6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Ivanichev_G.A._Manual'naya_medicina_(ru)(463s)

Общие сведения. Позвоночно-двига- тельные сегменты развиваются из первичных сегментов (сомитов) дорзатьной мезодермы, залегающих по бокам зачатков хорды и нервной трубки. Возникающая из сомита мезенхима образует скелет вокруг сросшейся хорды, часть мезенхимы идет на развитие миотома и дерматома. При образовании костного скелета мышцы получают опору на твердых частях скелета, которые вследствие этого располагаются метамерно,

чередуясь с мышечными сегментами — миотомами. По такому принципу организован осевой орган человека — позвоночник. Эволюция позвоночника шла по пути дифференциации его отделов в связи с переходом на наземный образ жизни и передвижением тела с помощью конечностей. С переходом на сушу голова приобретает способность к движениям, в связи с чем утрачиваются ближайшие к ней ребра, сохраняясь лишь в виде поперечных отростков

212

шейных позвонков — формируется шейный отдел позвоночника. В соответ­ ствии с основными функциями позво­ ночника (опорной, защитной, двига­ тельной) ПДС имеет опорную часть, по­ звонковое отверстие (позвоночный ка­ нал) и суставы. Опорная часть у шейных позвонков выражена сравнительно сла­ бо, у I шейного позвонка тело отсутст­ вует. По направлению вниз тела позвон­ ков расширяются, достигая наибольше­ го размера у V поясничного. Дуги по­ звонков образуют разной величины по­ звоночный канал. В среднешейном от­ деле ширина тела и канала соотносятся как 1:1, на уровне L5 как 2:1. Эти отно­ шения отчетливо рассчитываются на боковых рентгенограммах позвоночни­ ка по контурам тел позвонков и позво­ ночного канала.

Отличительной особенностью шейно­ го отдела позвоночника как целого ор­ гана является наличие костного канала, который получается вследствие сраще­ ния поперечных отростков с рудимента­ ми ребер. Получающийся канал защи­ щает позвоночную артерию. На концах поперечных отростков выделяются два бугорка — места прикрепления мышц шеи. Установление отдельных ПДС производится на основании костных ориентиров. Основные из них:

1). Остистый отросток С- позвонка выдается под кожей и легко прощупы­ вается. Но иногда трудно отличить ос­ тистый отросток С7 позвонка от длин­ ного остистого отростка Th,. В таких случаях полезно пальпаторное опреде­ ление остистого отростка С6, играюще­ го как клавиша при сгибании и разгиба­ нии головы.

2). Передний бугорок поперечного отростка С6 позвонка легко прощупыва­ ется в пространстве между передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцей и трахеей.

3). Боковые отростки атланта отчетли­ во прощупываются при скользящем движении указательных пальцев врача кверху по боковой поверхности шеи. Пальцы исследователя сначала упираются

Мануальная медицина

на эти образования, вслед за этим паль­ цы соскальзывают на сосцевидные от­ ростки.

4) Остистый отросток С2 всегда раз­ двоен и легко прощупывается под кожей.

Соединение ПДС между собой осу­ ществляется между телами и между их дугами. Это положение справедливо почти для всех уровней позвоночного столба. Имеющееся исключение касает­ ся уровня С,-С2. На шейном уровне тела верхних позвонков поддерживаются крючковидными отростками нижних, образующими с соответствующей поверх­ ностью унковертебральный сустав (Люшка). При снижении высоты диска (осте­ охондроз) этот сустав может дистрофи­ чески изменяться и быть причиной син­ дрома позвоночной артерии (см. соот­ ветствующий раздел).

Прочность позвоночника на грудном уровне подкрепляется реберной короб­ кой. Одновременно с этим резко снижа­ ется подвижность этого отдела.

Следует отметить, что наиболее уязви­ мыми уровнями соединений являются места переходов: краниовертебральный, цервико-торакальный, торако-люмбаль- ный, люмбо-сакральный, сакро-илиа- кальный. Объясняется это не какойлибо анатомической особенностью, а статической неустойчивостью этих отде­ лов вследствие ортоградного положе­ ния. В этих отделах чаще всего форми­ руются функциональные блокады, в последующем на уровне этих отделов возможны органические (дистрофичес­ кие) изменения.

Активный аппарат позвоночника представлен многочисленной мускула­ турой спины. Главная часть их образо­ вана аутохтонной мускулатурой, воз­ никшей из дорсальных отделов миотомов туловища, на которые наслаивают­ ся мышцы, переместившиеся на спину с головы (висцеральные) и с верхней ко­ нечности (трункопетальные). Вследствие этого мышцы спины располагаются в два слоя: поверхностный и глубокий.

Поверхностные мышцы обеспечивает функциональную связь позвоночника

с верхней конечностью и головой. Глубо­ кие мышцы спины обеспечивают экскур­ сии позвоночника во всех направлениях.

Следует помнить, что в прямом поло­ жении позвоночника электромиографи­ ческая активность мускулатуры спины минимальна, что соответствует пальпаторным данным.

Удерживание туловища осуществляет­ ся с помощью статических сил, склады­ вающихся из балансирования верхних отделов позвоночника на поясничнокрестцовом переходе и пассивной ак­ тивности связочно-фасциальных струк­ тур. Мускулатура позвоночника реали­ зует свою активную функцию при изме­ нении первоначального положения (на­ чало сгибания, разгибания, наклона), а также во время его ротации. Выполне­ ние работы против внешнего усилия, естественно, сопровождается биоэлект­ рической активностью групп мышц, обеспечивающих этот вид деятельности.

Опасная биомеханическая ситуация — выключение активной мышечной защи­ ты — может сложиться при сгибании туловища вперед больше, чем на 30° от вертикали. При этом происходит актив­ ное выключение разгибателей спины (феномен сгибательного расслабления). и дальнейшее сгибание происходит без их уступающей работы. При подъеме тяжести разгибатели туловища всегда активны, пока удерживается вес.

Таковы некоторые анатомо-функщго- нальные особенности позвоночника как целого органа.

10.1. Краниовертебральный переход (0-С^ СЛ-С^.

10.1.1. Функциональная анатомия

В функциональном отношении эта зона наиболее важна. Краниовертеб­ ральный переход часто вовлекается в патологический процесс при самых разнообразных болезненных факторах и является причиной многочисленных, час­ то неспецифических жалоб. Достаточно

указать, что самая легкая черепно-моз­ говая травма является тяжелой для этого сегмента. При блокадах этого отдела реализуются отдаленные патофизиоло­ гические явления, которые, казалось бы, никакого отношения к краниовертебральному отделу не имеют: функци­ ональные блокады таза, нарушение рав­ номерности распределения веса на обе стопы. Снижение успеваемости детей вследствие головных болей краниовертебрального генеза, мигрени и другие синдромы поражения, их обратимость под влиянием адекватной терапии со­ здают уникальность этой зоны. С точки зрения мануальной терапии целесооб­ разно включение в краниовертебральную зону двух сегментов O-Cj и СГ С2 . Это оправдано как анатомо-физиологи- ческими особенностями, так и клини­ ческими симптомами поражения.

У первого позвонка, атланта (атлас) бльшая часть тела в процессе развития отходит ко второму позвонку и сраста­ ется с ним, образуя зуб С2. Вследствие этого от тела атланта остается только передняя дуга, зато увеличивается по­ звонковое отверстие. Передняя и задняя дуги атланта соединены между собой боковыми массами, хорошо определяе­ мыми на рентгенограммах. Сегменты O-Cj и Cj-C2 лишены дисков, т.е. остео­ хондроз в этих сегментах невозможен, как невозможны и меры ортопедичес­ кой компенсации в виде оссификации диска.

Атланто-затылочный сустав (мыщелковый) образован вогнутыми верхними суставными поверхностями атланта и мыщелками затылочной кости, движе­ ния совершаются одновременно. В сус­ таве 0-С, происходит движение по двум осям: фронтальной и сагиттальной. Во­ круг фронтальной оси происходит сги­ бание и разгибание (кивание), вокруг сагиттальной — боковые наклоны. Са­ гиттальная ось атланта передним кон­ цом слегка приподнята, что обеспечива­ ет его поворот при наклоне, т.е. наклон вправо сопровождается поворотом ат­ ланта влево (Jirout J., 1971). Суммарный