1. Почему положение сидя на кровати с выпрямленными ногами является наилучшим для определения локализации нормального верхушечного толчка?

В этом случае расположение верхушки сердца наилучшим образом соответствует ее обычной локализации на рентгенограмме грудной клетки. В положении сидя с ногами на кровати верхушечный толчок зачастую пальпируется лучше, чем в вертикальном положении. Причиной этого является направленное вверх давление органов брюшной полости и диафрагмы, приводящее к смещению места удара верхушки сердца о грудную стенку немного влево.

Примечание:

В сидячем положении верхушечный толчок смещается влево не более чем на 1 см по сравнению с локализацией верхушки сердца на обычной рентгенограмме, снятой в положении стоя.

Пальпация верхушечного толчка

1. Какова ожидаемая частота обнаружения верхушечного толчка у здоровых людей в положении сидя?

У лиц старше 40 лет верхушечный толчок выявляется лишь примерно в одном из пяти случаев. В то же время его можно пропальпировать примерно у 90% детей и подростков младше 20 лет.

Примечание:

а. Более высокая вероятность пропальпировать верхушечный толчок в сидячем положении, чем в положении стоя, связана с тем, что в последнем случае сердце смещается книзу и отдаляется от передней грудной стенки. Однако в положении лежа на левом боку верхушечный толчок можно прощупать примерно у четырех из пяти взрослых людей и у подавляющего большинства детей и подростков. Для того чтобы выявить слабый верхушечный толчок, в ряде случаев следует приподнять грудную клетку пациента примерно на 30 градусов, повернуть его на левый бок и пальпировать соответствующую область грудной клетки, изменяя угол поворота туловища.

б. Ожирение не всегда делает невозможной пальпацию нормального верхушечного толчка. Возможной причиной этого является естественная гипертрофия сердца у лиц с ожирением. Однако отчетливо пальпируемый верхушечный толчок у пациента старше 50 лет с толстой грудной стенкой и увеличенным переднезадним размером грудной клетки может считаться симптомом кардиомегалии.

2. Какой необычный прием в некоторых случаях поможет вам обнаружить слабый или атипично расположенный на задней подключичной линии верхушечный толчок?

Вам следует всегда пальпировать грудную клетку не только спереди, но и сзади. Слабый верхушечный толчок может ощущаться только в том случае, когда ручная пальпация начинается со стороны неподвижной задней поверхности грудной клетки. Колебания передней грудной стенки зачастую могут быть обусловлены толчком в левой парастернальной области или вибрацией, связанной с тонами сердца. Кроме того, пальпируя грудную клетку только спереди, вы можете ошибочно расцепить толчок в области передней грудной стенки как наиболее латеральный, в то время как в действительности он может быть обусловлен сокращением правого желудочка. При этом можно пропустить истинный верхушечный толчок, находящийся вблизи задней подмышечной линии.

Примечание:

Верхушечный толчок можно обнаружить в межреберных промежутках вне зависимости от фазы дыхания.