6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Ivanichev_G.A._Manual'naya_medicina_(ru)(463s)

Оболезненном отклонении туловища

всторону во время сгибания мы уже писали — феномен "болезненной дуги" Cyriax'a. Этот симптом появляется в результате изменения положения натя­ нутого над выпяченным диском кореш­ ка при сгибании — "ухода"' корешка от формирующейся грыжи. Как правило, объем сгибания в таких случаях сущест­ венно не ограничен. Иногда боль и от­ клонение туловища появляются при выпрямлении, сгибание же происходит безболезненно.

К общим методам исследования сле­ дует отнести измерение объема сгиба­ ния туловища в положении сидя на сту­ ле. При нормальной гибкости позвоноч­ ника многим испытуемым удается кос­ нуться лбом сомкнутых колен. К сожа­ лению, ценность этого приема ограни­ чивается рядом пртгчин. не имеющих отношения к поясничному отделу по­ звоночника. При относительном удли­ нении туловища, ограничении подвиж­ ности верхних отделов позвоночника пациенты, конечно же. не могут выпол­ нить этот тест.

Следует отметить, что популярный тест "достать пол руками" в какой-то мере является одним из многочислен­ ной группы общих приемов. Ограниче­ ние сгибания, как правило, является начальным симптомом неблагополучия в позвоночнике и исчезает в последнюю очередь.

К общим приемам исследования сле­ дует отнести пальпацию мышц, связок, надкостницы поясничной области и таза, составляющих одно целое.

Отчетливо пальпируются разгибатели спины, квадратная мышца поясницы, наружные косые мышцы живота. Паль­ пация подвздошной и поясничной мышц требует определенного навыка. Проводится она в положении лежа на спине, ноги вытянуты, голова слегка согнута. В таком положении четче контурируются исследуемые мышцы. Обе пальпирующие руки "проникают" в живот по направлению к позвоночнику на границе между прямой и наружной

косой мышцами живота. В норме паль­ пация поясничной мышцы безболезнен­ на, она определяется в своей средней части как тестоватый тяж. Подвздошная мышца пальпируется в одноименной ямке через гребень подвздошной кости.

Пальпация остальных мышц ягодич­ ной области и нижних конечностей, имеющих отношение к поясничным миотомам, проводится по общим прави­ лам кинестезической пальпации.

Пальпация межостистых связок име­ ет важное диагностическое значение. Часто в них формируются связочные триггерные пункты. Происхождение триггерных пунктов разное: они могут формироваться как при дискогенной патологии, так и при функциональных блокадах. Ценность же их обнаружения заключается в точном соответствии оча­ гу патологической ирритации. В этой связи следует отметить, что чем дальше от позвоночника выявляются триггер­ ные пункты (мышечные, фасциальные, связочные), тем их топическое диагнос­ тическое значение меньше. Наиболее часто периостальный триггерный пункт обнаруживается в зоне задней верхней ости. Как правило, ему сопутствует про­ тяженный гипертонус задней порции средней ягодичной мышцы. При давле­ нии на триггерный пункт можно неред­ ко зарегистрировать локальную судорогу этой мышцы. Триггерные пункты люмбодорзальной фасции определяются в виде негрубых уплотнений с нечеткой периферией и болезненным центром.

Определенные диагностические труд­ ности могут возникнуть при выявлении чрезвычайно болезненных, мелких и очень плотных узелков величиной с лес­ ной орех. Следует отметить, что такие преобразования часто являются грыжа­ ми подкожной клетчатки под собствен­ ную фасцию, впоследствии подвергших­ ся ущемлению и асептическому воспа­ лению. В определенной ситуации они могут напоминать триггерные пункты локомоторной системы или лимфати­ ческие узлы. О существовании таких триггерных пунктов пациенты хорошо

знают и относятся к ним с насторожен­ ностью.

В завершение этого раздела, посвя­ щенного триггерным пунктам, следует упомянуть о синдроме Sylverstolpe, свя­ занном с миогенным триггерным пунк­ том в разгибателе спины на уровне тораколюмбального перехода. Возникает этот триггерный пункт под влиянием блокады тораколюмбального отдела или при длительных и интенсивных пере­ грузках разгибателя спины. Боль при этой локализации триггерного пункта часто испытывается в глубине позво­ ночника или же в грудной клетке, симу­ лируя болезни желчевыводящих путей или сердца. Тоническая же реакция ги­ пертонуса вызывает дисфункцию крест- цово-подвздошного сустава, вызывая частые его блокады. Возникая, патоло­ гическая связь может быть настолько устойчивой, что больные могут соста­ вить довольно точное представление об обострении своей язвенной болезни по появлению боли в области КПС, лишь затем в подложечной области. В таких случаях язвенная болезнь или какаялибо другая патология верхнего этажа брюшной полости являются причиной блокад торако-люмбального отдела, ко­ торые, в свою очередь, вызывают дис­ функцию разгибателей спины и пояс­ ничной мышцы, имеющих тесное отно­ шение к функциям КПС.

Инструментальные методики измере­ ния объема движения в поясничном отделе позвоночника (курвиметр для измерения объема сгибания-разгибания, угловой транспортир для измерения на­ клонов) в мануальной терапии большо­ го распространения не получили.

Количественная оценка патологичес­ кого состояния поясничного отдела по­ звоночника с помощью измерения вы­ раженности симптома Ласега имеет оп­ ределенное диагностическое значение. Прежнее представление о происхожде­ нии симптома, основывающееся на, якобы, растяжении седалищного нерва во время подъема ноги, в настоящее вре­ мя считается ошибочным (Огиенко Ф.Ф.,

1972). Во время подъема ноги, наоборот, происходит ослабление натяжения нер­ ва вследствие следования ствола нерва за шейкой ребра, описывающей конус с вершиной в вертлужной впадине. Боль и чувство натяжения в пояснице и по задней поверхности бедра обусловлены мышечными контрактильными феноме­ нами, развивающимися при снижении их порога возбудимости под влиянием боли. Следует сказать, что при удержи­ вании поднятой ноги при проверке симптома Ласега в течение 1-2 минут значительно уменьшается его выражен­ ность — "бескровное вытяжение седа­ лищного нерва" по Пуусепу. Это проис­ ходит под влиянием постизометричес­ кой релаксации мышц ишиокруральной группы.

Специальные приемы

1. Диагностика пружинирования от­ дельных ПДС (рис. 12.2)

Аналогичный прием описан в разделе, посвященном диагностике функцио­ нальных блокад грудного отдела позво­ ночника. Этот прием имеет особые пре­ имущества в диагностике блокад пояс­ ничного отдела позвоночника вследст­ вие своей точности, несложного испол­ нения и стабильности получаемых ре­ зультатов. С помощью этого приема удается оценить не только состояние суставов, но и дисков. Как правило, дискогенная боль в ответ на пружиня­ щее давление не сопровождается значи­ тельной местной мышечно-тонической реакцией. Блокированные суставы в ответ на это движение отвечают значительным локальным повышением мышечного на­ пряжения, иногда может возникнуть ло­ кальный судорожный ответ.

Техника. II и III пальцы исследующей руки располагаются по обеим сторонам от остистого отростка на исследуемых суставах. Другая опорная рука оказывает давление гипотенаром на концевые фа­ ланги исследующих пальцев. Прелнапряжение создается давлением в вент­ ральном направлении. Сущность иссле­ дования состоит в оценке барьера ПДС

при движении в вентральном, т.е. пе­ редне-заднем направлении. На стороне блокады испытывается жесткое сопро­ тивление за счет уменьшения резерва движения. При сочетанных блокадах ПДС жесткое сопротивление испытыва­ ется с обеих сторон.

Недостатком метода является отсутст­ вие возможности установления стороны

3. Исследование параллельного смеще­ ния отдельных ПДС. В принципе этот технический прием представляет собой проведение локальной экстензии ПДС. В то же время он является аналогом та­ кого же технического приема, использу­ емого для параллельного смещения шейных ПДС (рис. 12.3).

Положение пациента лежа на боку,

отростка. Является разновидностью опи­ санного приема. Значение этого теста заключается в скрининг-выявлении уров­ ня блокады двух рядом расположенных сегментов. При таком исследовании пру­ жинящее давление передается на отдель­ ный позвонок, который является частью как вышележащего, так и шгжележащего ПДС. Таким образом, удается определить блокированный уровень и сторону на ос­ новании вызванной болезненности.

Техника. Большой палец исследую­ щей руки ставится на остистый отрос­ ток. Другая рука усиливает давление на этот палец, оказывая "помощь" боль­ шим пальцем.

Недостаток метода — отсутствие воз­ можности оценки барьера.

межостистом промежутке, кисть другой руки, накладываясь на исследующую, усиливает давление в задне-переднем, т.е. вентральном направлении, по на­ правлению к врачу. Ноги пациента со­ гнуты, на его колено оказывается давле­ ние бедром врача в передне-заднем, т.е. дорзальном направлении. Исследование обычно начинается с нижнепоясничных ПДС. Преднапряжение создается встреч­ ным давлением исследующих рук и бед­ ра врача, в результате чего нижний ПДС смещается в дорзальном, а верхний в вентральном направлениях. В строгом смысле слова, создаются локальное сме­ щение и разгибание ПДС. Тестирующее движение заключается в толчковом уси­ лении преднапряжения. Необходимо

заключается в проведении локального сгибания в каждом ПДС.

Положение пациента лежа на боку в положении максимального сгибания в поясничном отделе позвоночника, ноги прижаты к животу. Руки врача фиксиру­ ются на смежных остистых отростках, причем нижняя кисть (правая) оказыва­ ет растяжение и сгибание позвоночника в каудальном, а верхняя (левая) в краниаль­ ном и вентральном напраатениях.

В результате этих двух разнонаправ­ ленных движений создается локальное сгибание и преднапряжение ПДС. Ис­ следующее движение заключается в уси­ лении преднапряжения и опенке увели­ чения расстояния между соседними ос­ тистыми отростками.

Диагностический прием, как и пред­ ыдущий, может быть использован как лечебный для мобилизации сгибания отдельных ПДС.

5. Исследование локальной ротации ПДС (рис. 12.5). Смысл исследования заключается в оценке ротации по отно­ шению друг к другу. Напомним, что объем ротации в поясничном отделе по­ звоночника зависит от его положения: минимальный в состоянии разгибания,

максимальный — сгибания. Поэтому ис­ следование проводится в положении лежа на боку в состоянии небольшой флексии туловища. Это является поло­ жением универсального мобилизующе­ го приема. Верхняя рука врача локтем оказывает давление на плечевой пояс пациента, кисть фиксирована на позво­ ночнике путем захвата большим паль­ цем остистого отростка верхнего ПДС, остальные пальцы обхватывают паравертебральную область. Нижняя рука оказывает ротирующее усилие путем за­ хвата остистого отростка нижнего ПДС, причем вращение позвоночника осущест­ вляется давлением на крыло подвздош­ ной кости на себя и вниз.

Преднапряжение создается вращением верхнего позвонка в одном направлении (от себя), а нижнего в другом (на себя). Расположенные рядом большой палец верхней кисти и указательный палец нижней кисти оценивают степень рота­ ции остистых отростков в каждом ПДС при повторных ротациях. Как следует из описанного, мы изложили методику противоудержания, одинаково удобную как для диагностики, так и для прове­ дения терапевтического воздействия.

Поясничный отдел позвоночника

Уточним, что нацеленное воздействие удобно начинать с нижнепоясничных ПДС. Это справедливо в отношении всех технических приемов. При доста­ точном опыте врача установление функ­ циональных блокад может быть прове­ дено при любой комбинации техничес­ ких приемов.

В этом разделе будут описаны еще несколько нацеленных диагностических приемов, направленных на исследова­ ние состояния отдельных элементов поясничного отдела позвоночника.

6. Пальпация поясничной и подвздош­ ной мышц. Пальпация этих мышц по­ зволяет уточнить состояние тораколюмбального перехода, а также крестцо- во-подвздошного сустава. Анатомия и сложная биомеханика этих мышц по­ зволяют понять важность названного исследования.

Положение пациента лежа на спине. Пальпирующие пальцы врача (II-IV) обеих рук проникают по направленшо к позвоночнику между прямой мышцей живота и апоневрозом косых мышц. Необходимо несколько раз пропал ышровать передне-наружную поверхность исследуемой мышцы. Напряженная мышца определяется как болезненное уплотнение. При недостаточном опыте исследования обнаруженное уплотнение может быть принято за патологическое образование в органах брюшной полос­ ти. Для дифференциального диагноза полезно проведение ПИР мышцы.

Пальпация подвздошной мышцы про­ изводится аналогичным образом. Паль­ пирующие руки скользят по передней поверхности мышцы на соответствую­ щей ямке таза.

7. Пальпация поперечной подвздошнопоясничной связки (lig. iliolumbale). Со­ стояние этой связки определяется со­ стоянием пояснично-крестцового пере­ хода. Напряжение и болезненность ее при пальпации являются универсальны­ ми показателями неблагополучия функ­ ций, совершаемых как суставами L5-Sp так и крестцово-подвздошным суставом. Укорочение этой связки возникает при

309

компрессионно-корешковой патологии, миогенных тригтерных пунктах, способ­ ствуя усугублению первичной симпто­ матики.

Техника пальпации. Положение па­ циента лежа на животе. Пальпирующий большой палец руки врача ставится в промежуток между задней верхней ос­ тью таза и остистым, трудно прощупы­ ваемым отростком. Постепенно нарас­ тающее давление в вентральном направ­ лении позволяет составить впечатление о степени напряжения тканей в этой области и, прежде всего, поперечной илиолюмбальной связке. Определяемая пациентом асимметрия болезненности может быть полезна в оценке состояния связки.

12.5. Лечение. Общая техника

1. Тракция. Как мы уже описывали, этот технический прием полезен для всех отделов позвоночника. Естествен­ но, с учетом иных физиологических ха­ рактеристик поясничного отдела позво­ ночника, сравниваемых с нижним и грудным, тракционная техника имеет свои особенности.

Прежде всего, простая осевая тракция в горизонтальном положении пациента проводится в состоянии небольшого лордоза, что означает замыкание суста­ вов и некоторое расширение промежут­ ка между соседними телами позвонков, т.е. увеличение вертикальных размеров диска. Поэтому в данном положении мобилизирующее усилие будет направ­ лено больше на диски, чем на суставы

(рис. 12.6).

Напротив, при подъеме нижних ко­ нечностей, за которые осуществляется тракция, происходит сгибание позво­ ночника, и формируется нейтральное положение его оси или даже небольшой кифоз, в результате чего тракция оказы­ вает мобилизирующее влияние сначала на суставы, затем на диски.

Особо следует отметить ритмическую тракцию, осуществляемую при согнутых

Рис. 12.7. Ритмическая тракция пояснич­ ного отдела позвоночника в нейтральном положении.

тазобедренных и коленных суставах (рис. 12.7). В этом положении (Lewit К., 1985) достигается максимальное рас­ слабление поясничной мускулатуры, и тракция позвоночника оказывает наи­ лучшее влияние. Разновидностью моби­ лизации поясничных ПДС в положении кифозирования является прием покачи­ вания таза в небольшом провисании по продольной оси позвоночника с упором на колено врача (рис. 12.8). При этом осуществляется одновременная мобили­ зация нижнепоясничных ПДС в дорзовентральном направлении.

Возможна тракция в положении лежа на животе (рис. 12.9). Эта ситуация харак­ теризуется увеличением лордоза и еще большим расширением промежутков между телами позвонков. К сожалению, эта позиция находит ограниченное при­ менение из-за невозможности увеличения лордоза вследствие болевой реакции, воз­ никающей иногда при разгибании поз­ воночника, что вызывает напряжение мышц, препятствующих этому движению.

Техника. Положение пациента, как уже говорилось, может быть лежа на спине

или на животе. Ноги могут быть приподняты или составляют одну ось с корпусом пациента. Преднапряжение создается тракцией за ноги до появления небольшого соскальзывания пациента

с кушетки. Комбинация технических приемов "(тракция с использованием вдоха и выдоха, ритмическая тракция, рывковая тракция после серии ритмической) производится по показаниям

Поясничный отдел позвоночника

Повторений 4-5. Следует учесть, что это упражнение выполняется с трудом па­ циентами, страдающими сердечно-сосу­ дистыми заболеваниями, болезнями ор­ ганов дыхания, а также лицами с ожи­ рением. Для таких пациентов предпо­ чтительнее выполнение второго вариан­ та, эффективность которого менее вы­ ражена, но исполняется он врачом.

Вариант 2. Положение пациента лежа на животе (рис. 12.11). Врач, стоя сбоку от пациента, проводит смещение ягодиц по направлению к стопам и фиксирует прижатием к костям таза до преднапряжения. На вдохе производится удержи­ вание ягодиц в преднапряжении, на выдохе — увеличение смещения их кни­ зу. Повторений 5-6. При всей простоте и безопасности этот прием имеет суще­ ственный недостаток: он не позволяет в достаточной степени растянуть мышцыразгибатели спины.

3.Ритмическая ротация туловища с фиксацией таза. Положение пациента лежа на боку, нижняя нога выпрямлена, верхняя согнута, носком упирается в подколенную ямку нижней ноги. Коле­ но верхней ноги фиксировано прижати­ ем к кушетке. Туловище пациента давле­ нием на верхнее плечо ротируется в про­ тивоположном направлении до преднапряжения. Смысл упражнения заключает­ ся в повторении поворотов туловища в ритме "одно движение в одну секунду". Это упражнение полезно сочетать с ре­ лаксацией мышц-ротаторов туловища, к описанию которого переходим.

4.Релаксация мышц-ротаторов пояс­ ницы. Положение пациента напомина­ ет предыдущее, однако в данном случае таз не фиксирован, колено пациента не прижато к кушетке. Ротация туловища производится поворотом за плечевой пояс в сторону от врача, а тазового —

впротивоположном направлении. Для этих целей врач оказывает давление на колено пациента своим коленом, а на плечевой пояс локтем свободной руки. Преднапряжение достигается на выдохе максимальной ротацией туловища, голова и глаза пациента обращены в сторону

313

ны в положении лежа на животе.

от врача. Изометрическая работа рота­ торов поясницы достигается активацией их во время изменения положения глаз и головы в противоположную сторону, т.е. на врача и, дополнительно, вдохом. Эта активная работа ротаторов выпол­ няется в течение 6-7 с. В следующую фазу производится смена положения глаз и головы, выдох. В этом положении степень ротации туловища увеличивает­ ся за счет релаксации соответствующих мышц. Повторений 4-5.

Упражнение является эффективным и может быть использовано в комбинации с другими техническими приемами: ритмической ротацией, нацеленной мобилизацией. Не следует забывать, что релаксирующие ротаторы должны быть обращены кверху. К примеру, если не­ обходима релаксация ротаторов справа, то больного нужно уложить на левый бок, чтобы правая сторона оказалась сверху. При необходимости положение