6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Ivanichev_G.A._Manual'naya_medicina_(ru)(463s)

64

мышцы. Диагностическое значение это­ го теста безупречное, ^превосходит упо­ мянутый феномен вибрационной отда­ чи? Пальпаторная же оценка болезнен­ ности триггерных пунктов любого про­ исхождения большого диагностичес­ кого значения не имеет. Однако, глубо­ кая пальпация необходима для опреде­ ления упругого и жесткого барьеров в целях оценки резерва движения паль­ пируемых тканей. В большей степени это относится к триггерным пунктам фасциального и связочного происхож­ дения, чем миогенным. Оказывая глу­ бокое давление на обнаруженные обра­ зования, можно оценить степень их де­ формируемости, т.е. обратимости. Ос­ лабление деформации, т.е. небольшая разница между упругим и жестким барь­ ерами, иначе ригидность, является сви­ детельством снижения функциональ­ ного резерва. В результате проведения этого теста|ишемический тест по D.Sim­ ons) снижается локальная болезненность. Этот прием, кстати, является одним из технических приемов точечного массажа. В диагностических целях может быть целесообразной видоизмененная кинестезическая пальпация. По P.E.Greenman (1984)7различают поверхностную, глу­ бокую скользящую, клещевую и щип­ ковую пальпацию Л

Глубокая скользящая пальпация про­ водится давлением кончиком одного пальца перпендикулярно осевой линии мышечных волокон до прижимания их

книжележащей структуре — кости,

кдругой мышце. Она является полез­ ной в определении удлиненных миогенных триггерных пунктов.

Клещевая пальпация предполагает захват исследуемой мышцы путем клещеобразного захвата первым и осталь­ ными пальцами. Перебирание исследуе­ мой массы способствует выявлению уп­ лотненных тяжей, приподниманию их от прилежащих тканей, т.е. противопо­ ложно глубокой скользящей пальпации.

Щипковая пальпация проводится од­ ним, редко двумя пальцами. Исследуе­ мый палец, расположенный под прямым

Мануальная медицина

углом к протяженному гипертонусу, рез­ ко углубляется в мышцу, цепляет гипер­ тонус (по возможности) и поднимает его. Часто в ответ на это возникает ло­ кальный судорожный ответ. В таких слу­ чаях возможна ориентировочная реак­ ция больного вздрагиванием, что нозо­ логического диагностического значения не имеет, но может свидетельствовать об уровне эмоционального реагирова­ ния пациента.

6.2. Растяжение

УС сожалению, этот точный диагнос­ тический прием используется редко, рн/ полезен не только для определения ло­ кализации триггерных пунктов мышеч­ ного происхождения, но также связоч- но-фасциальных и кожных. В результа­ те этого устанавливается степень болез­ ненности, степень общего реагирования, предпосылки применения лечебного приема по устранению триггерной боли. Самое же важное в этом диагностичес­ ком приеме заключается в возможности определения резерва движения, вклю­ чая общее укорочение мышцы, связки, фасции. Трудность заключается в слож­ ности проведения технического приема,

аименно:

1.Не всегда имеется возможность изо­ лированного растяжения отдельной мыш­ цы, связки, фасции.

2.Неточность в проведении растяже­ ния (промах) исследуемых тканей суще­ ственно снижает диагностическую цен­ ность.

Растяжение проводится после прове­ дения пальпаторного исследования. Придавая конечности или ее сегменту, позвоночнику положение, при котором исследуемая мышца (связка, фасция) оказывается натянутой, определяется степень ее растяжимости, что сравни­ вается с симметричной мышцей. В даль­ нейшем легким растягивающим усили­ ем определяется барьер и функциональ­ ный резерв мышцы — пружинирование при растяжении. Уменьшение объема дви­ жения конечности часто свидетельствует

Диагностические приемы мануальной терапии

об укорочении мышцы (подробнее об этом см. далее). Ограничение пружинирования, ощущение твердости при рас­ тяжении, резкая болезненность в нача­ ле исследования свидетельствуют о сни­ жении функционального резерва. Осо­ бое внимание следует обратить на бо­ лезненность, которая в первые секун­ ды может быть интенсивной. Если же после растяжения болезненность сохра­ няется, это является свидетельством обратимости тех процессов, которые создали условия снижения функцио­ нального резерва.

Детали технического приема, касаю­ щиеся отдельных мышц, связок, фасций будут приведены в соответствующих разделах, J

Прием растяжения является адекват­ ным в пальпаторной оценке кожи, вер­ нее, ее способности растягиваться в любом направлении. Диагностическое значение имеет сопротивление растяже­ нию в определенном направлении. Ося­ зательно это испытывается как внезап­ ное тестоватое сопротивление (упругий упор), тогда как в свободном направле­ нии окончательное сопротивление на­ растает постепенно, вплоть до жестко­ го упора.

В пальпации покровных тканей рас­ тяжение может быть в противополож­ ных друг другу направлениях, т.е. про­ изводится "чистое" растяжение. Пере­ крестное растяжение, заключающееся в деформации кожи в виде ломаной ли­ нии, производится пальцами, движущи - мися друг другу навстречу в параллель­ ном направлении.

Третьей разновидностью растяжения кожи является ее смещение в одном на­ правлении до выявления барьера; в даль­ нейшем направление вектора меняется.

Вариантом растяжения может быть давление одним пальцем вглубь ткани при одновременном растяжении кожи в противоположном направлении.

Подытожив этот раздел, следует от­ метить типичные ошибки пальпации, возможные в силу объективных и субъ­ ективных причин.

65

Важная ошибка, обусловленная самим объектом пальпации, так называемая пальпаторная иллюзия (Lewit К., 1980). Заключается она в том, что при глубо­ кой пальпации костных образований, к примеру, седалищного бугра, равномер­ ность пальпаторной его оценки будет в значительной степени зависеть от состо­ яния мягких тканей, т.е. пальпаторной среды. Если же пальпаторная среда уп­ лотнена, или имеется повышенная ее возбудимость на механический раздра­ житель, то, естественно, пальпирующая рука будет испытывать дополнительную перегрузку. В сознании исследующего это будет оценено как увеличение раз­ меров подлежащей кости, а объективно будет регистрироваться асимметричное расположение тестирующих пальцев. Естественно, на рентгенограммах ника­ ких патологических изменений не бу­ дет найдено.

Другой род ошибок связан с непра­ вильной интерпретацией пальпаторных данных при проведении послойного исследования. В таких случаях уплот­ нение, рубцы поверхностных тканей могут быть приняты за изменения глу­ боких структур. Избежать такого рода ошибку можно проведением послойно­ го смещения пальпируемых тканей.

Ошибки, зависящие от исследователя, в основном, обусловлены неправильной позицией пальпирующей руки. Пальпа­ ция кончиками пальцев, а не подушеч­ ками, вызывает не только неадекватную реакцию тканей, но и существенные искажения в сенсорном восприятии.

Частая ошибка начинающих заключа­ ется в несоблюдении предварительного напряжения любой структуры. Как уже говорилось выше, достижение функци­ онального барьера необходимо для оценки объема функционального резер­ ва. Пальпаторные данные, получаемые в объеме физиологических границ от­ ражают состояние исследуемого субстра­ та в границах оптимального реагирова­ ния, т.е. физиологическом диапазоне. Объектом мануальной терапии является ограничение функционального резерва и,

66

естественно, оценка его объема важна как на этапе диагностики, так и после лечения.

В этой части, разумеется, следует под­ черкнуть, что ошибки, совершаемые игнорированием общих правил пальпаторного исследования, способны при­ вести к досадным диагностическим про­ махам. Недопустимо исследование па­ циента через белье, даже самое тонкое, какие бы доводы в пользу такого "ис­ следования" не приводились. Общие правила — деликатность, исследование теплыми руками в состоянии сосредо­ точенности врача при условии физичес­ кого и психического покоя как врача, так и пациента в комментариях не нуж­ даются.

6.3. Исследование суставов

Это исследование сочетает в себе эле­ менты пальпации. Однако, специфи­ ка объекта исследования предполагает установление специфических суставных феноменов. Важнейший из них — сус­ тавная игра. Как уже говорилось, сус­ тавная игра представляет собой функ­ циональный резерв подвижности, опре­ деляемый как дополнительный объем движения от функционального барьера до анатомического (от упругого до жест­ кого). Следовательно, чем этот резерв меньше, тем значительнее изменения биомеханики суставной пары. Так как в результате мобилизации возможны рас­ ширения резерва с полным восстанов­ лением функции, речь ведется об обра­ тимой блокаде, часто обозначаемой как функциональная блокада. Смысл опре­ деления суставной игры заключается в выявлении упругого сопротивления, пружинирования в суставе в состоянии крайнего положения. Это положение достигается разгибанием, сгибанием, ротацией, сдвигом, растяжением суста­ вов до "упора", а дальнейшее увеличе­ ние объема движения может быть до­ стигнуто только воздействием извне, т.е. усилием врача. Осязательное впечатление,

Мануальная медицина

получаемое при этом насильственным увеличением объема движения, харак­ теризуется нарастающим сопротивлени­ ем в определенном интервале, напоми­ нающим сжатие пружины. Отсутствие этого интервала и ощущение жесткости (твердости) в начале исследования яв­ ляются свидетельством ограничения функционального резерва, т.е. наличия функциональной блокады. Удобная классификация блокад была созда­ на A.Stoddard.

0 степень — нет движения, анкилоз сустава, для манипуляций показаний нет;

1 степень — выраженная блокада, воз­ можна лишь одна мобилизационная тех­ ника;

2 степень — негрубая блокада, воз­ можна манипуляционная и мобилиза­ ционная техника;

3 степень — нормальная подвижность,

влечении не нуждается; 4 степень — гипермобильность, в мо­

билизации не нуждается.

6.4. Толчковая пальпация суставов

Толчковая пальпация суставов прово-~] дится по методике Cyriax (1987). Зона-; применяется для исследования суставов ПДС. Сущность методики заключается

воценке пружинирования суставов (оценке суставной игры) в вентральном направлении в положении пациента лежа на животе. Предварительное на­ пряжение суставов (функциональный упругий барьер) достигается давлением

ввентральном направлении вторым и третьим пальцами правой кисти, а ле­ вая ребром ладони усиливает давление приложенных пальцев (рис. 6.1). Ритми­ ческие толчки (2-3) в вентральном на­ правлении позволяют оценить степень функционального резерва подвижности суставов ПДС. Этот прием часто исполь­ зуется как скрининг-тест для выявления блокад. Уточнение же их характера про­ изводится методикой нацеленных иссле­ дований.

Рис. 6.1. Толчковая пальпация по Cyriax.

6.5. Общеклиническое обследование

Оно ставит целью установление про­ тивопоказаний к проведению лечебных технических приемов. Таковыми могут быть онкологические заболевания костей, суставов, а также их острые воспалитель­ ные поражения, врожденные системные болезни опорно-двигательного аппарата и др. Сюда же следует отнести возраст­ ные особенности костно-связочных эле­ ментов, в ряде случаев существенно ог­ раничивающие лечебные возможности мануальной терапии. Особо следует вы­ делить противопоказания, связанные с невротизацией личности. Это относит­ ся, прежде всего, к умению больных расслабляться как во время исследова­ ния, так и в процессе лечения. Прояв­ ляется настороженность пациента во время процедуры с общим повышени­ ем тонуса мышц и в особенности тех групп, в которых определяются алгические триггерные пункты. Таким образом, может сложиться ложное впечатление о наличии патологического барьера там,

где его нет. Общее повышение болез­ ненности вследствие снижения болево­ го порога как частого симптома невротизации, может существенно помешать исследованию. Для установления общей настороженности, в том числе и сниже­ ния болевого порога, полезен такой диа­ гностически простой тест (он описан J.Travel и D.Simons). Пациенту предлага­ ется разместить между верхним и ниж­ ним зубными рядами открытого рта II, III и IV пальцы правой кисти, согнутые в среднефаланговых суставах. При на­ личии указанных симптомов пациенту не удается свободно расположить паль­ цы, или же он вынужден разместить лишь два пальца. Происхождение "триз­ ма" жевательной мускулатуры связыва­ ется с облегчением рефлекторной ак­ тивности в системе тройничного нерва. Стволовой уровень антиноцицептивной системы включает функциональное вза­ имодействие двух афферентных систем: тригеминальной и корпоральной. Мо­ торный феномен этого взаимодействия также тесно связан с уровнем исходной активности ретикулярной формации

68

и выражается в усилении нижнечелюст­ ного рефлекса, т.е. рот открывается меньше, чем в норме.

Таким же диагностическим значени­ ем обладает повышение тонуса мышц тазового дна. Как известно, эмоциональ­ ные реакции интегрированы в лимбической системе, и внешнее оформление выражается комплексом разнообразных двигательных реакций. У высших живот­ ных, конечно, это мимические реакции: напряжение, радость и пр. У большинст­ ва животных состояние хвоста, его ак­ тивность несет большее сигнальное зна­ чение для других особей, чем состоя­ ние мышц морды. У человека рудимен­ ты мышц копчика, в большей степени мышцы тазового дна и внутренней пор­ ции большой ягодичной мышцы "по старой памяти" при негативных эмоци­ ональных реакциях способны значитель­ но повысить общий тонус. Пациентами это испытывается как стеснение в об­ ласти промежности. Объективно это состояние определяется симметричным повышением тонуса медиальных отде­ лов больших ягодичных и поднимающей анус мышц. Определение тонуса послед­ ней мышцы возможно не только ректаль­ ным исследованием, но и палъпаторной оценкой мышцы в положении пациента лежа на животе. Исследующая рука по­ гружается в промежуток между латераль­ ным краем копчика и внутренним краем бугра седалищной кости, т.е. латеральнее межягодичной складки. Этот тест целе­ сообразно проводить при любом иссле­ довании пациента в положении на живо­ те как общую оценку эмоциональной ак­ тивности, прежде всего тревоги.

Изменение осанки тоже следует отне­ сти к проявлениям общего ряда. Прежде всего следует оговориться: эти измене­ ния не обусловлены каким-либо локаль­ ным или регионарным изменением мы­ шечного тонуса, как, скажем, дискогенный сколиоз или кифоз при болезни Шоэрман-Мау. Описываемые измене­ ния связаны с перераспределением мы­ шечного тонуса в различных мышечных группах, ответственных за формирование

Мануальная медицина

индивидуальной осанки — позы, позво­ ляющей безошибочно отличить одного человека от другого. Речь идет о фор­ мировании стереотипных патологи­ ческих двигательных комплексов в ре­ зультате преимущественного повыше­ ния тонуса в отдельных мышечных груп­ пах при ослаблении тонуса в реципрокно сопряженных мышцах. Формируют­ ся так называемые перекрестные син­ дромы (Janda V., 1978). Подробнее об этих синдромах см. главу 4.2. Патогенез этих синдромов достаточно сложен. В дан­ ном разделе речь же идет об аффектив­ но-эмоциональных слагаемых этих синд­ ромов, внешне выражающихся припод­ нятым плечевым поясом, сутулостью, настороженной позой. В психиатрии подобную позу обозначают как пассив­ но-оборонительную, отражающую суть внутренних тягостных переживаний па­ циента. Разумеется, оценку необычной позы больного следует давать с большой осторожностью и только в контексте ве­ дущего клинического синдрома. Эти же замечания справедливы и в отношении изменения походки.

6.6. Неврологическое исследование

Имеет большое диагностическое зна­ чение. Прежде всего оно предназначе­ но для прогноза возможного осложне­ ния при манипуляциях на позвоночни­ ке. Наиболее грозные из них — нару­ шение спинального кровообращения, переломы позвоночника и выпадение диска (грыжеобразование). Наиболее часты расстройства кровообращения в вертебробазилярном бассейне, происхо­ дящие вследствие некорректной мани­ пуляции на шейном отделе позвоноч­ ника, в особенности, на уровне верхне­ шейных ПДС. Установление минималь­ ного дефицита кровотока в бассейне позвоночных сосудов и механизма его возникновения не только прогностичес­ ки ответственно, но и целесообразно с точки зрения выбора технического при­ ема. Следует учесть, что диагностический

Диагностические приемы мануальной терапии

тест де'Клейна является провокацион­ ным тестом в отношении выявления дефицита кровотока в позвоночных ар­ териях, и лечебные приемы не долж­ ны имитировать эту позу. Напомним этот тест (Попелянский Я.Ю., 1966). В положении лежа на спине пациенту проводят максимальную ротацию голо­ вы в какую-либо сторону с последующим разгибанием (опусканием) головы. В этом положении складываются наихудшие условия кровотока в артериях, обращен­ ных кверху. Конечно, дефицит мозгово­ го кровотока обусловлен не только ком­ прессией позвоночной, но и внутренней сонной (атлантоидная компрессия). Ус­ тановление дефицита мозгового кровото­ ка мы проводим на основании функцио­ нальных проб с поворотами головы и ре­ гистрацией значений гемодинамики на реоэнцефалограммах или, что лучше, на допплерограммах. Преимущества этих методик исследования перед пробой де'Клейна очевидны и необходимость в проведении этой пробы отпадает.

Как правило, манипуляции на уров­ не грудного отдела позвоночника прак­ тически не сопровождаются гемодинамическими расстройствами, здесь чаще случаются переломы ребер и позвонков.

Сложная диагностическая задача за­ ключается в установлении дефицита спинального кровотока в системе сосу­ дов, обеспечивающих кровоток в каудальных отделах спинного мозга. Ин­ струментальные способы диагностики сложны и опасны (ангиография). Общие неврологические тесты, к сожалению, имеют малую диагностическую цен­ ность. В подобных случаях особое зна­ чение имеет правильно собранный анамнез. Указания на проявления интермиттирующей недостаточности спин­ ного мозга, конского хвоста требуют серьезной оценки ситуации. Особое клиническое значение пробы с ротацией позвоночника (формирование спирали при проведении универсального мобилизирующего приема) с выявлением проводниковых симптомов, возникаю­ щих через несколько минут, трудно

69

переоценить. При выполнении этой пробы происходит смещение и растя­ жение сосудов поясничного отдела, в особенности при ротации таза по отно­ шению к пояснице по часовой стрелке. Ухудшение артериального кровотока при таком положении сосудов объясня­ ется воспроизведением феномена даль­ них полей орошения (Zlch K.J., 1955) с соответствующими клиническими симптомами. К сожалению, наличие до­ полнительной артерии поясничного утолщения (артерия Депрож-Готтерона) и дефицита кровотока, что в клиничес­ кой практике является частой находкой, существующими простыми тестами и инструментальными методиками иссле­ дования установить не удается. Подозре­ ние на эту ситуацию может возникнуть в тех случаях, когда анамнестически уста­ навливаются признаки дефицита спиналь­ ного кровотока, а функциональная про­ ба с ухудшением кровотока в системе люмбальных сосудов сопровождается по­ явлением ожидаемых спровоцированных симптомов. В заключение этого раздела следует отметить, что грыжеобразование (выпадение диска) как достаточно час­ тое явление может быть напрямую свя­ зано с проведением манипуляций на по­ звоночнике. Установление компрессии корешка, спинного мозга или питающих сосудов является простой диагностичес­ кой неврологической задачей, не имею­ щей, с точки зрения лечебных возмож­ ностей мануальной терапии, практичес­ кого значения. Намного важнее установ­ ление негативной динамики симптомов, свидетельствующих об актуальности па­ тологического процесса и возможности внезапной декомпенсации вследствие увеличения размеров грыжи. Как уже говорилось, при ротации позвоночника внутридисковое давление увеличивает­ ся и выпячивание диска может завер­ шиться его выпадением со всеми выте­ кающими последствиями.

Очевидно, что при проведении мани­ пуляций на позвоночнике возможны переломы патологически измененных позвонков. Это, в свою очередь, может

70

вызвать ряд серьезных расстройств, хо­ рошо известных в неврологической практике.

Таким образом, неврологический ос­ мотр должен быть не столько констата­ цией факта поражения нервной систе­ мы, т.е. выявления органической симп­ томатики, сколько прогнозированием появления неблагоприятного симптома, свидетельствующего об ятрогенном ос­ ложнении.

6.7. Ортопедическое исследование

Очевидно, что в комплексе клиничес­ ких исследований патологии локомотор­ ного аппарата (ЛА) ортопедическому исследованию принадлежит ведущее место.

Осмотр позволяет выделить наиболее общие параметры дисфункции локомо­ торной системы. Ими являются:

Поза больного. Она может быть сво­ бодной или вынужденной, в том числе защитной. Вынужденная поза может выражаться в резком ограничении по­ движности всего корпуса и конечнос­ тей, отдельных частей ЛА, использовании дополнительной опоры (симптом "трено­ ги"). В нейтральном (спокойном) поло­ жении пациента с равномерной опорой на обе нижние конечности (пальцы стоп слегка разведены, лицо и взгляд обраще­ ны прямо вперед, руки опущены и при­ жаты к корпусу, большие пальцы кисти обращены вперед) оценивается консти­ туция, тип осанки (астенический, нормостенический, гиперстенический), со­ стояние рельефа мускулатуры, кожи, выраженность подкожной клетчатки, игра вазомоторов.

Оценка состояния мышц является особо важной. При осмотре оценивает­ ся рельеф, трофика, симметричность, развитие поверхностно расположенных мышц.

Осмотр сзади позволяет оценить ик­ роножные, малоберцовые, полуперепон­ чатые, двуглавые мышцы бедра, лате­ ральные головки четырехглавых мышц

Мануальная медицина

бедра, большие и средние ягодичные, выпрямители спины, многораздельные, широчайшие мышцы спины, нижнюю и верхнюю порции трапециевидных мышц, ромбовидные, над- и подостные мышцы, поднимающие лопатку, разги­ батели головы и шеи, заднюю порцию дельтовидной, трехглавую мышцу пле­ ча, локтевые сгибатели и разгибатели запястья, разгибатели пальцев и длин­ ные лучевые разгибатели запястья, меж­ костные мышцы кисти.

Осмотр в профиль: малоберцовые, латеральную головку икроножной, ла­ теральную головку четырехглавой мыш­ цы бедра, мышцу-напрягатель широкой фасции бедра и широкую фасцию, боль­ шую и малую ягодичные мышцы, квад­ ратную мышцу поясницы, широчайшую мышцу спины, при поднятой руке — большую круглую мышцу, верхнюю пор­ цию трапециевидной, грудино-ключич- но-сосцевидную, жевательные мышцы.

Осмотр спереди: передние большеберцовые, длинные разгибатели пальцев, наружные и внутренние головки икро­ ножных мышц, прямые мышцы бедра, портняжные, мышцы-напрягатели ши­ рокой фасции бедра, прямые и наруж­ ные косые мышцы живота, передние зуб­ чатые мышцы, большие грудные, груди- но-ключично-сосцевидные, передние лестничные. При поднятой руке — ши­ рочайшую мышцу спины, большую круг­ лую, дельтовидную, двуглавую мышцу плеча, плечелучевую, локтевой сгибатель запястья, мышцы тенара и гипотенара.

О пальпаторной оценке мышц см. в со­ ответствующем разделе книги.

Конфигурация костных элементов скелета позволяет оценить состояние естественных изгибов, симметричность половин тел, положение центра тяжес­ ти. Оценивается взаиморасположение пяточных бугров, лодыжек, надмыщелков и больших вертелов бедренных кос­ тей, линий подколенных ямок, ягодич­ ных складок и межягодичной щели, ромба Михаэлиса, задних верхних ос­ тей, гребней подвздошных костей, зад­ них реберных дуг, треугольников талии

Лиагностические приемы мануальной терапии

(расстояние и форма просвета между боковой поверхностью тела и руки), лопаток, а также линии остистых отрост­ ков, надплечий, сосцевидных отростков, макушки.

Осмотр сбоку позволяет оценить сте­ пень кривизны естественных изгибов, ход ребер, линию горизонтальной оси таза (угол наклона).

Спереди оцениваются разворот стоп и их свод, линия коленных суставов, передние верхние ости и их симметрич­ ность, эпигастральный угол, грудина, грудино-реберные и ключично-акроми- альные суставы, ключицы.

Следует считать важным исследование длины нижних конечностей. Причиной сколиоза часто является нераспознанная асимметрия ног, которая приводит к ко­ сому расположению таза (одна половина таза опуЩена). Установление укорочения ноги производится разными способами. Осмотр позволяет выявить опушение гребня подвздошной кости на стороне укорочения, при этом обнаруживается сколиоз выпуклостью в сторону корот­ кой ноги. Подкладка под пятку укоро­ ченной ноги уменьшает величину ско­ лиоза вплоть до полного исчезновения вместе с одновременной коррекцией плоскости таза.

Следующий способ определения уко­ рочения заключается в измерении хтины бедра от вертела до пятки, а также от передней верхней ости таза до меди­ альной лодыжки. Возможно измерение длины конечностей в положении лежа

исидя, хотя эти способы менее точны. Расположение задних верхних остей,

атакже их подвижность при сгибании туловища являются точными показате­ лями взаимного расположения костей таза по отношению друг к другу и по отношению к крестцу (см. синдром "скру­ ченного таза"). Оценивается взаимное -сложение задних верхних остей срав­ нением высоты стояния больших пальлев рук врача, расположенных на остях. На стороне блокированного крестцовоггодвздошного сустава ость стоит ни­ же, а при медленном наклоне вперед

71

"обгоняет" ость на здоровой стороне и оказывается выше, что длится, правда, не более 25-30 с, а затем вновь восстанавли­ вается исходное состояние. При простом косом тазе этот феномен отсутствует.

Оценка сколиоза с точки зрения спе­ циалиста по мануальной терапии должна быть мотивирована поиском механизма его возникновения. Естественно, струк­ турная деформация позвоночника с по­ зиций возможности ее мануальной кор­ рекции менее предпочтительна, чем ско­ лиоз функциональный. Последний мо­ жет быть обусловлен, как уже упомина­ лось, разной длиной ног, а также функ­ циональными блокадами ключевых (пе­ реходных) зон позвоночника, включая краниовертебральный переход. Как пра­ вило, функциональный сколиоз никогда не достигает выраженных степеней, хотя он может быть достаточно распространен­ ным, т.е. от нескольких ПДС до значи­ тельного их количества. С этой точки зре­ ния разделение сколиоза по количествен­ ному признаку смысла не имеет.

Изменение положения отдельных ос­ тистых отростков (выстояние или западение, увеличение или уменьшение рас­ стояния между ними, смещение их в какую-либо сторону) определяется как визуально, так и пальпаторно. Не вда­ ваясь в подробности, которые будут при­ ведены в соответствующем разделе кни­ ги, отметим основное диагностическое значение обнаруженных находок.

1. Выстояние или западение остисто­ го отростка без изменения величины промежутка между ними является сви­ детельством смещения позвонка в дор- зо-вентральном направлении.

2.Расширение межостистого проме­ жутка является свидетельством флексионного положения ПДС и ограничения разгибания.

3.Сужение межостистого промежут­ ка — признак экстензионного положе­ ния ПДС и ограничения сгибания.

4.Отклонение остистого отростка (поворот) редко является признаком ла- теро-латерального смещения, оно яв­ ляется чаще признаком наклона ПДС

72

в какую-либо сторону. Так, наклон впра­ во сопровождается поворотом остисто­ го отростка влево и, естественно, наклон влево вызывает поворот его вправо.

Суммарный объем движения в позво­ ночнике в разных направлениях имеет лишь общее значение, т.е. устанавли­ вается ограничение подвижности в какуюлибо сторону. Установить "ответствен­ ный" за ограничение экскурсии ПДС при этих движениях практически не удается.

Напротив, оценка дыхательных дви­ жений грудной клетки является важной для установления топического диагноза. Для уточнения визуально определяемо­ го ограничения дыхательных экскурсий проводится измерение степени расшире­ ния грудной клетки (можно количествен­ но). В норме разница между максималь­ ным вдохом и выдохом на уровне 4-5 ре­ бер составляет 5-6 см. Особое значение имеет сравнение подвижности ребер с обеих сторон. Напомним, что верхние ребра на вдохе поднимаются ''как ручка ведра" (Lewit К., 1985), так как передняя и задняя оси движения из-за горизон­ тального расположения ребер практи­ чески находятся на одном уровне. Ниж­ ние ребра вследствие известных особен­ ностей прикрепления к реберной дуге совершают движения типа "взмаха кры­ льев". Сочетание этих двух типов дви­ жений ребер создает цельное расшире­ ние грудной клетки. На стороне блока­ ды отдельного или группы ребер дыха­ тельная волна отстает от симметричной стороны: вдох начинается позже и за­ канчивается раньше. Гипертонусы меж­ реберных мышц сближают соседние реб­ ра, иногда в такой мере, что верхнее ребро оказывается плотно прижатым к нижнему — "слипание". Очевидно, что подвижность этой пары может значи­ тельно изменить гармонию дыхательных движений. Прохождение дыхательной волны можно установить двумя спосо­ бами. Первый — осмотр грудной клет­ ки сзади в положении наклона тулови­ ща вперед. В этом положении по кон­ туру реберного горба устанавливается от­ ставание какой-либо половины грудной

Мануальная медицина

клетки. Второй способ — осмотр в пря­ мом положении спереди и сзади. Пальпаторная диагностика подвижности от­ дельных пар ребер будет приведена в со­ ответствующем разделе.

В качестве общих ориентиров в ди­ агностике могут быть использованы про­ бы с сидением, нагрузкой отдельной нижней конечности и ходьба на месте. Исследование двигательного стереоти­ па при сидении включает осмотр поло­ жения стоп, уровня гребней подвздош­ ных костей, состояние поясничного лор­ доза (сглаженность), тонус брюшных, паравертебральных и ягодичных мышц.

Поднимание предмета с пола сопро­ вождается выставлением одной ноги вперед, небольшим сгибанием коленей. Движение наклона начинается с голо­ вы, затем сгибание смещается вниз. Экстензоры спины выполняют уступаю­ щую работу и поэтому напряжены, но только в начале движения. При накло­ не больше 30-40° они выключаются. При разгибании они включаются при любом угле наклона и выключение их сопро­ вождается кратковременным напряже­ нием брюшных мышц, тем самым про­ исходит стабилизация вертикальной позы. Стояние на одной ноге является основой ходьбы. При нормальном дви­ гательном стереотипе суставы опорной ноги расположены на одной линии, центр тяжести вертикального тела про­ ецируется на головки 2-3 плюсневых костей, на уровне торако-люмбального перехода может формироваться сколи­ оз с выпуклостью на стороне поднятой ноги. Плоскость таза свое исходное по­ ложение не меняет — линия между сим­ метричными остями горизонтальна. На­ прягаются мышцы-стабилизаторы тазо­ бедренного сустава, в особенности аб­ дукторы. Флексоры и экстензоры тор­ са напряжены равномерно.

Смена положения ног (ходьба на мес­ те) сопровождается сменой игры мышц и суставов. При нормальной ходьбе шаги одинаковой длины, нагрузка на обе сто­ пы одинакова. В фазе переноса ноги ка­ сается пола пятка, затем упор на стопу

Диагностические приемы мануальной терапии

происходит перекатом от пятки до паль­ цев, после этого вновь стопа отрывает­ ся от пола. В фазе опоры распределе­ ние напряжения стопы осуществляется за счет повышения свода стопы, следова­ тельно, касание стопы происходит за счет наружного края. Во время переноса и опоры стопы таз совершает чередование подъема и опускания каждой полови­ ны. Амплитуда движений зависит от активности мышц туловища, стабили­ зирующих таз во время переноса ноги. Величину покачивания таза можно из­ менить произвольно. Позвоночник дви­ жется волнообразно с наибольшими колебаниями в поясничном отделе. Чем выше уровень наблюдения, тем движе­ ния позвоночника менее выражены.

6.8. Рентгенологическое исследование

Это исследование должно решать множество задач. Первая группа задач — ус­ тановление структуры интересующего объекта. Естественно, речь идет о кост- но-суставных элементах двигательной системы. Не следует понимать, что лишь перестройка костной ткани является значимой находкой. Установление со­ отношений различных элементов суста­ вов, отростков и их биомеханических комплексов, тел позвонков и пр. явля­ ется важной для установления функци­ онального диагноза. Иначе, структур­ ный диагноз определяет функциональ­ ный. К примеру, на уровне функцио­ нальной блокады ПДС может быть выяв­ лен локальный кифоз (боковая проекция) или симптом "распорки" без изменения высоты диска. Особенно ценны эти из­ менения в диагностике патологии пере­ ходных зон позвоночника — кранио-вер- тебрального, цервико-торакального. то- рако-люмбального и люмбо-сакрально- го отделов. В качестве следующего при­ мера можно привести обнаружение кос­ венного симптома блокады ПДС выяв­ лением признаков гипермобильности смежных сегментов — верхнего и ниж­ него, когда на уровне блокированного

73

отдела никаких изменении может и не быть обнаружено. В соответствующих разделах книги мы подробнее остано­ вимся на этих и других прямых, т.е. структурных симптомах.

Другая группа рентгенологических ис­ следований может быть названа мето­ дикой функциональной рентгеногра­ фии. Суть методики заключается в ре­ гистрации разнообразных биомехани­ ческих сдвигов, возникающих при оп­ ределенных — стандартных — позах раз­ личных отделов двигательного аппара­ та. В качестве функциональных нагру­ зок часто используются максимальные наклон, сгибание, разгибание, поворот и пр. Функциональная рентгенография является существенным дополнением к обычным, так называемым, обзорным рентгенограммам.

В последнее время широкое распростра­ нение получило компьютерно-томогра­ фическое исследование позвоночника и мягких тканей. Обладая большой разре­ шающей способностью и, что особенно ценно, возможностью избирательного контрастирования мягких тканей, мето­ дика томографии быстро завоевала сим­ патии клиницистов. Неограниченные возможности интерпретации анатоми­ ческих рисунков любых тканей открылись перед клиницистами с появлением ядер­ но-магнитно-резонансной (ЯМР) томо­ графии. Как известно, суть ЯМР-томо- графии заключается в регистрации про­ странственной переориентации молеку­ лы воды как элементарного магнита в поле внешнего сильного магнита. Тех­ ническая возможность создания в тече­ ние короткого времени сильного маг­ нитного поля и сложной обработки ко­ лоссальной по объему информации, от­ сутствие проникающей радиации, воз­ можность объемного представления изу­ чаемого объекта способствовали суще­ ственному шагу в диагностике структур­ ных поражений многих органов и сис­ тем, особенно в неврологии. "Прижиз­ ненное анатомирование" способствовало раннему диагнозу онкологических пора­ жений мозга, оболочек, корешков и пр.