6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Ivanichev_G.A._Manual'naya_medicina_(ru)(463s)

Шейный отдел позвоночника

В этом положении возможны два вари­ анта.

Вариант 1. Использование горизон­ тальных глазодвигательно-дыхательных синергии. Поворот глаз в противопо­ ложную сторону (влево) и последующий вдох вызывают тоническое напряжение ротаторов (слева), эта изометрическая работа сохраняется в течение 6-8 с. За­ тем пациент поворачивает взор в сторо­ ну ротации головы (вправо) и совершает выдох, в это время происходит активное расслабление ротаторов (слева) и увели­ чивается исходный объем ротации (впра­ во). Производится 3-4 повтора.

Описанный вариант вызывает сильную активацию ротаторов, особенно у лиц с сильной мускулатурой. В таких случаях целесообразно применение варианта 2.

Вариант 2. Использование вертикаль­ ных глазодвигательно-дыхательных дви­ жений. Поворот взора кверху и вдох также обеспечивают тоническое напря­ жение растянутых ротаторов шеи. взор вниз и выдох — расслабление ротаторов. В этом случае интенсивность горизон­ тального ротирующего усилия намного слабее, чем в варианте 1. В остальном варианты 1 и 2 идентичны.

Прекрасный релаксирующий эффект достигается применением методики ре­ ципрокного расслабления. Для этого после двухкратной ПИР мышц пациент производит сильное активное произ­ вольное усилие в сторону пассивного растяжения. С этой целью направление движения пациенту подсказывается ка­ санием большого пальца кисти врача к подбородку. Можно этим же пальцем создать сопротивление повороту головы, которое пациент должен преодолеть.

3. Мобилизация наклонов.

Положение пациента сидя, врач сто­ ит позади больного. Наклон головы в сторону ограничения (вправо) до преднапряжения является исходной позой. Рука на противоположной стороне (слева) фиксирует плечо, другая рука осущест­ вляет наклон головы. Мобилизация осу­ ществляется сочетанием глазодвигатель­ но-дыхательных синергии по формуле:

235

Рис. 10.17. Осевая тракция шеи в поло­ жении сидя.

взор кверху — вдох, пауза 6-8 с; взор вниз — выдох, во время паузы происхо­ дит увеличение наклона в противопо­ ложную сторону.

Во время выполнения этого приема происходит содружественная релаксация трапециевидной мышцы, тем самым эф­ фект мобилизации потенциируется.

Возможно применение методики постреципрокного расслабления (ПРР) с активным наклоном головы в противо­ положную сторону от релаксируемых мышц, т.е. в сторону пассивного растя­ жения.

4. Мобилизация разгибания (рис. 10.18).

Положение пациента сидя или лежа на спине (что лучше). Голова свисает с края кушетки и лежит на коленях вра­ ча. В таком положении можно мобили­ зовать обе половины шеи одновремен­ но (симметрично) или избирательно в какую-либо сторону. Для симметричной

мобилизации голова разгибается назад без ротации. Зафиксировав это положе­ ние головы до появления преднапряжения, на вдохе производится тоническое напряжение флексоров, на выдохе про­ исходит их расслабление. Фиксировать голову можно положением (высотой) колена врача или собственным весом головы. Это так называемая гравитаци­ онная техника мобилизации.

При повороте головы (вправо) не бо­ лее 45° и разгибании можно избиратель­ но мобилизовывать суставы и мышцы шеи (слева). Мобилизация производит­ ся под влиянием веса головы в сочета­ нии с дыханием. Врач в этих случаях обеспечивает точность ротации и рет­ рофлексии, а также страховку выполне­ ния лечебного приема. Количество по­ второв 2-3.

ПРР производится активным разгиба­ нием головы после ПИР сгибателей шеи.

5. Мобилизация сгибания. Положение сидя с опущенной головой до преднапряжения (до упора). Возможно прове­ дение мобилизации лежа.

Поворот взора кверху с последующим вдохом вызывает сильную активацию разгибателей головы и шеи (6-7 с), по­ ворот взора вниз и последующий выдох вызывают их расслабление. В результа­ те 3-4 повторений общий объем движе­ ния в шее увеличивается.

ПРР производится после ПИР разги­ бателей шеи активным сгибанием голо­ вы и шеи.

10.1.8. Лечение. Специальная техника

1. Позиционная мобилизация сегмента 0-С, в наклоне по Gaymans. В общей час­ ти нашей книги приведена общая харак­ теристика техники. Суть ее заключается в увеличении напряжения (наклона) в каж­ дом ПДС в зависимости от реакции сег­ ментарных мышц на дыхание. При на­ клоне во время вдоха увеличивается тонус

четных ПДС (0-С„ С2-С3, С4-С5, С6-С7), а тонус нечетных ПДС увеличивается на

выдохе (С,-С2, С3-С4, С5-С6, С7-Т,). Положение пациента сидя, врач поза­

ди него. Исходное положение головы

Шейный отдел позвоночника

заключается в наклоне в сторону моби­ лизации (вправо) за счет краниовертебрального перехода. Ребро фиксирующей руки (правой) располагается под сосце­ видным отростком, большой палец на затылке. Активная рука (левая) с проти­ воположной стороны оказывает давление на теменно-височную область. На вдохе (6-7 с) удерживается преднапряжение в сегменте 0-Ср на выдохе увеличивается наклон (вправо). Для эффективной мо­ билизации сегмента O-Cj достаточно 3-4 циклов.

Для мобилизации сегмента С,-С2 ис­ ходное положение головы сохраняется. Фиксирующая рука (правая) устанавли­ вается на уровне сегмента С,-С2, актив­ ная рука (левая) в том же положении. На выдохе в этом сегменте удерживает­ ся преднапряжение, на вдохе увеличивается наклон вправо. Повторений — 3-4. Для начинающих может быть полезен прием одновременной мобилизации сегментов 0-Сг С2 в следующей моди­ фикации. Исходное положение см. выше. Указательный и безымянный пальцы фиксирующей (правой) руки последовательно устанавливаются на сегменты 0-Ср Cj-C2, затем активная рука (левая) обеспечивает постоянное преднапряжение. Во время плавно чере­ дующихся вдоха и выдоха происходит "автоматическая" мобилизация то в сег­ менте 0-С,, то в сегменте С,-С. При использовании этой модификации нет опасности ошибки в точном установле­ нии необходимого ПДС.

2. Позиционная мобилизация сегмен­ тов 0-С,-С2 в параллельном смешении

(рис. 10.19).

Положение пациента и положение рук врача описаны выше. Фиксирующая рука (левая) удерживает голову пациен­ та, активная рука (правая) удерживает преднапряжение и обеспечивает парал­ лельное смещение атланта или позвон­ ка С2 в направлении блокады. Следует подчеркнуть, что:

а) положение головы и шеи прямое; б) изменение в направлении взора про­

исходит в вертикальном направлении;

237

Рис. 10.19. Позиционная мобилизация краниовертебрального перехода в парал­ лельном смещении.

в) взор кверху сопровождается вдо­ хом, вниз — выдохом;

г) параллельное смещение атланта в заднем, а аксиса в переднем направле­ нии технически невыполнимы.

Толчковая мобилизация (манипуляция)

Этот технический прием позволяет до­ стигнуть немедленного лечебного эффек­ та, часто являясь "показателем мастерст­ ва" манипулятора. К сожалению, при всех достоинствах толчковая техника со­ провождается наибольшим количеством осложнений, порой трагических. При вы­ полнении толчковой мобилизации основ­ ные ошибки происходят вследствие:

а) применения большой силы; б) чрезмерной ротации, особенно рет­

рофлексии в краниальных сегментах; в) пренебрежения индивидуальными

чертами биомеханики позвоночника;

г) ошибки в диагностике структурных изменений (опухоли, остеопороз и др.).

Этих недостатков не содержит пози­ ционная мобилизация, поэтому начина­ ющим специалистам рекомендуется пользоваться неопасной позиционной техникой.

3. Толчковая мобилизация сегмента 0-Сг

Пациент лежит на спине, голова повер­ нута таким образом, чтобы блокирован­ ный сустав (правый) оказался впереди

(рис. 10.20).

Голова пациента лежит на краю ку­ шетки. Толчковая рука врача (правая) устанавливается под сосцевидным от­ ростком. Причем большой палец обра­ щен вперед, а остальные пальцы — на­ зад. Другая рука удерживает голову на предплечье и обеспечивает поворот и тракцию головы захватом за нижнюю челюсть. Преднапряжение сегмента со­ здается комбинацией трех движений: тракцией шеи по оси, поворотом голо­ вы за счет опущения подбородка и фик­ сацией толчковой руки на боковой мас­ се атланта под сосцевидным отростком.

Во время выдоха манипуляция соверша­ ется быстрым толчковым синхронным движением обеих рук, выполняющих эти три движения как одно целое. На­ правление движения толчковой руки (правой) поперечное, растягивающей (левой) — продольное, т.е. по оси по­ звоночника. Обычно манипуляция со­ провождается отчетливым сдвоенным хрустом, возникающим вследствие взаим­ ного удара суставных поверхностей вслед за растяжением мышц этой зоны по ме­ ханизму рефлекса на растяжение. Как уже было указано, хруст не имеет ни диагнос­ тического, ни лечебного значения.

Иногда манипуляцию на сегменте O-Cj выполняют в положении сидя (рис. 10.21). В этом случае толчковая рука (пра­ вая), собранная в кулак, устанавливается под сосцевидным отростком (справа), упираясь основной фалангой большого пальца. Другая рука обеспечивает предна­ пряжение в сегменте за счет осевой тракции в вертикальном направлении, она же и фиксирует голову пациента к туло­ вищу врача. Манипуляция совершается

Шейный отдел позвоночника

во время выдоха быстрым коротким рывковым движением кверху, причем более активной является толчковая (правая) рука. Этот технический прием эффективен и полезен при грубых бло­ кадах кранио-вертебрального перехода. Исполнение приема требует безупреч­ ного чувства меры.

4.Толчковая мобилизация сегмента

С,-С2. Положение пациента лежа на спине (рис. 10.22). Врач стоит сбоку. Голова пациента в прямом положении на его колене. Толчковая рука (правая) устанавливается на блокированный сус­ тав (справа), другая рука (левая) обеспе­ чивает осевую тракцию шеи захватом за нижнюю челюсть. Преднапряжение —

наклон в сегменте С,-С2 в сторону блоки­ рованного сегмента (вправо). Совершает­ ся толчок (справа) на блокированный сег­ мент в горизонтальном направлении. Другая рука (левая), обеспечивает син­ хронное растягивающее усилие по оси позвоночника.

5.Толчковая мобилизация сегмента

С,-С2 в ротации в противовращении.

Этот технический прием предпоч­ тителен, при нем меньше количество

239

Рис. 1 0 . 2 1 . Толчковая мобилизация краниовертебрального перехода в положении сидя.

240

Рис. 10.23. Самостоятельная мобилиза­ ция сегмента 0-С, в антефлексии.

осложнений, позволяет точно направить манипуляционный толчок и дозировать его интенсивность. Прием этот часто называют методикой противоудержания вследствие разнонаправленных ротаций рук врача.

Положение пациента сидя, врач поза­ ди него. Большой палец левой руки ус­ танавливается на остистый отросток С2 сбоку (слева) на стороне блокады, пра­ вая рука захватом спереди надежно фиксирует заднюю дугу атланта и сустав С,-С2 ульнарным краем кисти. Очень важно максимальное сближение обеих рук, т.е. большой палец одной руки (слева) должен касаться шгапща другой (справа). Преднапряжение создается поворотом позвонка С, с помощью дав­ ления большим пальцем на остистый отросток (слева) сбоку и поворотом ат­ ланта в противоположном направлении (вправо) с помощью правой руки. Ма­ нипуляция совершается толчковым по­ воротом в противоположном направ­ лении обеих рук. При необходимости

Мануальная медицина

Рис. 10.24. Самостоятельная мобилиза­ ция сегмента 0-С, в ретрофлексии.

мобилизации сегмента С,-С2 с другой стороны меняют положение рук на зер­ кальное.

10.1.9. Самостоятельная мобилизация

Самостоятельная мобилизация в сег­ менте 0-С, в антефлексии.

Положение сидя, голова повернута и согнута в верхнешейном отделе. Глаза обращены вниз. Мобилизация произво­ дится медленным вдохом и резким вы­ дохом через рот, как бы сдувая пушин­ ку с груди (рис. 10.23).

Для мобилизации разгибания в сег­ менте 0-С, голова повернута и разогнута также в верхнешейном сегменте. Глаза обращены кверху, совершается медлен­ ный выдох и резкий вдох, как бы при­ нюхиваясь (рис. 10.24).

7. Самостоятельная мобилизация в латерофлексии в положении сидя.

Сегмент 0-Сг Положение сидя (рис. 10.25). Кисть (правая) пациента ребром кверху установлена на затылке таким

Шейный отдел позвоночника

Рис. 10.25. Самостоятельная мобилиза­ ция сегмента 0-С, в положении сидя.

образом, что сосцевидный отросток (слева) упирается на мизинец. Другая рука (левая) захватывает сверху вис оч­ но-теменную область противоположной стороны (справа). Преднапряжение со­ здается смещением шеи (вправо) и на­ клоном головы в противоположном на­ правлении (влево). На вдохе удержива­ ется преднапряжение, на выдохе проис­ ходит увеличение наклона головы. По­ вторений — 3-4. Следует учесть, что наклон головы должен быть за счет "оп­ рокидывания" через ребро ладони.

Сегмент CfCT Положение сидя. В этом варианте на стороне блокады реберный край одноименной кисти устанавливает­ ся на уровне блокированного сегмента (рис. 10.26). Другая рука оказывает давле­ ние на висок с противоположной сторо­ ны. Чередуя вдох и выдох, согласно пра­ вилу Gaymans, совершается самостоятель­ ная мобилизация обоих сегментов.

9. Самостоятельная мобилизация краниовертебрального перехода в положе­ нии лежа

241

Рис. 10.26. Самостоятельная мобилиза­ ция сегмента С,-Си в положении сидя.

Положение пациента лежа (рис. 10.27). Голова повернута и выходит за край кушетки, упираясь краниовертебральной зоной. Преднапряжение создается провисанием головы на выдохе и пово­ роте глаз книзу. На вдохе и повороте глаз кверху происходит активная моби­ лизация в суставе 0-Ср который обра­ щен кверху. При необходимости меня­ ют направление поворота головы. По­ вторений — 4-5.

Этот прием может быть рекомендован для самостоятельной релаксации кивательной мышцы, которая в этом случае, естественно, оказывается сверху.

10.2. Позвоночные двигательные сегменты С -С

10 . 2 . 1 . Функциональная анатомия

В эволюционном, анатомическом и физиологическом отношении обосновано

выделение верхне- и нижнешейного отделов. Естественные дв1гжения головы изначально начинаются с установки взора, реализация поворота головы на­ чинается с краниовертебратьного пере­ хода (O-Cj) с последующим вовлечени­ ем всей шеи. В этом разделе книги на­ шей задачей является дать описатель­ ную функциональную анатомию шей­ ных ПДС С3-С7. В отличие от ПДС дру­ гой локализации, диски шейного отде­ ла наиболее высокие, самая большая высота диска на уровне С4-С,-С6. Есте­ ственно, это придает большую подвиж­ ность шейному отделу позвоночника. Следует учесть, что важна оценка высо­ ты диска, соотнесенная к высоте тела позвонка, а не абсолютного его размера. Так на уровне упомянутых сегментов это соотношение составляет примерно 1:3, тогда как на уровне поясничного отдела — 1:5. Характерной особеннос­ тью тел шейных позвонков является наличие крючковидных отростков, огра­ ничивающих чрезмерную латерофлексию шеи. Соединение двух тел позвон­ ков с помощью упомянутых отростков

называется унко-вертебральным суста­ вом Luschka. Межпозвонковые суставы расположены параллельно, направление их плоскости обращено в сторону глаз. На боковых рентгенограммах они напо­ минают ромб, верхняя сторона которо­ го составляет примерно 45% с продоль­ ной осью позвоночника, причем самый большой угол между суставами С2-С3. На этом уровне суставные поверхности не параллельны, поэтому суставная щель сбоку на рентгенограммах может быть и не видна. На остальных уровнях обычно суставные щели хорошо про­ сматриваются, они хорошо видны также и во время анте- и ретрофлексии. Во время латерофлексии на стороне накло­ на происходит соскальзывание верхне­ го сустава вниз и подъем в "гору" на другой стороне, вследствие этого проис­ ходит поворот верхнего позвонка в сто­ рону наклона. При антефлексии проис­ ходит некоторое выдвижение суставных отростков верхнего позвонка кпереди, при ретрофлексии, наоборот, они смеща­ ются кзади, что производит ложное впе­ чатление переднего смещения суставных

отростков нижнего позвонка. Гипермо­ бильность в каком-либо сегменте в та­ ких случаях может создать серьезные неврологические проблемы из-за смеще­ ния и травматизации позвоночных арте­ рий. В норме начало смещения в перед­ не-заднем направлении, как и начало ротации тел при наклоне в стороны, на­ чинается в краниальных ПДС. Во время анте- и ретрофлексии значительно ме­ няется длина позвоночного канала: уве­ личивается во время антефлексии и уко­ рачивается во время ретрофлексии. Тем самым меняется состояние оболочек, корешков и самого спинного мозга. На пневмомиелограммах видно утонче­ ние спинного мозга при антефлексии и его утолщение при ретрофлексии. Оче­ видно, что ширина межпозвонкового отверстия при ретрофлексии резко уменьшается, нередко используется как диагностический провоцирующий при­ ем установления компрессии корешка.

Отличительной особенностью шейно­ го отдела позвоночника является про­ хождение позвоночной артерии через одноименный канал, начинающийся на уровне С6 и простирающийся до осно­ вания черепа. Во время восхождения позвоночная артерия имеет механичес­ кие контакты с передним бугром сустав­ ного отростка, унковертебральным сус­ тавом, а также с передними секторами корешков спинного мозга на уровне межпозвонковых отверстий.

Задняя продольная связка хорошо фиксирована на дисках, а передняя — на телах позвонков.

Ротация головы, как уже было указа­ но, начинается с краниовертебрального перехода, главным образом, между С, и С2 в объеме 20-25%, в дальнейшем в движение вовлекаются более каузаль­ ные ПДС, ротация может осуществлять­ ся вплоть до сегмента Th2-Th3. Наклон головы начинается с сегмента С,-С2 (Lewit К., 1985) при одновременной ротации С2. Сразу в ответ на это происходит сме­ щение затылочной кости в сегменте 0-Сг В дальнейшем наклон передается каудальным сегментам, сопровождаемый

Рис. 10.28. Механизм латерофлексии шейного отдела по Jirout.

сегментарной ротацией. По свидетель­ ству Jirout (1971), эта комбинация дохо­ дит до верхнегрудных ПДС (рис. 10.28). Анте- и ретрофлексия могут осущест­ вляться двумя путями: от подбородка или от груди, а также возможна комбинация этих двух моментов. Ретрофлексия в этом отношении не имеет отличий.

В разделе "Краниовертебральный пере­

ход " мы подробно рассматривали фено­ мены, связанные с положением ПДС 0-С,, С,-С2 в анте- и ретрофлексии.

Здесь же отметим, что анте-ретрофлек- сия от груди сопровождается наиболее выраженными смещениями на уровне цервико-торакального перехода и нижне­ шейных ПДС. В патологии это отражает­ ся в частой уязвимости этих уровней.

10.2.2. Рентгеноанатомия

В диагностике патологических изме­ нений шейного отдела позвоночника