параллельна продоль­ ной оси таза. В таком положении туло­ вища и шеи ротация головы совершает­ ся с поворотом верхнегрудных позвон­ ков, что не соответствует анатомичес­ ким границам. Для исключения участия верхнегрудных ПДС в движении реко­ мендуется слегка "сдвинуть" шейный

отдел позвоночника кпереди. В таком варианте исследуемые параметры умень­ шаются соответственно на 10-15°.

В этом разделе книги мы показали основные клинические тесты на выяв­ ление общей гипермобильности. Уста­ новление этой ситуации важно для диаг­ ностики локальной гипермобильности, часто являющейся следствием гипомобильности соседнего сегмента.

Остальные клинические тесты в диаг­ ностике гипермобильности будут при­ ведены в соответствующих разделах.

4.2.2. Выявление функциональной патологии уровня В (уровня синергии и двигательных штампов)

Придерживаясь схемы изложения ма­ териала, приведенного выше, следует определить перечень исследуемых пара­ метров для оценки уровня В.

1. Общая осанка — поза пациента в положении стоя и сидя.

2.Положение головы, шеи, плечево­ го пояса, грудной клетки, поясницы, тазового пояса, нижних конечностей в покое.

3.Состояние частей тела при стан­ дартной двигательной нагрузке. Стан­ дартная двигательная нагрузка включа­ ет диагностические приемы по совер­ шению определенных движений.

40

Еще раз подчеркнем, что эти задания не носят профессиональный характер, эти движения для пациента "естествен­ ны" своим происхождением.

Методика исследования (приводится по K.Lewit, 1993).

1. Как и во всех областях медицины, за анамнезом следует клиническое ис­ следование. Для врача оно начинается в тот момент, когда пациент входит в приемную. Мы наблюдаем за его дви­ жениями, как он раздевается и т.д. Не­ обходимо, чтобы пациент разделся пол­ ностью, допустимо ему остаться лишь в трусах и бюстгальтере. Во время разде­ вания наблюдаем, нет ли у пациента признаков боли в каком-либо отделе позвоночника.

Начинаем исследование с осмотра все­ го пациента сзади, сбоку, спереди, при­ чем наш взгляд следует от ног до голо­ вы. При этом мы регистрируем все от­ клонения каждого участка: положение и форму стоп, голеней, уровень ягодич­ ной линии, ход анальной складки, по­ ложение бедер и таза, особое внимание обращая на оба треугольника талии, которые образуются линиями рук, бе­ дер и талией. Боковая асимметрия обоих треугольников, особенно выдающееся кнаружи бедро так же важны, как и от­ клонение осевой линии позвоночника от отвеса. Отвес должен провисать в се­ редине между пятками, он дает возмож­ ность наблюдать отклонение анальной складки, отдельных участков позвоноч­ ника и головы от его вертикали. Мы на­ блюдаем также сколиотические дефор­ мации, уровень плеч, установку голо­ вы. Хотя линия остистых отростков изза сколиотической ротации, несмотря на имеющийся сколиоз, часто не отклоня­ ется от средней линии, при наклоне пациента вперед можно получить пер­ воначальное представление о ротации всего туловища и распознать при этом деформацию.

Нельзя забывать об асимметрии мышц и их трофике: можно отличить ногу, ме­ нее нагружаемую, несколько тонкую в голени и бедре, от более массивной

Мануальная медицина

викрах опорной ноги. Фиксация лопа­ ток может быть асимметричной. Тогда на стороне более высокого плеча лопатка мо­ жет напоминать крыловидную. Асиммет­ рия может быть и на верхних конечнос­ тях, в области лица, в том числе на уров­ не надбровных дуг. На брюшной стенке пупок может быть слегка отклонен в сто­ рону более сильных мышц, боковое втяжение говорит об укорочении наружной косой мышцы живота. Верхний контур плечевого пояса, соответствующий верх­ ней части трапециевидной мышцы, кверху слегка вогнут, его выпуклая форма ука­ зывает на гипертонус этой мышцы.

Сточки зрения методики исследова­ ния важно, что многие пациенты нагру­ жают ноги неодинаково и при этом ка­ чаются со стороны в сторону. Отклоне­ ния от линии отвеса при этом нельзя оценивать по первому взгляду, а только после длительного наблюдения. Реко­ мендуется исследование с отвесом до­ полнить контролем распределения мас­ сы тела, стоя на двух весах, при этом отвес может быть помещен позади меж­ ду обоими весами. Известно, что эта проба вовсе не предполагает исследова­ ния типичной статики: в норме в поло­ жении стоя масса тела в основном падает на опорную ногу, а не распределяется равномерно на обе ноги. В этом случае мы определяем способность исследуемо­ го правильно оценить и осуществить сим­ метричную нагрузку обеих ног. Так как позвоночник является органом равнове­ сия, эта проба показывает, что наиболее частой причиной различной нагрузки на ноги является блокирование. Более чем в 80% случаев блокирования в области по­ звоночника мы обнаруживаем различия

внагрузке между правой и левой ногами более 5 кг. Более чем у 70% пациентов это различие после лечения исчезает. На эти показатели наиболее заметно вли­ яние блокад краниовертебрального пере­ хода и суставов шеи. У пациентов, на­ пример, с люмбаго, при сохранении разницы в их нагрузке после лечения необходимо тщательное исследование верхнешейного отдела позвоночника.

Исследование на двух весах часто бы­ вает определяющим при изучении ста­ тики. К методике этого исследования следует добавить, что от пациента тре­ буется одинаковая нагрузка обеих ног. При этом нужно следить, чтобы он не видел показаний весов. У взрослых лю­ дей разницу менее 5 кг не следует учи­ тывать, у детей разница более чем 3 кг имеет большое значение.

Наблюдение сбоку мы тоже начина­ ем со стоп, затем оцениваем коленные, тазобедренные суставы и изгиб спины. Здесь также рекомендуется отвес, спус­ кающийся перед лодыжками к ладьевид­ ной кости. В норме этот отвес проходит от наружного слухового прохода через позвонки С7 и L5 вплотную за тазобед­ ренным суставом. Типична "вялая" осанка, при которой почти весь пояс­ ничный отдел позвоночника выдается далеко вперед относительно отвеса. Мы наблюдаем увеличение живота от ожи­ рения (пупок втянут) или из-за мышеч­ ной слабости.

Укорочение расстояния между ниж­ ними ребрами и тазом в сочетании с гиперлордозом поясничного отдела по­ звоночника говорит о расслаблении (вя­ лости) ягодичных мышц или об укоро­ чении подвздошно-поясничной мышцы. Длинный изгиб гиперлордоза с верши­ ной на уровне пупка указывает на рас­ слабление мышц живота или/и напря­ жение поясничного отдела разгибателя спины.

Далее мы оцениваем кривизну груд­ ного отдела позвоночника и положение плеч, шеи, головы. Особое значение имеет вентральное расположение плеч и шеи с гиперлордозом верхнешейного отдела позвоночника. Сбоку наблюда­ ем также дыхание в покое, соотноше­ ние торакального и абдоминального дыхания, положение грудной клетки.

в положении сидя. При этом мы наблю­ даем состояние изгибов позвоночника, его изменения; оценивается стабиль­ ность сидения, покачивания в стороны, равномерная посадка на обе ягодицы.

Исследование функций при стандарт­ ной двигательной нагрузке представля­ ет собой сложную методическую зада­ чу. Обусловлена она не недостатком диагностических приемов, а скорее их избытком и отсутствием возможности стандартизации. В лечебной гимнасти­ ке в этих целях предложено множество методических приемов, к сожалению не систематизированных с точки зрения фундаментальных основ построения движения. Скорее они призваны решать задачи отдельных клинических дисцип­ лин: ортопедии, неврологии, протези­ рования и пр.

Для разрешения общих проблем реа­ билитации, включающих этапные кон­ кретные задачи, наиболее приемлема сис­ тема упражнений для диагностики и ле­ чения, разработанная Mensendiek (1927), усовершенствованная V.Janda. Основа­ на эта система на эмпирических и эсте­ тических представлениях по общей оцен­ ке моторики при выполнении наиболее характерных двигательных задач.

Оценка движений таза и поясничного отдела позвоночника

Тест. Положение сидя на табурете, во время беседы мы наблюдаем положение стоп, уровень гребня подвздошной кос­ ти, положение поясничного отдела по­ звоночника, тонус мышц живота, паравертебральных и ягодичных мышц.

Оценка. При правильной осанке сидя стопы располагаются плашмя на полу, гребень подвздошной кости с обеих сто­ рон на одинаковом уровне, поясничный лордоз уплощен, мышцы слегка равно­ мерно напряжены (рис. 4.3).

Тест. Сгибание туловища в положе­ нии стоя: пациент должен поднять с пола тяжелую книгу и положить ее на стол. Мы наблюдаем положение ног, ко­ ленных суставов, поясничного отдела

позвоночника и смещение центра тяжес­ ти тела.

Оценка. При правильном сгибании ноги слегка согнуты в коленных суставах, одновременно сгибается туловище. При этом сначала наклоняется голова, затем начинается сгибание туловища. Кифозируется позвоночник, напрягаются мыш­ цы живота и ягодичные мышцы. Мыш­ ца, выпрямляющая спину, сначала со­ кращается с последующим максималь­ ным расслаблением при сгибании. Во вре­ мя разгибания туловища сначала разги­ баются колени, затем поясничный от­ дел, далее краниальные части и, нако­ нец, голова принимает вертикальное положение. Туловище никогда не долж­ но выпрямляться как доска во избежа­ ние нефизиологического давления на по- яснично-крестцовый переход за счет уд­ линения длинного рычага сил, действу­ ющих на позвоночник (рис. 4.4).

Оценка движений грудного отдела позвоночника

Тест. Пациент также сидит на табуре­ те, держа в руках какой-либо предмет (тет­ радь). Мы обращаем внимание на пра­ вильное положение поясничного отдела

позвоночника, затем на положение рук, соотношение паравертебральных мышц грудного отдела позвоночника и плече­ вых суставов. Мы наблюдаем реакцию грудного отдела на любые изменения по­ ложения головы и конечностей.

Оценка. При правильной осанке пред­ мет лежит на коленях, руки свободно опущены, грудной отдел слегка кифозирован, нижние фиксаторы плечевого пояса и верхние квадранты мышц жи­ вота слегка напряжены. Плечи не долж­ ны выдаваться вперед, а верхняя часть трапециевидной мышцы и мышца, под­ нимающая лопатку, не должны напря­ гаться.

Тест. После этого предлагаем паци­ енту поднять тетрадь на уровень голо­ вы с поворотом назад. При повороте корпуса наблюдаем состояние мышц живота и спины, положение лопаток, грудного отдела позвоночника, напря­ жение шейной мускулатуры и верхней части трапециевидной мышцы.

Оценка. При правильном исполнении движения происходит плавная ротация грудного отдела, начиная с Th| 2 . Ноги стоят прямо, косые мышцы живота, верх­ ние квадранты мышц живота и мышцы

спины напряжены примерно одинако­ во. При этом движении не должен про­ исходить боковой наклон, нижние углы лопаток не должны раздвигаться, шей­ ная мускулатура и мышца, поднимаю­ щая лопатку, остаются расслабленными

'рис. 4.5).

Оценка движений головы и шеи

Тест. Положение головы в покое в положении стоя и сидя: наблюдаем по­ ложение шейного отдела позвоночника, его мышц и угол, образованный подбо­ родком и шеей.