6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Ivanichev_G.A._Manual'naya_medicina_(ru)(463s)

244

кроме стандартных укладок в переднезадней и боковой проекциях применя­ ются еще специфические две укладки: рентгенография краниовертебрального перехода через открытый рот (см. выше)

ив , поворота.

При анализе рентгенограмм в боковой

проекции важны следующие рентгенопозитивные костные образования.

Довольно точно определяется сагит­ тальный размер канала позвоночника и тел позвонков. Измерение глубины ка­ нала проводится между задним краем тела позвонка (лучше нижний угол) и передним краем тени дуги позвонка. Обычно этот размер на уровне С5-С6 в норме не менее 12 мм при рентгеногра­ фии в стандартных условиях. Как мы уже упоминали, соотношение между шириной тени тела позвонка и позво­ ночного канала на этом уровне равно 1:1. Выше ширина канала больше, наи­ более широкий он на уровне атланта.

На боковых рентгенограммах межпо­ звонковые отверстия не видны, их про­ свет обращен назад и в стороны, их тень прикрыта передними краями суставных отростков.

В боковой проекции хорошо опреде­ ляются тени тел позвонков, прозрачные зоны между ними соответствуют дис­ кам. У молодых лиц они не просматри­ ваются. По мере старения двояковыпук­ лые контуры дисков становятся рентгенопозитивными.

На заднюю часть тела накладывается тень поперечного отростка в форме под­ ковы (дуга обращена вниз). Передняя ее подкова соответствует перелне\гу бугорку поперечного отростка, задняя — заднему.

Костные ориентиры на боковой про­ екции позволяют отчетливо идентифи­ цировать каждый позвонок и его эле­ менты. Хорошо просматр1гваются перед­ няя и задняя дуги атланта, зуб аксиса и его сустав с задним краем передней дуги атланта в виде щели шириной 1,5-2 мм (сустав Крювелье). Размер тел позвон­ ков увеличивается в каудальном направ­ лении. Контуры замыкающих пласти­ нок тел тонкие, их тени формируют

Мануальная медицина

двухконтурный овал. Двухконтурность обусловлена вогнутостью замыкающих пластинок и краевой (передней и зад­ ней) каемкой тел позвонков.

Лордоз просматривается как плавная дугообразная линия позвонков. Позади этой линии в проекции позвоночного канала обнаруживаются ромбовидные тени суставных отростков и дужек по­ звонков. Передняя сторона ромба в нор­ ме никогда не заходит за тень позвонка. Суставные щели, обращенные косо вниз и назад просматриваются между ниж­ ним и верхним краями теней суставных отростков.

Остистые отростки, их основания, верхушка определяются как менее ин­ тенсивная тень. Самый мощный отрос­ ток — С2, самый длинный — С7, его вер­ хушка не всегда бывает видна.

Передне-задняя проекция. Два верх­ них шейных позвонка прикрыты тенью нижней челюсти. Для изучения их дета­ лей выполняются специальные укладки (см. выше). Остальные пять позвонков прослеживаются соответственно телам позвонков, корням дуг (педикулус) и, час­ тично, по остистым отросткам. Тени сус­ тавных и поперечных отростков, наслаи­ ваясь, формируют "боковую массу шей­ ного отдела позвоночника" (В.С.Май­ кова-Строганова, М.А.Финкельштейн, 1952). Проекции тел позвонков напоми­ нают по форме прямоугольник. Хорошо контурируются вогнутый верхний и слегка выпуклый нижний края тел. Во­ гнутость верхней тени тела продолжает­ ся в крючковидный отросток. На фоне тел видны треугольные тени остистых отростков, просматривающихся на фоне воздушного столба трахеи. Корень дуж­ ки с каждой стороны проецируется ниже крючковидных отростков и не­ сколько латеральнее, лучше виден внут­ ренний край.

Суставные щели между суставными отростками в прямой проекции не оп­ ределяются кроме щелей унко-вертеб- ральных сочленений.

Между телами позвонков определяют­ ся прозрачные тени дисков, высота их

Шейный отдел позвоночника

примерно одинакова на всех уровнях. О высоте диска все же лучше судить на профильной рентгенограмме.

Тень позвоночного канала в передне - задней проекции накладывается на тени тел и дисков, канал ограничен внутрен­ ними краями теней дужек.

Канал позвоночной артерии в прямой проекции, естественно, не виден. Ре­ конструкция его медиального края воз­ можна по краю тела позвонка и крючковидного отростка. Рентгенография в , применяется для оценки состояния межпозвонковых отверстий с целью выявления образований, способных ог­ раничить его размеры. Поскольку с нев­ рологической позиции важны нижнешейные межпозвонковые отверстия, постольку необходима специальная ук­ ладка больного для выполнения этого специального снимка.

Суть укладки заключается в том. что больной лежит на исследуемой стороне, т.е. близко к кассете расположена сто­ рона исследования. Верхнее плечо на­ клоняется вперед на 25-30°, луч центри­ руется на область нижнешейных ПДС (практически это выполняется центри­ рованием на угол нижней челюсти).

Межпозвонковые отверстия на рент­ генограммах при такой укладке напоми­ нают овал с более длинным вертикатьным диаметром.

Основа рентгенодиагностики заклю­ чается в установлении возможного су­ жения горизонтального диаметра меж­ позвонкового отверстия за счет "агрес­ сии" со стороны унковертебрального сустава или диска. Унковертебратьный сустав в отверстии определяется в виде щели, в норме не вдающейся в полость отверстия.

На рентгенограммах в , состояния тел позвонков и дисков с трудом подда­ ются анализу в силу особенностей хода луча. На тела и диски проецируются тени суставных отростков противопо­ ложной стороны, хотя на исследуемой стороне (внизу) они видны неплохо.

Функциональная рентгенография.

Применяется с целью установления

245

рентгенологических признаков наибо­ лее обездвиженных и гипермобильных ПДС. При этом целью обычно произво­ дят серию рентгенограмм при макси­ мальной анте- и ретрофлексии. Латерофлексии практически в этих целях не используются. Очевидно, что гипермо­ бильные ПДС при крайних положени­ ях позиции позвоночника выявляются как тени смежных анатомических струк­ тур, существенно меняющих взаимное расположение. Неподвижность смеж­ ных анатомических "теней" свидетель­ ствует об органической или функцио­ нальной блокаде изучаемого ПДС.

Следует отметить, что с появлением техники мануального тестирования по­ движности, резерва движения отдель­ ных ПДС в самых разных направлени­ ях многие врачи отказались от этого ис­ следования как достаточно дорогого и небезопасного способа диагностики.

Патологическая рентгеноанатомия. Ес­

тественно, в нашу задачу не входит дета­ лизация всех возможных патологических рентгенологических находок. В этой час­ ти мы приводим наиболее значимые све­ дения, имеющие прикладное значение, и, прежде всего, в качестве противопоказа­ ний к мануальной технике.

Аномалии развития. Аномалии разви­ тия, как правило, не являются объектом интереса специалиста по мануальной терапии. Гораздо важнее вторичные расстройства функции, обусловленные деятельностью нормальных структур позвоночника.

Врожденные соединения двух смеж­ ных позвонков — конкресценции и ас­ симиляции. Частота таких аномалий в популяции 1,6-2,1% (ПопелянскийЯ.Ю., 1981). Следует подчеркнуть, что анома­ лии редко обнаруживаются в изолиро­ ванном виде: они сочетаются с другими аномалиями костного скелета и мягких тканей (платибазия, высокое стояние зуба, платиспондилия и пр.).

Под ассимиляцией принято понимать слияние ПДС по всему периметру, т.е. тела, дуг, суставных отростков. При кон­ кресценции ПДС сливаются какой-либо

246

частью, обычно телами. Асимметричная конкресценция на уровне О-С, часто ошибочно принимается за грубую бло­ каду этого сустава, что, естественно, ведет к применению ненужных и опас­ ных манипуляций.

Практически важно, что в результате подобных органических блоков развива­ ется компенсаторная гипермобильность соседних ПДС, особенно краниальных. В последующем в этом сегменте могут развиваться дегенеративные изменения.

Сужение позвоночного канала — до­ вольно частая находка. В таких случаях соотношение ширины тела и канала изменено в пользу тела. Клиническое предположение о сужении канала мож­ но составить без рентгенографии на ос­ новании внешних ориентиров развития костного скелета. Обычно лица с креп­ ким "костяком" — коренастые, имеют тенденцию к сужению "просветов" скелета, в том числе позвоночного кана­ ла. Опасность сужения канала заключает­ ся в возможной компрессии спинного мозга во время манипуляций, сопровож­ даемых ротацией и переразгибанием.

Базилярная импрессия формируется в результате гипоплазии основной и заты­ лочной костей, в результате чего укорачи­ вается скат основной кости, и зубовид­ ный отросток С2 оказывается в полости черепа. В норме верхушка зубовидного отростка никогда не выстоит выше ли­ нии, проведенной от продолжения тени твердого неба к заднему краю затылочно­ го отверстия. Одновременное сужение размеров большого затылочного отверс­ тия (синдром Арнольда-Хияри) создает драматическую ситуацию, связанную с дислокацией продолговатого мозга, мин­ даликов мозжечка. Вполне очевидно, что во время манипуляций может сложиться витально опасная ситуация, связанная с повреждением продолговатого мозга.

Частая аномалия краниовертебральной зоны — зубовидная кость или ее гипоплазия. В результате этого может сформироваться гипермобильность сег­ мента С,-С2 вследствие перегрузки по­ перечной связки во время антефлексии.

Мануальная медицина

Шейные ребра обнаруживаются у лиц с короткой и толстой шеей. На рентге­ нограммах они могут выявляться в виде удлиненного поперечного отростка С7 или в виде настоящего свободного реб­ ра с соответствующим суставом. Их практическое значение заключается в формировании дисфункции нижнешей­ ного отдела и перехода С7 -Тр а также в затруднении выполнения технических приемов по мобилизации этих двух от­ делов позвоночника.

Дегенеративные изменения. В этой группе изменений мы рассмотрим те патологические рентгенологические на­ ходки, клиническое значение которых актуально, т.е. является характеристи­ кой патологического процесса.

Межпозвонковый остеохондроз ха­ рактеризуется снижением высоты диска и его уплотнением, контурированием замыкающих пластин, реактивным экз­ остозом передней и задней продольных связок. Чрезмерное утолщение задней продольной связки может значительно уменьшить просвет позвоночного канала.

При проведении "функциональных" снимков на начальных этапах развития остеохондроза диска может выявиться выраженная нестабильность ПДС, вы­ ражающаяся в повышенной смещаемости при анте- и ретрофлексии. Часто обнаруживаемый псевдоспондилолистез. обязан своим происхождением также гипермобильности диска пораженного ПДС. По мере нарастания дегенератив­ ных изменений диска и сопутствующих им репаративных процессов подвиж­ ность ПДС уменьшается до минимума.

Практическое значение остеохондроза диска велико. Как нами уже было пока­ зано, на этапе нестабильности ПДС диск может легко прорваться и вызвать типичные неврологические осложнения. На этапе оссификации диска неподвиж­ ность ПДС может быть неверно оцене­ на врачом как блокада, по отношению к которой могут быть предприняты не­ нужные лечебные мероприятия.

Межпозвонковый артроз является весь­ ма частым спутником дегенеративного

шейного отдела позвоночника. Часть из них, особенно воспалительного, нео­ пластического генеза, диагностируется рентгенологами безошибочно, а для специалиста по мануальной терапии эта патология является абсолютным проти­ вопоказанием к проведению манипуляционных мероприятий.

10.2.3. Клинические проявления функциональной патологии

Основные жалобы: ограничение дви­ жений и боль, возникающая часто вне­ запно, в виде прострелов. Больные, как правило, могут назвать день и час забо­ левания после внезапного движения, после сна, после "трудной*' позиции головы или туловища. Блокирование сегмента иногда может сопровождаться хрустом. Сравнительно недавно эти клинические симптомы обозначались обобщенным термином "шейный про­ стрел", считая его признаком прорыва диска или внезапного мышечного спаз­ ма. Приводились доказательства якобы "треснувшего" диска или мышечного спазма "крампи" при этом состоянии. Авторов не смущали факты, необъясни­ мые с этой точки зрения: ограничение движения и боль при функциональных блокадах ПДС убывают по своей интен­ сивности в течение первой недели, при дискогенном поражении все эти проявле­ ния носят нарастающий характер и до­ стигают своей интенсивности через несколько дней, удерживаются достаточ­ но долго, сопровождаются рядом невро­ логических симптомов. Часто после ос­ лабления болей в шее во время какоголибо удобного положения головы проис­ ходит вторичный хруст, шокирующий больных своим лечебным эффектом, ког­ да происходит полное восстановление объема движения и исчезновение боли. Следует учесть, что такая стремительная динамика симптомов — от резкой боли до полного исчезновения характерна при гипермобильных шейных ПДС.

Характер и интенсивность боли весь­ ма разнообразны, во многом они зави­ сят от типа личности, болевого порога,

выраженности функциональной блока­ ды и развития мускулатуры. Естествен­ но, что у лиц с грубой блокадой ПДС при развитой мускулатуре шеи и низком болевом пороге болезненные пережива­ ния интенсивнее, чем у лиц со слабой мускулатурой, негрубыми блокадами и высоким порогом болевых ощущений. Степень ограничения подвижности в общем соответствует интенсивности болезненности. Впрочем, это справед­ ливо только на начальных этапах блокад, когда интенсивная боль сопровождается генерализованной мышечной реакцией. По мере локализации мышечно-тоничес- ких расстройств в месте блокады интен­ сивность болей, как правило, уменьшает­ ся, объем движений шейного отдела уве­ личивается за счет гиперфункции сосед­ них (неблокированных) ПДС.

Иногда при единичных блокадах может быть значительное ограничение подвиж­ ности всего шейного отдела позвоночни­ ка, что может создать иллюзию множест­ венности функциональных блокад. Этот феномен объясняется высокой возбуди­ мостью соответствующей нейромоторной системы, препятствующей локализации мышечного спазма в месте блокады.

Характерны отраженные боли. При блокадах верхнешейных ПДС боль часто проецируется вверх, за ухо, затылок. Очень характерно отражение боли при сочетанных блокадах С,-С2 и С2-С3, со­ провождающихся локальным гипертону­ сом внутренней части верхней кивательной мышцы, в висок, что создает види­ мость мигренозного характера боли.

При блокадах С2-С3 боль часто испытывается в верхне-медиальном углу ло­ патки. Иррадиация боли соответствует прикреплению мышцы, поднимающей лопатку. Таким образом, боль может быть в месте прикрепления мышцы к ПДС С2-С3 и к лопатке. Боль возника­ ет вследствие образования миофасцикулярного триггерного пункта в местах прикрепления к костным образованиям.

При функциональных блокадах С3-С4- С5 боль часто испытывается не только на уровне блокированных сегментов,

Шейный отдел позвоночника

но и в надключичной области и по ме­ диальному краю плеча и предплечья. Происхождение подобной иррадиации связано с формированием синдрома пе­ редней лестничной мышцы, патогенети­ ческой основой которого является ноцицептивная афферентация из блокиро­ ванного ПДС. Клиническая картина синдрома подробно описана в многочис­ ленных руководствах по неврологии и ортопедии. Здесь же только отметим, что синдром передней лестничной мышцы чаще возникает у лиц, имеющих грудную клетку с косым ходом ребер (плоская грудь), при этом угол между верхней по­ верхностью I ребра и задним краем мыш­ цы более острый и условия компрессии нижнего вторичного пучка плечевого сус­ тава и подключичной артерии лучше, чем при горизонтальном ходе ребер, т.е. при развернутой грудной клетке.

Блокады нижнешейных ПДС и цервикоторакального перехода испытываются как местная резкая боль с ирра­ диацией в область надплечья — трапе­ циевидной мышцы. Как правило, в ней определяется миогенный или миофасциальный триггерный пункт, также воз­ никающий при повышенной ноцицептивной афферентации из зон функцио­ нальной блокады. Следует иметь в виду. что отраженная боль по своему проис­ хождению — не только результат цент­ рального взаимодействия сенсорных потоков, формирующих известные фе­ номены Захарьина-Геда, но и следствие сенсомоторного, т.е. рефлекторного вза­ имодействия. Это означает, что вследст­ вие соблюдения метамерно-сегментар- ной организации локомоторного аппа­ рата миогенные триггерные пункты формируются в сегментарных мышцах (ротаторы, многораздельные и межпо­ перечные мышцы), затем они формиру­ ются в более удаленных мышцах — миотомах, сегментарно соответствующих функциональным блокадам ПДС.

Эти рассуждения справедливы в отно­ шении происхождения фасциальных связочных и периостальных триггерных пунктов.

249

Очевидно, что необходимой состав­ ляющей алгического синдрома является вторичная вегетативная боль. Она мо­ жет испытываться как изолированная в определенной зоне или сопровождать соматическую боль. Характер ее типи­ чен: жгучий, разлитой, неадаптирующийся при тепловых нагрузках, сопро­ вождающийся гипергидрозом, игрой вазомоторов, изменением пиломоторной реакции и др.

Типичным примером вегетативной боли является боль при раздражении позвоночной артерии. Как известно, синдром позвоночной артерии возника­ ет часто при унковертебральном и меж­ позвонковом артрозах, напряжении нижней косой мышцы головы, эктопии устья артерии. Функциональные блока­ ды ПДС и рефлекторное напряжение сегментарных мышц, в том числе ниж­ ней косой мышцы, создают патогенети­ ческую основу ирритации вегетативных волокон позвоночной артерии.

Другой возможный механизм вегеталгий формируется ирритацией соответст­ вующих образований вокруг подклю­ чичной артерии. Этот механизм, как мы уже указывали, возникает при патологи­ ческом напряжении передней лестнич­ ной мышцы.

Третий механизм активации вегета­ тивных болей заключается в активации вегетативных рецепторов в зоне триг­ герных пунктов. Иначе говоря, вегета­ тивные рецепторы артериол и капилля­ ров в зоне мышечных, фасциальных, периостальных гипертонусов регистри­ руют изменение метаболизма с появле­ нием биологически активных алгогенных веществ (брадикинины, простагландины и пр.).

Головокружения при функциональных блокадах (ФБ) средне- и нижнешейных сегментов нехарактерны, в отличие от блокад краниовертебрального перехода. Как уже было сказано, при миогенных триггерных пунктах верхней трети груди- но-ключично-сосцевидной мышцы часты системные головокружения. Но при бло­ кадах средне- и нижнегрудных ПДС

гипертонусы такой локализации крайне редки. Ограничение движения, т.е. экс­ курсий позвоночника как в отдельных ПДС, так и целого их блока, возникает внезапно и часто по выраженности со­ ответствует интенсивности боли. Прав­ да, такое соответствие имеется лишь в первые дни ФБ. В последующем, как правило, интенсивность боли уменьша­ ется, а степень ограничения движения практически не меняется. При "застаре­ лых" блокадах, когда отсутствует болез­ ненность, субъективно ограничение движения шеи больными как патологи­ ческий симптом не оценивается. Скорее даже следует говорить об изумлении больных по поводу увел1гчения объема движения после мобилизации блокиро­ ванного сустава.

В этом разделе работы не описывают­ ся симптомы, характерные осложненно­ му остеохондрозу. Симптоматика таких поражений детально описана в класси­ ческой монографии Я.Ю.Попелянского (1966, 1991). Позже нами также будут даны их описания с позиций мануаль­ ной терапии.

Отдаленные симптомы функциональ­ ных блокад шейных ПДС часто являют­ ся неспецифическими. Речь идет о фор­ мировании вторичных блокад ниже рас­ положенных ПДС, включая самые уда­ ленные, к примеру, крестцово-подвздош- ного сустава. Естественно, судить о вторичности их происхождения приходится с большой осторожностью. Более досто­ верным такое предположение становится по результатам их разрешения без допол­ нительных воздействий после устранения основной ключевой блокады шейных ПДС. Это "спонтанное" разрешение ФБ обусловлено распадом патологического динамического стереотипа и восстановле­ нием нормальных координационных от­ ношений, складывающихся из нормально функционирующих звеньев — ПДС.

Нарушения равновесия. Эта группа симптомов является частью патологичес­ кого моторного (динамического) стерео­ типа. Ключевую роль в перераспределе­ нии веса тела и формировании разной

опорной функции нижних конечностей играет, прежде всего, краниовертебральный переход. Участие средне- и нижне­ шейных ПДС в этом процессе опреде­ лено их ролью в качестве звеньев кине­ матической цепи "краниовертебральный переход — шейные ПДС — груд­ ные и поясничные ПДС — илиосакральный переход — нижние конечности".

Особо следует отметить некоторые клиническое особенности функцио­ нальных блокад цервико-торакального перехода.

Как нами уже было сказано, в биоме­ ханическом отношении C7-Th,-Th2 вы­ ступают как единое целое, и, естествен­ но, основные симптомы ограничения функциональных расстройств являются общими. Особенно следует отметить два отличительных признака:

1)сопутствующая блокада I ребра;

2)значительное ограничение сгиба­ ния и разгибания головы.

Блокады I ребра, часто двухсторон­ ние, но могут быть и односторонние, связаны кинематическим единством

перехода C7-Th1-Th2. Длинные и корот­ кие мышцы шеи частично прикрепля­ ются к I ребру или же закрывают его, что естественным образом отражается на состоянии суставов между I ребром и I грудным позвонком.

Симптоматика сочетанной блокады, таким образом, усугубляется ограниче­ нием подвижности I ребра, уменьшени­ ем амплитуды экскурсии, чувством на­ пряжения в надплечье. Часто эти симп­ томы неверно оцениваются как прояв­ ления миогенного триггерного пункта трапециевидной мышцы, под средней порцией которой располагается I ребро. Более подробно о клинических прояв­ лениях блокады I ребра см. в разделе "Грудная клетка ".

Ограничения флексии и экстензии являются характерными патологически­ ми признаками функциональных блокад цервико-торакального перехода. Возник­ новение симптомов поражения обуслов­ лено их ролью в биомеханике этого отде­ ла: сгибание, равно как и разгибание

головы от груди начинается на этом уровне. В условиях же блокад этого от­ дела любая экстензия и флексия вызы­ вает ее нагрузку, что сопровождается превышением функциональных воз­ можностей перехода и нарастающей ак­ тивной мышечной его защитой.

1 0 . 2 . 4 . Диагностика

Общие замечания по диагностике функциональных блокад шейных ПДС мы уже сделали.

В этом разделе лишь укажем, что ло­ кальным уплотнением мышц, фасций на уровне отдельных ПДС следует уде­ лить особое внимание, поскольку их пальпация достаточно проста по сравне­ нию с сегментарной мускулатурой дру­ гих уровней позвоночного столба. Сег­ ментарные мышцы шейных ПДС за­ крыты не толстыми длинными мышца­ ми шеи, утолщающимися книзу. Кроме этого, шейные ПДС доступны пальпа­ ции практически со всех сторон. Пред­ варительное впечатление об уровне ФБ можно составить на основе пальпаторно определяемого триггерного пункта

с какой-либо стороны на уровне отдель­ ных ПДС. Конечно же, эти первые на­ ходки нуждаются в уточнении.

1. Исследование сегментарной ротации

ПДС (рис. 10.29). Положение пациента сидя. Исследующий большой (правый) палец устанавливается на остистый от­ росток сбоку (справа), другой, актив­ ной, рукой осуществляется поворот го­ ловы и шеи в противоположную сторо­ ну (влево) таким образом, чтобы ульнарный край кисти был максимально близок к исследующему большому паль­ цу. Этим обеспечивается точная ротация верхнего позвонка по отношению к нижнему, фиксированному позвонку. Преднапряжение создается в результате противоположно действующих ротиру­ ющих усилий: большой палец одной руки поворачивает нижний позвонок в одну сторону, а другая рука поворачива­ ет верхний позвонок в противополож­ ную сторону. Суть диагностики заклю­ чается в оценке резерва движения по пружинированию тестируемого сегмен­ та. В норме этот феномен легко ре­ гистрируется с обеих сторон отчетливо

и равномерно. Объем резервного движе­ ния составляет 3-5°. В настоящее время существует техника посегментарной оценки ротации с помощью компьютер­ ной техники, названной как цервикомотография (Berger M., 1984).

2. Исследование латерофлексии. По­ ложение пациента сидя. Врач, стоя сза­ ди, захватом тестирующей (правой) ру­ кой фиксирует нижний позвонок ПДС так, чтобы проксимальная часть указа­ тельного пальца оказалась над межпо­ звонковым суставом. Другая рука (ле­ вая) обеспечивает наклон головы в сто­ рону исследующей руки (вправо). Преднапряжение создается наклоном ПДС, т.е. сближением суставных отростков. Пружинирование резерва движения оценивается повторяющимися дополни­ тельными наклонами. Следует учесть, что наклон ПДС сопровождается его вращением.

Таким образом, этот диагностический прием может быть оценен как тест на сегментарную ротацию ПДС, т.е. синергическую реакцию "наклон-поворот". Блокада этого движения характеризуется ощущением бугорка в области блокиро­ ванного сустава (аналог местного кифоза

ПДС при лордозе); пружинирование сус­ тава ограничено, что испытывается как жесткий упор. В это же время можно ре­ гистрировать гипермобильность выше и ниже расположенных суставов.

Этот технический прием достаточно точен, часто используется из-за просто­ ты воспроизведения. Этот же прием ле­ жит в основе сегментарной мобилиза­ ции ПДС по Gaymans.

3. Исследование параллельного сме­ щения. Положение пациента сидя, воз­ можно также и лежа. Принципиальное описание этого приема мы уже приводи­ ли в разделе "Краниовертебральный пере­ ход".

Отметим, что на уровне ПДС С2-С3, С3-С4, С4-С5, С5-С6 исследование парал­ лельного смещения возможно в направ­ лении вправо-влево и вперед. На уров­ не цервикоторакального перехода С7- Тгц-Тгц этот прием диагностики должен быть видоизменен из-за отсутствия тех­ нической возможности фиксации (за­ хвата) нижней дуги позвонка рукой. Исследование возможно в положении сидя и лежа.

В положении лежа (рис. 10.30) указа­ тельный и средний пальцы исследующей

руки (правая) устанавливаются на сег­ менте C7-Thj (указательный палец на сус­ таве слева, средний — справа). Активная рука (левая) гипотенаром или тенаром, в зависимости от стороны исследования. поочередно смещает сустав C7-Th, кзади. оказывая давление на область мягких тка­ ней шеи в проекции суставов C.-Th...

Преднапряжение, естественно, создается в исследуемом направлении. Особое вни­ мание следует обратить на опасность сдавления устья общей сонной артерии.

В положении лежа на боку смешение C7-Thj исследуется движением кверху (рис. 10.31). Для этого кистевым захва­ том шеи снизу, причем ульнарный край кисти располагается на уровне перехо­ да, производится преднапряжение в на­ правлении кверху и повторными подъ­ емами оценивается резерв движения. Неудобство приема заключается в том, что приходится менять положение па­ циента с одного бока на другой с целью исследования бокового смещения с про­ тивоположной стороны.

Комбинированный прием исследо­ вания С2-С7 позволяет одновременно

оценить поворот, наклон и разгибание в исследуемом ПДС. Технически прием сложен, рекомендуется выполнение его после приобретения достаточного опыта.

Исследование проводится в положе­ нии лежа на спине (рис. 10.32). Иссле­ дующая рука подкладывается под шею пациента таким образом, чтобы боль­ шой палец оказался на исследуемом суставе. Другая рука захватом за подбо­ родок обеспечивает движение головы в нужном направлении. Преднапряжение

всегменте создается сочетанием син­ хронных наклона, поворота и разгибания

висследуемом суставе, производится пос­ ледовательное замыкание суставов. Боль­ шой палец исследуемой руки оценива­ ет степень локального напряжения тка­ ней и резерв движения. Блокада сегмен­ та оценивается таким образом наиболее точно. Следует учитывать, что чем ниже расположен исследуемый сегмент, тем больше требуются наклон, поворот и разгибание. К сожалению, при проведе­ нии этого приема существует опасность дислокации сосудов шеи с явлениями дисциркуляции кровотока.